鄭啟元，顧祿壽，王好微

（1.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000；2.重慶云陽(yáng)益康醫(yī)院，重慶 云陽(yáng) 404500）

螺旋CT在進(jìn)展期胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用

鄭啟元1，顧祿壽2，王好微1

（1.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000；2.重慶云陽(yáng)益康醫(yī)院，重慶 云陽(yáng) 404500）

目的 通過(guò)與術(shù)后病理結(jié)果比較，評(píng)價(jià)多排螺旋CT在進(jìn)展期胃癌術(shù)前TNM分期中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)28例經(jīng)胃鏡證實(shí)的胃癌患者行多層螺旋CT平掃及雙期增強(qiáng)掃描，確定腫瘤浸潤(rùn)深度（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M），并與手術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果28例患者多層螺旋CT與手術(shù)病理檢查結(jié)果比較顯示TNM判斷準(zhǔn)確率為18例（64.23%）。T分期判斷準(zhǔn)確率為23例（82.14%），N分期判斷準(zhǔn)確率為21例（75.00%），M判斷準(zhǔn)確率為（100%）。結(jié)論 MSCT在進(jìn)展期胃癌的術(shù)前分期中具有重要的參考價(jià)值。

胃癌；增強(qiáng)CT；TNM分期

胃癌是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，胃癌根據(jù)腫瘤的浸潤(rùn)深度分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。目前首選的治療方法是手術(shù)切除，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的TNM分期對(duì)于腫瘤的治療尤為重要；胃癌術(shù)前確診最簡(jiǎn)單的方法是胃鏡檢查，然而外科醫(yī)生關(guān)注更重要的是腫瘤的浸潤(rùn)深度，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以往研究發(fā)現(xiàn)局部浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響進(jìn)展期胃癌患者生存率和預(yù)后的相關(guān)重要因素[1]。超聲內(nèi)鏡、CT、MRI均可用于腫瘤的術(shù)前分期并各具優(yōu)勢(shì)，其中螺旋CT應(yīng)用普及率最高，已經(jīng)成為首選的影像學(xué)檢查方法。關(guān)于胃癌的CT診斷與術(shù)前分期的應(yīng)用報(bào)道很多，與術(shù)后病理對(duì)照TNM符合率各有不同。筆者根據(jù)所收集的影像病理對(duì)照資料，探討影響胃癌術(shù)前正確分期的各種因素，旨在客觀(guān)評(píng)價(jià)螺旋CT在胃癌術(shù)前分期中的優(yōu)勢(shì)與不足。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇甘肅省武威腫瘤醫(yī)院2015～2016年經(jīng)胃鏡確診并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的進(jìn)展期胃癌患者28例，其中男25例，女3例，年齡44～74歲，平均年齡（58±8）歲。所有患者均在術(shù)前1周內(nèi)行平掃及MSCT雙期增強(qiáng)檢查，所有患者均為首次發(fā)現(xiàn)病灶，未經(jīng)抗腫瘤等治療。臨床表現(xiàn)主要為上腹脹痛不適，黑便。

1.2 檢查方法 采用美國(guó)GE Brightspeed16層螺旋CT機(jī)，病人空腹，于檢查前肌注鹽酸（氫溴酸）山莨菪堿20 mg，待口干后服溫開(kāi)水400～1 000 mL，使胃部最大限度充盈?；颊呷⊙雠P位，掃描前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描范圍膈頂至臍部。掃描參數(shù)：120 kv，Auto mA，層厚 5 mm，螺距 1.375∶1，矩陣512×512。利用高壓注射器以3～4 mL/s的速率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘海醇80 mL，濃度300 mgI/mL，延遲25～30 s后進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，65～70 s靜脈期掃描。

記錄包括胃癌位置、厚度、雙期病變強(qiáng)化特點(diǎn)，進(jìn)行胃癌T分期。記錄淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位、數(shù)目、大小、強(qiáng)化特點(diǎn)進(jìn)行N分期，記錄肝臟等實(shí)質(zhì)臟器有無(wú)異常強(qiáng)化、腹膜有無(wú)異常增厚及腹水進(jìn)行M分期，

