譚春花 甘立強(qiáng) 倪思利 羅曉燕 王華

400014重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

雙波長(zhǎng)脈沖染料激光治療兒童蜘蛛痣的臨床觀察

譚春花 甘立強(qiáng) 倪思利 羅曉燕 王華

400014重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

目的探討雙波長(zhǎng)脈沖染料激光治療兒童蜘蛛痣的臨床療效、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)等情況。方法585 nm/1 064 nm雙波長(zhǎng)脈沖染料激光治療兒童蜘蛛痣233例并隨訪6個(gè)月以上，分析其臨床療效與病程、膚色、年齡、性別等的相關(guān)性及不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)情況等。結(jié)果雙波長(zhǎng)脈沖染料激光治療兒童蜘蛛痣療效確切，痊愈率可達(dá)87.1%，有效率為100%。療效與蜘蛛痣的病程呈負(fù)相關(guān)。不同膚色患兒療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Ⅳ型較Ⅲ型膚色患兒達(dá)痊愈所需治療次數(shù)相應(yīng)增加。患兒年齡、性別在療效方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。術(shù)后即刻可出現(xiàn)紫癜、水泡、紅腫等，短期內(nèi)有色素沉著、色素減退等，無(wú)明顯遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。9.4%患兒在術(shù)后2個(gè)月至2年出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間為（7.3±3.4）個(gè)月。結(jié)論雙波長(zhǎng)脈沖染料激光治療蜘蛛痣療效較好，安全性高，可作為兒童蜘蛛痣的首選治療方法。

毛細(xì)血管擴(kuò)張；兒童；激光，染料；蜘蛛痣；脈沖染料激光

蜘蛛痣又名蜘蛛狀毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，常發(fā)生于面頸部、胸壁等上腔靜脈分布區(qū)域，可作為肝臟性疾病患者的體表標(biāo)志［1］，但發(fā)生于兒童者多為特發(fā)性，無(wú)系統(tǒng)器質(zhì)性病變［2］，大多持續(xù)存在且逐漸增長(zhǎng)，對(duì)外觀有較大影響［3］。既往臨床報(bào)道表明，脈沖染料激光在治療血管性疾病方面取得了良好療效［4?5］，但對(duì)蜘蛛痣的治療卻無(wú)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。我們對(duì)233例蜘蛛痣患兒進(jìn)行雙波長(zhǎng)脈沖染料激光治療，觀察蜘蛛痣的臨床療效、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)等情況。

一、對(duì)象與方法

1.臨床資料：2014年4月至2015年10月，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科臨床確診為蜘蛛痣并接受治療患兒233例，其中男85例，女148例，男∶女為1∶1.7，年齡1～13（6.7±2.8）歲。病程10 d至12年。單發(fā)203例，多發(fā)30例，其中最多為1例5個(gè)，散在分布于面頸部，共有274個(gè)蜘蛛痣，其中，面部262例，頸部4例，胸壁1例，上肢7例。根據(jù)Fitzpatrick皮膚分型，患兒均為Ⅲ、Ⅳ型皮膚。術(shù)前家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。對(duì)患兒隨訪時(shí)間＞6個(gè)月。本研究通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.儀器與參數(shù)：Cynergy激光治療儀用美國(guó)賽諾秀公司生產(chǎn)的Cynergy雙波長(zhǎng)脈沖染料激光治療儀，可序貫發(fā)射波長(zhǎng)585 nm的脈沖染料激光（PDL）和1 064 nm的Nd：YAG兩種激光。術(shù)前根據(jù)患兒蜘蛛痣的血管直徑粗細(xì)、年齡、部位等選擇合適的能量密度及脈寬，當(dāng)蜘蛛痣中心血管位置較深，血管管徑較粗者，相應(yīng)增加脈寬，而位置表淺、血管管徑較細(xì)者，則相應(yīng)減小脈寬。Ⅳ型膚色患兒及鼻部等血管內(nèi)壓較大的部位能量相應(yīng)增高，而年齡小、皮膚薄嫩處則能量相應(yīng)降低［6］。

3.操作方法及術(shù)后護(hù)理：治療前患兒均在同一環(huán)境中由專(zhuān)人拍照，PDL能量為6.5 ～ 7.5 J/cm2，脈寬為0.5 ～ 2 ms，Nd：YAG能量為20～25 J/cm2，脈寬為15～20 ms，術(shù)中同時(shí)配合冷風(fēng)機(jī)冷卻治療，以皮損出現(xiàn)紫癜反應(yīng)為治療終點(diǎn)。術(shù)后冰敷30 min，局部7～10 d內(nèi)外涂抗菌材料，避免接觸生水、出汗等，若結(jié)痂讓痂殼自行脫落。1次未愈，1個(gè)月后再次激光。若連續(xù)≥2次雙波長(zhǎng)脈沖染料激光治療，患兒皮損消退＜30%，則停止治療。

