張慧浩，茍凌云，覃智斌，朱勇，朱永林，鐘偉華

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)骨科二病區(qū)，廣西 柳州 545000)

尺骨截骨聯(lián)合橈尺韌帶重建治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位

張慧浩，茍凌云*，覃智斌，朱勇，朱永林，鐘偉華

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)骨科二病區(qū)，廣西 柳州 545000)

目的評(píng)估尺骨截骨聯(lián)合橈尺韌帶重建治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法2013年2月至2016年6月，采用尺骨截骨聯(lián)合橈尺韌帶重建治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者14例，男9例，女5例；年齡22～67歲，平均44.3歲。采用改良的Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)效果，比較術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能狀況。結(jié)果所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均12.2個(gè)月。14例患者按改良的Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)6例，良5例，可2例，差1例。術(shù)后6個(gè)月較術(shù)前腕關(guān)節(jié)伸屈、前臂旋轉(zhuǎn)、握力、橈偏、尺偏明顯改善(P<0.05)。結(jié)論尺骨截骨聯(lián)合橈尺韌帶重建能夠有效減輕尺骨增長(zhǎng)引起的撞擊痛，維持前臂的旋轉(zhuǎn)功能，增加握力，是治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位的一種有效的手術(shù)方法。

下尺橈關(guān)節(jié)；陳舊性脫位；尺骨截骨術(shù)；橈尺韌帶重建術(shù)

下尺橈關(guān)節(jié)脫位常見(jiàn)于腕關(guān)節(jié)損傷、前臂骨折，很少單獨(dú)發(fā)生，其中又以合并橈骨遠(yuǎn)端骨折多見(jiàn)[1]。由于早期癥狀輕容易被忽略、漏診，導(dǎo)致后期形成陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位，出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、握力減弱、旋轉(zhuǎn)受限等并發(fā)癥。合并有嚴(yán)重腕關(guān)節(jié)功能障礙的陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位保守治療一般無(wú)明顯的效果，多主張行手術(shù)治療，包括尺骨頭切除術(shù)、軟組織修復(fù)重建術(shù)、尺骨短縮術(shù)、Sauve-Kapandji術(shù)等，但都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)[2]。我科自2013年2月至2016年6月采用尺骨截骨聯(lián)合橈尺韌帶重建治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者14例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共14例，男9例，女5例；年齡22～67歲，平均44.3歲。左手5例，右手9例，均是由外傷引起。尺骨頭向背側(cè)脫位11例，掌側(cè)脫位3例。繼發(fā)橈骨遠(yuǎn)端骨折10例，按AO分型：A型3例，B型3例，C型4例；單純下尺橈關(guān)節(jié)脫位4例。10例采用閉合手法復(fù)位、短臂石膏外固定，4例行橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定。受傷距實(shí)行手術(shù)時(shí)間5個(gè)月～2年，平均11.3個(gè)月。所有患者都不同程度出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛，握力減弱，屈伸受限，前臂旋轉(zhuǎn)障礙。入院后所有患者行雙側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、患側(cè)腕關(guān)節(jié)CT檢查，了解下尺橈關(guān)節(jié)脫位的情況及根據(jù)影像學(xué)檢查測(cè)量確定術(shù)中尺骨截骨的長(zhǎng)度。

1.2 手術(shù)方法 患者臂叢麻醉成功后，以尺骨莖突近端1.5 cm為中心作前臂尺側(cè)側(cè)方縱形切口，切口長(zhǎng)約9 cm，從尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌間分離暴露至尺骨小頭、尺骨遠(yuǎn)端和下尺橈關(guān)節(jié)，注意保護(hù)尺神經(jīng)背側(cè)感覺(jué)支。在保持骨膜完整性的前提下適當(dāng)剝離骨膜，在尺骨小頭下4 cm處用電刀做一截骨線，按照術(shù)前測(cè)量截骨長(zhǎng)度短0.2～0.4 cm(截骨的鋸條或線鋸的厚度)進(jìn)行截骨，復(fù)位鉗復(fù)位截骨兩端，加壓鋼板固定，保證截骨端絕對(duì)固定(可將截下的骨塊咬碎，植于截骨端)。分離尺側(cè)腕屈肌腱，將尺側(cè)腕屈肌遠(yuǎn)段縱形劈裂成兩半，于肌腱肌腹交界處橫斷內(nèi)側(cè)半，保留該肌腱遠(yuǎn)端于腕掌橫紋處之止點(diǎn)不予切斷，游離的肌腱長(zhǎng)度為10 cm左右，鹽水紗布保護(hù)。將屈肌腱牽開(kāi)，暴露橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊，將游離的尺側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)半環(huán)繞尺骨頸，引至尺骨掌側(cè)或背側(cè)(向背側(cè)移位引至尺骨掌側(cè)，掌側(cè)移位則相反)，將肌腱拉緊，直視下見(jiàn)下尺橈關(guān)節(jié)靠攏，肌腱殘端縫合固定于關(guān)節(jié)囊上(肌腱拉緊縫合時(shí)，尺骨頭向背側(cè)脫位將前臂置于旋后位，尺骨頭向掌側(cè)脫位將前臂置于旋前位)。石膏固定，術(shù)后4周拆除石膏行功能鍛煉。