TNM分期結(jié)果由2名高年資放射科醫(yī)生共同閱片確定。1.3 胃癌分期診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用UICC第5版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。用T表示浸潤(rùn)深度：T1，腫瘤侵及黏膜和（或）黏膜肌或黏膜下層；T2，腫瘤侵及肌層或漿膜下；T3，腫瘤侵透漿膜；T4，腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。用N表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N0，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1，1～6個(gè)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2，7～15個(gè)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3，超過(guò)15個(gè)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。用M表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0，無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；M1，有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移（包括肝、肺、腹膜、腎、腹腔淋巴結(jié)和腹水）。

2 結(jié)果

多層螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌術(shù)前TNM分期總準(zhǔn)確率為64.23%，T分期總準(zhǔn)確率為82.14%，其中T2準(zhǔn)確率50%，T3準(zhǔn)確率86.96%，T4準(zhǔn)確率66.67%，N分期總準(zhǔn)確率為75.00%，其中N075.00%、N166.67%、N270.59%、N380.00%。M分期準(zhǔn)確率為100%。

2.1 胃癌的T分期 與手術(shù)病理分期對(duì)照組織病理檢查結(jié)果。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)病理與螺旋CT胃癌T分期對(duì)照（n）

2.2 胃癌N分期 與手術(shù)病理分期對(duì)照組織病理檢查結(jié)果。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)病理與螺旋CT胃癌N分期對(duì)照（n）

2.3 胃癌患者M(jìn)DCT TNM分期與手術(shù)病理分期對(duì)照對(duì)照組織病理檢查結(jié)果。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 胃癌的增強(qiáng)CT表現(xiàn)與T分期 胃癌T分期是用于判斷腫瘤原發(fā)灶對(duì)胃壁的浸潤(rùn)深度，對(duì)于能否手術(shù)切除至關(guān)重要。基于多層螺旋CT快速掃描、薄層重建、高分辨率成像優(yōu)勢(shì)，使胃癌術(shù)前檢測(cè)及準(zhǔn)確分期成為可能［2］。在MSCT增強(qiáng)圖像上，充盈良好的胃腔胃壁厚度通常在5 mm以下，當(dāng)局部胃壁增厚大于5 mm，動(dòng)脈期出現(xiàn)黏膜下層早期強(qiáng)化或門(mén)靜脈期強(qiáng)化持續(xù)推進(jìn)貫穿全層，使胃壁原有的分層結(jié)構(gòu)消失作為胃癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[3]。充盈良好的胃腔胃壁一般顯示為兩層或三層結(jié)構(gòu)，其中兩層結(jié)構(gòu)最多見(jiàn)，顯示率約為60%[4]。當(dāng)胃壁顯示為雙層結(jié)構(gòu)時(shí)，外層為肌層及漿膜層，增強(qiáng)后僅輕度強(qiáng)化。內(nèi)層結(jié)構(gòu)為黏膜層及黏膜下層，呈明顯線(xiàn)樣強(qiáng)化。少數(shù)情況下胃壁可以顯示為三層結(jié)構(gòu)，外層結(jié)構(gòu)代表肌層與漿膜層，增強(qiáng)后呈輕中度強(qiáng)化。中層結(jié)構(gòu)代表黏膜下層，其相對(duì)于粘膜層顯示為低密度；內(nèi)層結(jié)構(gòu)為黏膜層，增強(qiáng)后呈明顯線(xiàn)樣強(qiáng)化；單層型早期胃癌表現(xiàn)為胃壁正?；蚵燥@增厚，有或無(wú)異常強(qiáng)化；多層型胃壁異常增厚強(qiáng)化區(qū)可見(jiàn)中外層結(jié)構(gòu)清晰顯示；進(jìn)展期胃癌在動(dòng)脈早期可見(jiàn)黏膜下層早期強(qiáng)化，門(mén)靜脈期時(shí)病灶強(qiáng)化區(qū)持續(xù)推進(jìn)擴(kuò)大，貫穿整個(gè)病灶。在門(mén)靜脈期觀(guān)察胃壁有無(wú)全層強(qiáng)化，漿膜面及周?chē)鹃g隙是否毛糙以及與鄰近結(jié)構(gòu)脂肪間隙消失與否，是區(qū)分T2，T3及T4期病灶的關(guān)鍵。本研究全部為進(jìn)展期胃癌患者，T分期總準(zhǔn)確率達(dá)82.14%，由于胃癌周?chē)鹃g隙內(nèi)存在微浸潤(rùn)和炎癥反應(yīng)，MSCT對(duì)于T2、T3的區(qū)分存在過(guò)度和不足，其中T2期誤判為T(mén)3期1例，T3期誤判為T(mén)2期2例，因此，當(dāng)胃癌的漿膜輪廓征象不規(guī)則或有索條凸出時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他征象來(lái)作出正確的分期。Chen CY等人報(bào)道，軸位結(jié)合MPR可以將胃癌T分期的準(zhǔn)確率由73%提高到89%［5］。胃癌的能譜曲線(xiàn)不僅可以反應(yīng)腫瘤的浸潤(rùn)深度，利用單能量模式重建增強(qiáng)影像進(jìn)行物質(zhì)分離定量分析有助于癌腫胃周脂肪浸潤(rùn)的判定[6]，所以利用MPR重建及能譜曲線(xiàn)變化規(guī)律進(jìn)行綜合分析，有助于提高T分期的準(zhǔn)確率。