4.療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為皮損完全消退，顯效為痣體存在，周?chē)?xì)血管擴(kuò)張減少＞60%，有效為痣體存在，周?chē)?xì)血管擴(kuò)張減少30%～60%，無(wú)效為痣體存在，毛細(xì)血管擴(kuò)張減少＜30%。有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。療效評(píng)價(jià)由經(jīng)治醫(yī)生與患兒家屬共同評(píng)估。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)變量以±s表示，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.療效：233例蜘蛛痣患兒有9例失訪，195例痊愈，痊愈率87.1%，其中，僅治療1次即痊愈138例（61.6%）；有效率達(dá)100%?；純褐委熐昂髮?duì)比見(jiàn)圖1?；純翰〕膛c療效的相關(guān)性見(jiàn)表1。隨病程延長(zhǎng)，痊愈率逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；純耗w色與療效、治療次數(shù)的相關(guān)性見(jiàn)表2。雖然Ⅲ型膚色患兒較Ⅳ型膚色患兒蜘蛛痣痊愈率有降低趨勢(shì)，且達(dá)到痊愈所需激光治療次數(shù)相應(yīng)增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患兒年齡、性別與療效、治療次數(shù)之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P≥0.05）。由于患兒面部的蜘蛛痣就診率明顯高于其他部位，故部位與療效的相關(guān)性無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.不良反應(yīng)：脈沖染料激光治療血管性疾病的疼痛感輕微，且治療時(shí)間極短，因此術(shù)中患兒無(wú)需麻醉。術(shù)后即刻可出現(xiàn)紫癜、水皰、紅腫、繼發(fā)皮炎等不良反應(yīng)；短期內(nèi)可有色素沉著、色素減退、輕微皮膚凹陷等不良反應(yīng)。依據(jù)患兒就診時(shí)間，最短是治療結(jié)束后6個(gè)月開(kāi)始隨訪，最長(zhǎng)是治療結(jié)束后2年。隨訪中，激光術(shù)后出現(xiàn)色素沉著18例（8.4%），色素減退3例（1.4%），其中17例色素沉著及2例色素減退患兒在數(shù)月至1年內(nèi)恢復(fù)正常。有8例（3.7%）患兒出現(xiàn)輕微的皮膚凹陷，其中3例在隨訪期間已復(fù)平，無(wú)明顯容貌影響，余隨治療后時(shí)間延長(zhǎng)亦有復(fù)平趨勢(shì)。5例患兒激光后為無(wú)血管輪廓的紅斑樣改變。

圖1 患兒，女，7歲，蜘蛛痣病程1年余，逐漸增大（1A），2次脈沖染料激光治療后痊愈（1B）

表1 病程與療效的關(guān)系［例（%）］

表2 膚色與療效及治療次數(shù)的關(guān)系［例（%）］

3.復(fù)發(fā)：隨訪中，21例（9.4%）患兒在術(shù)后2個(gè)月至2年出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間（7.3±3.4）個(gè)月，主要集中于＜7歲（7例）及7歲（14例），其中男4例，女17例，有15例復(fù)發(fā)患兒病程1～3年。復(fù)發(fā)后再次激光治療，20例1次痊愈，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

三、討論

蜘蛛痣主要表現(xiàn)為皮膚淺表性小動(dòng)脈的擴(kuò)張，由中央紅色丘疹性痣體及周邊放射狀毛細(xì)管擴(kuò)張組成，不少學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生可能是肝臟疾病引起血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）及堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）升高所致［7］，但兒童多無(wú)伴發(fā)系統(tǒng)性疾?。?］。本文發(fā)現(xiàn)男、女患兒在總體療效上無(wú)明顯差異，但女性患兒復(fù)發(fā)率顯著高于男性，且多集中于學(xué)齡期，此現(xiàn)象是否也在一定程度上提示蜘蛛痣的發(fā)病與生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中雌激素水平有關(guān)，尚待證實(shí)。復(fù)發(fā)蜘蛛痣多可一次治愈，無(wú)明顯不良反應(yīng)，也與蜘蛛痣病程與療效的負(fù)相關(guān)吻合，對(duì)于復(fù)發(fā)患兒，往往會(huì)第一時(shí)間就診，病程短，痊愈率高。年齡、性別、膚色在雙波長(zhǎng)脈沖染料激光治療蜘蛛痣的療效方面并無(wú)顯著差別，但Ⅲ型膚色患兒較Ⅳ型膚色患兒激光治療次數(shù)有增加趨勢(shì)，考慮為585nm PDL雖為氧合血紅蛋白的吸收峰值，但同時(shí)亦能被皮膚黑素吸收阻擋，而Ⅳ型膚色患兒黑素多于Ⅲ型膚色患兒，故治療次數(shù)要相應(yīng)增高。本文3例患兒（Ⅲ型膚色2例、Ⅳ型膚色1例）出現(xiàn)暫時(shí)性色素減退，也考慮黑素吸收激光能量而被破壞所致。色素沉著考慮可能是由于血管破壞后含鐵血黃素沉著于皮下所致，隨時(shí)間推移而逐漸吸收消失。有5例患兒激光后為無(wú)明顯血管輪廓的紅斑樣改變，考慮為痣體中央動(dòng)脈過(guò)于粗大，超出激光破壞極限，而再通的血管管徑過(guò)細(xì)，無(wú)足夠血紅蛋白成為靶色基，故而療效欠佳。

