邵四海 湯建兒 沈悅凡 向安平 王偉高 王榮江

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)個(gè)體化方案治療微小腎癌的療效分析

邵四海 湯建兒 沈悅凡 向安平 王偉高 王榮江

目的 探討后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（RLPN）個(gè)體化方案治療微小腎癌的療效。 方法 回顧性分析11例實(shí)施RLPN個(gè)體化方案治療的微小腎癌患者，其中4例內(nèi)生性微小腎癌患者采用腔內(nèi)超聲術(shù)中精確探查定位，腎動(dòng)脈阻斷下實(shí)施腎部分切除的方案（A組）；7例外突性生長(zhǎng)的微小腎癌患者采用術(shù)中游離腎動(dòng)脈，套橡皮條備用，試行不阻斷腎動(dòng)脈零缺血的狀態(tài)下實(shí)施腎部分切除的方案（B組）。從術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中熱缺血時(shí)間以及術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果等方面分析療效。 結(jié)果 A組患者均手術(shù)順利，術(shù)中出血量 35～250（85.2±44.5）ml，手術(shù)時(shí)間 110～235（174.6±38.6）min，術(shù)中熱缺血時(shí)間 25～40（28.3±6.2）min。B 組患者中有 6 例未阻斷腎動(dòng)脈，1例出血明顯；在切除腫瘤過(guò)程中，再阻斷腎動(dòng)脈15min，完成腎部分切除，出血量160～380（220.3±40.1）ml，手術(shù)時(shí)間85～215（142.7±32.5）min。對(duì)11例患者術(shù)后隨訪(fǎng)6～48個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 RLPN個(gè)體化方案治療微小腎癌安全、有效。