表3 手術(shù)病理與螺旋CT胃癌TNM分期對(duì)照（n）

3.2 胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分期 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的重要途徑之一，進(jìn)展期胃癌患者若出現(xiàn)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其術(shù)后五年生存率明顯減低，術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)于胃癌預(yù)后及臨床治療決策具有重要的意義，可以幫助選擇合理的淋巴結(jié)切除范圍，提高患者生存率。目前胃癌術(shù)前分期中最有爭(zhēng)議的是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判定，雖然淋巴結(jié)大小與轉(zhuǎn)移率呈顯著正相關(guān)，但有部分淋巴結(jié)存在假陽(yáng)性與假陰性，喬英等［7］發(fā)現(xiàn)，蠶噬狀、囊狀、周邊高密度中心低密度相對(duì)高密度及花斑者，呈串珠狀排列并融合，對(duì)血管產(chǎn)生壓迫和腫塊狀增大的淋巴結(jié)，增強(qiáng)并有強(qiáng)化首先考慮轉(zhuǎn)移。唐磊提出了測(cè)量淋巴結(jié)均徑及徑線(xiàn)和的方法，通過(guò)CT檢出淋巴結(jié)的數(shù)目聯(lián)合徑線(xiàn)和對(duì)于術(shù)前N分期具有積極意義［8］。在一項(xiàng)Meta分析中[9]，影像學(xué)N分期準(zhǔn)確率在50%～70%不等。本研究中N分期整體準(zhǔn)確率為75.00%，其判斷標(biāo)準(zhǔn)及準(zhǔn)確性與喬英、Meta分析數(shù)據(jù)基本一致。本研究顯示絕大部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無(wú)論大小，首先從鄰近腫瘤部位發(fā)生第一站轉(zhuǎn)移，然后隨支配血管繼續(xù)向下一站轉(zhuǎn)移，在上述引流區(qū)域發(fā)現(xiàn)異常腫大淋巴結(jié)，對(duì)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定幫助。MDCT對(duì)于胃小彎、賁門(mén)、腹主動(dòng)脈旁、腹腔干周?chē)D(zhuǎn)移淋巴結(jié)敏感性較高，胃竇部、脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)敏感性較差。

胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要轉(zhuǎn)移部位包括肝臟、肺及腹膜腔，其中肝臟轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)[10]。本研究中所有患者以肝臟轉(zhuǎn)移瘤和腹水作為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)肝臟典型轉(zhuǎn)移瘤及可疑癌性腹水，故M0期的準(zhǔn)確率為100%。

綜上所述，MDCT對(duì)胃癌浸潤(rùn)深度的評(píng)價(jià)一致性高，可以作為評(píng)價(jià)胃癌T分期的可靠方法，對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)一致率不夠理想，對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)較為準(zhǔn)確，對(duì)肝轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)較為準(zhǔn)確，但對(duì)無(wú)腹水的腹腔種植轉(zhuǎn)移小結(jié)節(jié)或網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移小結(jié)節(jié)敏感性不高，容易漏診。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.036