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本刊對(duì)文章統(tǒng)計(jì)方法的要求

文中統(tǒng)計(jì)學(xué)方法盡可能詳細(xì)描述，建議補(bǔ)充有關(guān)統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)、資料的表達(dá)與描述、統(tǒng)計(jì)分析方法的選擇、統(tǒng)計(jì)結(jié)果的解釋和表達(dá)等要求。統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)按GB/T3358.1-2009《統(tǒng)計(jì)學(xué)詞匯及符號(hào)》的有關(guān)規(guī)定，一律采用斜體排印。常用：①樣本的算術(shù)平均數(shù)用英文小寫(xiě)x（中位數(shù)仍用M）；②標(biāo)準(zhǔn)差用英文小寫(xiě)s；③標(biāo)準(zhǔn)誤用英文小寫(xiě)sx；④t檢驗(yàn)用英文小寫(xiě)t；⑤F檢驗(yàn)用英文大寫(xiě)F；⑥卡方檢驗(yàn)用希文小寫(xiě)χ2；⑦相關(guān)系數(shù)用英文小寫(xiě)r；⑧概率用英文大寫(xiě)P（P值前應(yīng)給出具體檢驗(yàn)值，如t值、χ2值、q值等）。

Dual?wavelength pulsed dye laser for the treatment of spider angioma in children:an observational clinical study

Tan Chunhua,Gan Liqiang,Ni Sili,Luo Xiaoyan,Wang Hua
Department of Dermatology,Children′s Hospital of Chongqing Medical University,Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders,China International Science and Technology Cooperation Base of Child Development and Critical Disorders,Chongqing Key Laboratory of Pediatrics,Chongqing 400014,China

s:WangHua,Email:huawang63@hotmail.com;GanLiqiang,Email:doctorglq@sina.com

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and adverse effect of dual?wavelength pulsed dye laser for the treatment of spider angioma in children,and to observe recurrence of spider angioma after treatment with it.MethodsA dual?wavelength approach with 585?nm and 1 064?nm pulsed?dye lasers was used to treat 233 children with spider angioma,who were followed up for at least 6 months.Correlations of the clinical efficacy with disease duration,skin complexion,age,gender and so on were analyzed,and adverse reactions and recurrence were evaluated.ResultsThe clinical efficacy of the dual?wavelength pulsed dye laser was good in the treatment of spider angioma in children,with the recovery rate and response rate being 87.1%and 100%respectively,and was negatively correlated with the disease duration.There was no significant difference in the clinical efficacy among children with different skin complexions,but treatment sessions for recovery increased in children with Fitzpatrick skin typeⅣcompared with those with Fitzpatrick skin typeⅢ.Additionally,no significant difference in the clinical efficacy was observed among children of different age and gender.After the laser treatment,purpura,blisters and swelling occurred instantly,hyperpigmentation and hypopigmentation occurred in a short?term period,and no obvious long?term adverse reactions were observed.Of 233 children,21（9.4%）experienced recurrence between 6 months and 2 years after the laser treatment,with a mean recurrence interval of 7.3±3.4 months.ConclusionThe dual?wavelength pulsed dye laser is effective and safe for the treatment of spider angioma,and can serve as the first?line therapeutic method for childhood spider angioma.

Telangiectasis;Child;Lasers,dye;Spider veins;Pulsed dye laser

王華，Email：huawang63@hotmail.com；甘立強(qiáng)，Email：doctorglq@sina.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.06.014

2016?06?30）

（本文編輯：吳曉初）