1.3 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改良的Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]，包括主觀癥狀50分(包括腕部疼痛、功能及活動(dòng)的主觀感受)與客觀表現(xiàn)50分(包括運(yùn)動(dòng)幅度、手部握力、截骨后骨的愈合以及并發(fā)癥)。功能評(píng)分由同一人實(shí)施，功能評(píng)定91～100分為優(yōu)，81～90分為良，66～80分為可，0～65分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，比較手術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)伸屈度、前臂旋轉(zhuǎn)度、握力大小、橈偏度、尺偏度，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均12.2個(gè)月。按改良的Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)6例，良5例，可2例，差1例。術(shù)前3例重度疼痛，11例中度疼痛，術(shù)后12例疼痛消失，1例輕度疼痛，1例中度疼痛。比較手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)伸屈度、前臂旋轉(zhuǎn)度、握力大小、橈偏度、尺偏度，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

典型病例為一30歲男性患者，因“左腕部活動(dòng)受限伴無(wú)力1年”入院?；颊咭蛲鈧伦笄氨哿餮?、活動(dòng)不利，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(具體不詳)，拍X線片示左橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性粉碎性骨折，急診行左前臂清創(chuàng)+左橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口感染，于術(shù)后6個(gè)月拆除內(nèi)固定物，傷口愈合可，后患者未予重視。2014年9月就診我院，拍X線片示：左陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位。查體見(jiàn)：左腕部尺骨頭向背側(cè)凸出，握力減弱，腕關(guān)節(jié)背伸度數(shù)45°，掌屈度數(shù)58°，旋轉(zhuǎn)度數(shù)107°，尺偏度數(shù)15°，橈偏度數(shù)20°。入院診斷：左陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位，完善相關(guān)檢查，入院第3天行尺骨截骨聯(lián)合橈尺韌帶重建術(shù)，術(shù)后前臂旋后位石膏托外固定，術(shù)后4周拆除石膏逐步行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6個(gè)月隨訪，腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)較前明顯好轉(zhuǎn)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

表1 腕關(guān)節(jié)功能狀況指標(biāo)對(duì)比表

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位 圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示下尺橈關(guān)節(jié)脫位復(fù)拉

3 討 論

下尺橈關(guān)節(jié)是由橈骨的尺切跡、尺骨小頭及三角纖維軟骨復(fù)合體組成的雙樞軸滑膜關(guān)節(jié)。三角纖維軟骨復(fù)合體由三角纖維軟骨盤、背-掌橈尺韌帶、月骨-尺骨韌帶、尺骨-三角骨韌帶、尺側(cè)囊、半月板同源體、尺側(cè)腕伸肌下腱鞘組成，在前臂旋前和旋后過(guò)程中用于穩(wěn)定遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)。下尺橈關(guān)節(jié)主要靠關(guān)節(jié)盤和橈尺掌、背側(cè)韌帶維持穩(wěn)定，沒(méi)有像橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)有環(huán)狀韌帶環(huán)抱橈骨頸，因此在解剖結(jié)構(gòu)上相對(duì)不穩(wěn)定，腕背伸摔跌時(shí)可使橈尺掌、背側(cè)韌帶損傷甚至斷裂而引起下橈尺關(guān)節(jié)脫位。筆者認(rèn)為下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，行掌、背側(cè)橈尺韌帶的修復(fù)重建是很有必要的。