腹腔鏡 腎部分切除術(shù) 微小腎癌

隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展以及體檢普及，微小腎癌檢出率明顯增高。對(duì)于T1a期腎癌，保留腎單位的腎部分切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，可減少或避免熱缺血時(shí)間、保證腫瘤完整切除，更好地保護(hù)腎功能。因此，筆者收集11例行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（RLPN）個(gè)體化方案的微小腎癌患者的臨床資料，分析其治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年6月至2016年6月在本院診斷為微小腎癌（直徑≤2cm）且實(shí)施RLPN個(gè)體化方案治療的11例患者臨床資料。其中男6例，女5例；年齡 28～65（50.4±8.1）歲；腫瘤位于左腎 4 例，右腎 7例。其中4例接受腔內(nèi)超聲術(shù)中精確探查定位，腎動(dòng)脈阻斷下實(shí)施腎部分切除術(shù)（A組），腫瘤直徑0.8～1.6cm；7例接受試行不阻斷腎動(dòng)脈零缺血的狀態(tài)下實(shí)施腎部分切除術(shù)（B組），腫瘤直徑 0.9～1.5cm。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均經(jīng)泌尿系B超、平掃及增強(qiáng)CT或MRI、腎動(dòng)脈CT血管成像或MRA檢查明確診斷，且經(jīng)胸部X線(xiàn)、腹部B超等檢查排除轉(zhuǎn)移；（2）臨床分期 T1aN0M0；（3）術(shù)后病理報(bào)告為腎細(xì)胞癌。排除多發(fā)腎癌、遺傳性腎癌、孤立性腎癌、合并其他重大疾病以及臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)步驟 11例微小腎癌患者均采取后腹腔鏡下操作。全身麻醉，健側(cè)臥位，腰部墊高。氣囊法擴(kuò)張腹膜后間隙建立腹膜后腔。第12肋下、腋前線(xiàn)肋緣下、腋中線(xiàn)髂嵴上分別置入套管，置入30°腹腔鏡、超聲刀及分離鉗。充CO2至壓力為14mmHg。清除腹膜外脂肪，沿腰大肌表面腎脂肪囊外游離出腎動(dòng)脈，切開(kāi)Gerota筋膜。沿腎脂肪囊與腎被膜之間的疏松間隙分離，通過(guò)仔細(xì)閱讀泌尿系CT或MRI片，充分顯露腫瘤和周?chē)哪I實(shí)質(zhì)或者腫瘤最可能的區(qū)域，切除腫瘤表面及周?chē)哪I脂肪囊然后根據(jù)不同情況實(shí)施個(gè)體化方案。（1）A組：4例患者腫瘤較小，內(nèi)生性，腎表面僅見(jiàn)正常腎組織；通過(guò)仔細(xì)閱讀泌尿系CT或MRI片，粗略估計(jì)腎腫瘤在腎臟表面的投影位置，再將腔內(nèi)超聲探頭（BK Pro Focous 2202超聲成像系統(tǒng)，丹麥BK公司）置于投影位置表面以明確腫瘤位置；調(diào)整探頭彎曲度對(duì)病變進(jìn)行掃查，判斷腫瘤位置、形態(tài)、大小、邊界、周?chē)袩o(wú)微小衛(wèi)星轉(zhuǎn)移灶及血供等。用電凝鉤在腎表面勾勒標(biāo)志線(xiàn)，形成腎腫瘤邊界在腎表面的投影環(huán)，見(jiàn)圖1a；然后動(dòng)脈夾阻斷、沿標(biāo)志線(xiàn)切除腫瘤，見(jiàn)圖1b，切除深度依據(jù)術(shù)中肉眼對(duì)切除界面的觀(guān)察結(jié)合術(shù)前影像學(xué)估計(jì)為主，必要時(shí)再超聲實(shí)時(shí)探查監(jiān)測(cè)，明確切割界面；取1根2-0倒刺線(xiàn)（美國(guó)Angiotech公司），如創(chuàng)面破壞集合系統(tǒng)，先用倒刺線(xiàn)進(jìn)行內(nèi)層縫合，見(jiàn)圖1c；在縫線(xiàn)尾處留置1個(gè)Hem-o-lok，第一針從腫瘤床的頂端開(kāi)始，自腎包膜外進(jìn)針，穿過(guò)腎包膜和腫瘤床，于腫瘤床基底連續(xù)縫合腎髓質(zhì)，關(guān)閉腎集合系統(tǒng)，最后于腎缺損底部穿出腎包膜，線(xiàn)尾留置1個(gè)Hem-o-lok加強(qiáng)固定；外層縫合同樣采用倒刺縫線(xiàn)連續(xù)縫合方法，連續(xù)穿過(guò)兩側(cè)腎包膜及腎皮質(zhì)全層，收緊，最后一針穿出腎包膜后，線(xiàn)尾留置1個(gè)Hem-o-lok固定，見(jiàn)圖1d；松開(kāi)阻斷，記錄阻斷時(shí)間，觀(guān)察有無(wú)滲血情況，必要時(shí)再倒刺線(xiàn)加固縫合；取出標(biāo)本，放置引流管，關(guān)閉穿刺切口。（2）B組：7例患者腫瘤較小，外向生長(zhǎng)，腎表面可以看見(jiàn)腎腫瘤輪廓或可見(jiàn)局部隆起，術(shù)中游離腎動(dòng)脈套橡皮條備用，見(jiàn)圖1e；試行不阻斷腎動(dòng)脈，零缺血的狀態(tài)下實(shí)施RLPN，距腫瘤邊緣0.5cm處用剪刀從正常腎實(shí)質(zhì)開(kāi)始切割，一邊吸引器吸引創(chuàng)面，一邊剪刀切割，將腫瘤表層正常腎實(shí)質(zhì)與腫瘤一起切除，見(jiàn)圖1f；若術(shù)中出血較多、明顯影響視野，則牽拉橡皮條，迅速尋及腎動(dòng)脈并阻斷，再繼續(xù)切除腫瘤。其余步驟同A組。1.2.2 術(shù)后隨訪(fǎng) 首次隨訪(fǎng)在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行，之后每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次；3年后每年隨訪(fǎng)1次。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括生化（腎功能）、腹部B超或CT、胸部X線(xiàn)片或CT等檢查項(xiàng)目。

圖1 兩組患者RLPN個(gè)體化方案的手術(shù)步驟（a：A組，在腔內(nèi)超聲監(jiān)測(cè)下標(biāo)記腫瘤范圍；b：A組，沿標(biāo)志線(xiàn)切除腫瘤；c：A組，內(nèi)層縫合切穿的腎集合系統(tǒng)；d：A組，用倒刺縫線(xiàn)連續(xù)外層縫合；e：B組，術(shù)中游離腎動(dòng)脈套橡皮條備用；f：B組，一邊用吸引器吸引創(chuàng)面，一邊用剪刀將腫瘤表層正常腎實(shí)質(zhì)與腫瘤一起切除）

2 結(jié)果

A組4例內(nèi)生性微小腎癌患者均手術(shù)順利，術(shù)中出血量 35～250（85.2±44.5）ml，手術(shù)時(shí)間 110～235（174.6±38.6）min，術(shù)中熱缺血時(shí)間 25～40（28.3±6.2）min。B 組 7例外突性生長(zhǎng)的微小腎癌患者，6例未阻斷腎動(dòng)脈，1例出血明顯；在切除腫瘤過(guò)程中，再阻斷腎動(dòng)脈15min，完成腎部分切除，出血量 160～380（220.3±40.1）ml，手術(shù)時(shí)間 85～215（142.7±32.5）min。11 例微小腎癌患者中，術(shù)后病理報(bào)告為腎透明細(xì)胞癌9例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，嫌色細(xì)胞癌1例；術(shù)后隨訪(fǎng)6～48個(gè)月，術(shù)后腎功能正常，均無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

T1a期腎癌是指腫瘤直徑≤4cm的腎癌，其中腫瘤直徑≤1.5cm的腎癌預(yù)后良好，也為微小腎癌；也有學(xué)者建議將直徑≤2cm的偶發(fā)性腎癌稱(chēng)為微小腎癌。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腎臟小腫塊、低級(jí)別局限性腫瘤越來(lái)越多被發(fā)現(xiàn)，因此腎癌治療方案也隨之發(fā)生改變。腎部分切除術(shù)是目前治療局限性腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，與根治性腎切除術(shù)療效相當(dāng)[1]；其最大優(yōu)勢(shì)在于最大限度地保留功能腎單位。隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的進(jìn)步，腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術(shù)（LNSS）已成為T(mén)1a期腎癌的首選治療方案[1-4]。傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)需要解剖腎門(mén)和阻斷腎動(dòng)、靜脈，尤其在一些腫瘤位置比較深或向心性生長(zhǎng)的腫瘤切除術(shù)中，出血會(huì)影響手術(shù)視野、腫瘤邊界的判斷和腎臟重建。本院對(duì)腫瘤直徑＞1.5cm的微小腎癌（A組）仍然采用傳統(tǒng)的阻斷腎動(dòng)脈的方法，以保證良好的視野。內(nèi)生型腫瘤外凸率小，難以判斷腫瘤范圍，術(shù)中完整切除和重建腎臟具有較高的挑戰(zhàn)性。完整切除腫瘤需要損傷更多的正常腎組織，術(shù)中預(yù)計(jì)出血更多，因此多選擇腎蒂或單純腎動(dòng)脈阻斷方式[5]。近期研究認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師為內(nèi)生性或腎門(mén)旁腫瘤患者行LNSS是安全、可行的[6]。腔內(nèi)B超可以較精確地定位腫瘤位置、深度以及與腎臟的解剖關(guān)系，通過(guò)辨認(rèn)血流信號(hào)，判斷是否存在分支血管，以降低術(shù)中動(dòng)脈出血風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)現(xiàn)術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的腫瘤周?chē)l(wèi)星灶。對(duì)于極少數(shù)術(shù)中定位困難的病例，可選擇超聲造影協(xié)助定位[5]。A組患者均通過(guò)腔內(nèi)B超快速找到腫瘤、精準(zhǔn)定位并實(shí)施切除。筆者體會(huì)如下：（1）術(shù)前影像學(xué)檢查與術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)的聯(lián)合十分重要，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片影像學(xué)資料，估計(jì)腎腫瘤在腎臟表面的投影位置、腎動(dòng)脈支數(shù)以及供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈；（2）將超聲探頭置于投影位置表面，請(qǐng)超聲科醫(yī)生協(xié)助精準(zhǔn)定位，務(wù)必做好表面標(biāo)記；（3）切除深度主要依據(jù)術(shù)中肉眼對(duì)切除界面的觀(guān)察以及術(shù)前影像學(xué)估計(jì)，必要時(shí)再行超聲實(shí)時(shí)探查監(jiān)測(cè)，以完整切除腫瘤且最大限度保留腎單位。由于腫瘤位置深，本組有3例患者切穿集合系統(tǒng)，故先用倒刺線(xiàn)進(jìn)行內(nèi)層縫合、關(guān)閉集合系統(tǒng)，以防漏尿；術(shù)后均無(wú)尿漏、出血，切緣均為陰性，可能與患者腫瘤較小有關(guān)。

在尋求最佳外科治療手段的過(guò)程中，阻斷腎動(dòng)脈所致的腎缺血對(duì)腎部分切除術(shù)后腎功能的影響一直存在爭(zhēng)議[1]。Lane等[7]對(duì)660例接受開(kāi)放腎部分切除術(shù)的孤立腎患者進(jìn)行隨訪(fǎng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在冷缺血或熱缺血時(shí)間＜20min時(shí)，不可變因素（術(shù)前腎功能和保留腎實(shí)質(zhì)的百分率）是決定術(shù)后腎功能的最主要因素，缺血是導(dǎo)致腎部分切除術(shù)后患者腎功能不全的最主要可變因素。曹靖等[8]根據(jù)熱缺血時(shí)間將76例RLPN患者分為＜20min、20～30min和＞30min組，術(shù)中所有患者行單獨(dú)腎動(dòng)脈阻斷；發(fā)現(xiàn)熱缺血時(shí)間是術(shù)后早期腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，熱缺血時(shí)間＞30min對(duì)術(shù)后腎功能損害程度較大，且早期總腎功能恢復(fù)緩慢。Smith等[9]報(bào)道308例接受開(kāi)放腎部分切除術(shù)的患者，非阻斷腎部分切除術(shù)組術(shù)后1年eGFR減少率更低。Wszolek等[10]發(fā)現(xiàn)與冷缺血腎部分切除術(shù)比較，阻斷腎部分切除術(shù)后漏尿率更高。Thompson等[11]研究結(jié)果亦表明術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈的患者術(shù)后出血率、漏尿率較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)在保證腫瘤完整切除的基礎(chǔ)上，減少熱缺血時(shí)間、避免術(shù)中及術(shù)后出血、減少漏尿的發(fā)生是LNSS的關(guān)鍵技術(shù)。目前主要有低溫保護(hù)技術(shù)、腎蒂血管阻斷技術(shù)。Shao等[12-13]采用腹腔鏡下腎段動(dòng)脈阻斷來(lái)減少“缺血再灌注”損傷。與腎動(dòng)脈主干阻斷比較，腎段動(dòng)脈阻斷組的熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量均稍增加，但在術(shù)后腎功能恢復(fù)方面優(yōu)勢(shì)明顯。Simone等[14]對(duì)腫瘤直徑＞4.0cm、侵入深度＞1.5cm的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤及腎門(mén)腫瘤，術(shù)前通過(guò)動(dòng)脈微導(dǎo)管對(duì)3～4級(jí)腎動(dòng)脈分支進(jìn)行超選擇性栓塞，術(shù)中不阻斷腎動(dòng)脈，應(yīng)用切割止血工具進(jìn)行LNSS手術(shù)；這能有效避免熱缺血對(duì)腎功能的影響，突破缺血時(shí)間對(duì)手術(shù)操作的限制性，并發(fā)癥發(fā)生率較低，療效滿(mǎn)意。Gill等[15]首次報(bào)道了腎動(dòng)脈高級(jí)分支阻斷的LNSS，術(shù)中精細(xì)解剖腎動(dòng)脈至3～4級(jí)分支，實(shí)施腫瘤供應(yīng)血管阻斷，實(shí)現(xiàn)了零缺血LNSS。此外，田曉軍等[16]對(duì)直徑較小、位置淺表的腫瘤嘗試實(shí)施后腹腔鏡創(chuàng)面不縫合的腎部分切除術(shù)，以最大限度地縮短熱缺血時(shí)間、保護(hù)腎功能；術(shù)中使用雙極電凝止血效果良好，腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間短，術(shù)后無(wú)出血、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生。LNSS若能實(shí)現(xiàn)不阻斷腎動(dòng)脈是最理想的。有學(xué)者嘗試采用各種方法在不阻斷腎動(dòng)脈的情況下切除腫瘤組織以達(dá)到理想的“零缺血”[17-18]；也有學(xué)者采用雙向倒刺縫合線(xiàn)貫穿縫合腎臟，實(shí)現(xiàn)了在不阻斷腎動(dòng)脈的前提下的腎部分切除，效果與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)且不增加手術(shù)難度[19]。由于腎實(shí)質(zhì)淺表部位無(wú)大血管，對(duì)于外向生長(zhǎng)的淺表腫瘤，筆者采用后腹腔鏡不阻斷腎動(dòng)脈的方法實(shí)現(xiàn)了腎部分切除術(shù)，并做到完全零缺血，避免了對(duì)腎臟“缺血再灌注”損傷；但術(shù)中出血量明顯增加，用吸引器持續(xù)吸引創(chuàng)面，以加快氣腹氣體的流入速度。其中1例因出血影響手術(shù)視野、腫瘤邊界的判斷而及時(shí)使用血管阻斷鉗阻斷腎動(dòng)脈再繼續(xù)手術(shù)，以保證手術(shù)安全及腫瘤切除的完整性。由于尚不能完全估計(jì)術(shù)中出血情況，因此筆者仍然常規(guī)游離腎動(dòng)脈，血管夾備用。盡管出血有所增加，但筆者認(rèn)為可以減少腎功能損傷，利大于弊。由于腫瘤小、位置淺，該組患者均未切至集合系統(tǒng)，無(wú)需內(nèi)層縫合，減少了操作和出血。

綜上所述，內(nèi)生性微小腎癌采用腔內(nèi)超聲術(shù)中精確探查定位的方案可幫助快速定位、精準(zhǔn)切除，最大限度保留腎單位；對(duì)于外生性微小腎癌，可以試行在后腹腔鏡不阻斷腎動(dòng)脈零缺血的狀態(tài)下實(shí)施腎部分切除，避免“缺血再灌注”損傷，能最大限度地保護(hù)腎功能，但術(shù)中出血量明顯增加，需慎重選擇。RLPN個(gè)體化方案治療微小腎癌安全、有效，但尚需增加例數(shù)和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察，以明確遠(yuǎn)期療效。

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2017-02-08）

（本文編輯：陳丹）

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