下尺橈關(guān)節(jié)脫位常見(jiàn)于腕關(guān)節(jié)損傷、前臂骨折，很少單獨(dú)出現(xiàn)，早期醫(yī)師或患者的注意力主要集中在骨折部分，對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)脫位缺乏足夠的重視，再加上腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及X線拍攝時(shí)不是標(biāo)準(zhǔn)位置，臨床上容易產(chǎn)生漏診、誤診，導(dǎo)致后期發(fā)展為陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位[4]。本組6例合并橈骨遠(yuǎn)端骨折，首診醫(yī)師僅診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折，而忽略了下尺橈關(guān)節(jié)脫位；2例單純下尺橈關(guān)節(jié)脫位，因初次就診X線拍攝不標(biāo)準(zhǔn)，未診斷出下尺橈關(guān)節(jié)脫位。因此，醫(yī)師對(duì)于腕部、前臂骨折診治的同時(shí)，不能忽略下尺橈關(guān)節(jié)脫位的可能。另外，在不能確定是否有下尺橈關(guān)節(jié)脫位的時(shí)候，建議攝健側(cè)腕關(guān)節(jié)X線，便于比較，必要時(shí)進(jìn)一步行CT、MRI檢查。

陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位保守治療一般無(wú)明顯效果，多主張行手術(shù)治療，常用的手術(shù)治療方法有：尺骨頭切除術(shù)、軟組織修復(fù)重建術(shù)、短縮截骨、Sauve-Kapandji術(shù)、人工尺骨頭置換術(shù)。尺骨頭切除術(shù)是以犧牲腕關(guān)節(jié)尺側(cè)不穩(wěn)定為代價(jià)的，短期效果明顯，后期可出現(xiàn)尺骨殘端脫位、尺側(cè)腕伸肌腱滑向掌側(cè)變?yōu)橥笄?，加速腕關(guān)節(jié)的退變[5]。Sauve-Kapandji術(shù)減少發(fā)生尺骨撞擊綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，維持前臂的旋轉(zhuǎn)功能，但是存在截骨端不穩(wěn)、假關(guān)節(jié)處異位骨化的并發(fā)癥[6]。人工尺骨頭置換術(shù)雖然能緩解腕部疼痛，但對(duì)前臂的旋轉(zhuǎn)功能沒(méi)有明顯的改善，另外我國(guó)國(guó)內(nèi)對(duì)該技術(shù)運(yùn)用不多，相關(guān)文獻(xiàn)較少。

尺骨截骨在不損傷腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的前提下，通過(guò)縮短過(guò)長(zhǎng)的尺骨，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常的關(guān)節(jié)面，減輕腕關(guān)節(jié)的壓力，同時(shí)拉緊了尺腕韌帶，穩(wěn)定了月三角間韌帶[7]。尺骨截骨矯正了尺骨異常增長(zhǎng)，在軸向位上恢復(fù)了下尺橈關(guān)節(jié)脫位，但在橫向位減小下尺橈關(guān)節(jié)間的間隙作用是有限的。尺側(cè)腕屈肌腱重建橈尺韌帶，緊縮下尺橈關(guān)節(jié)，代替受損的韌帶，使脫位的關(guān)節(jié)靠攏，減小關(guān)節(jié)間隙，使關(guān)節(jié)達(dá)到解剖復(fù)位，可恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能。另外，尺側(cè)腕屈肌腱位于皮下，易于解剖，操作簡(jiǎn)單。張國(guó)棟等[8]認(rèn)為尺側(cè)腕屈肌腱部分移位修復(fù)橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位，具有足夠的長(zhǎng)度和強(qiáng)度，效果滿意。我們應(yīng)用尺骨截骨聯(lián)合橈尺韌帶重建治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位，在軸向和橫向位上復(fù)位關(guān)節(jié)，達(dá)到解剖復(fù)位，增加腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，恢復(fù)腕部的生物力學(xué)，完成腕部負(fù)荷的傳導(dǎo)及前臂的旋轉(zhuǎn)功能，14例患者未出現(xiàn)腕屈肌力減退的情況。術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題：a)尺骨截骨的位置。在尺骨小頭下4 cm處，此處解剖結(jié)構(gòu)較平整，易于鋼板的放置。尺骨近端保留4 cm，給放置鋼板留有空間。b)尺骨截骨的長(zhǎng)度。研究表明[9]，尺骨截骨的長(zhǎng)度影響腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，截骨越多，穩(wěn)定性越差。術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查詳細(xì)測(cè)量截骨的長(zhǎng)度；術(shù)中截骨的長(zhǎng)度較術(shù)前測(cè)量的長(zhǎng)度短0.2～0.4 cm，排除截骨的鋸條或線鋸的厚度；術(shù)中根據(jù)透視下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位情況適度調(diào)整截骨長(zhǎng)度。c)截骨端要絕對(duì)加壓固定。尺骨截骨端不愈合是該術(shù)式的并發(fā)癥，截骨端屬簡(jiǎn)單骨折，因此術(shù)中尺骨截骨端要絕對(duì)加壓固定，根據(jù)術(shù)中截骨端間隙大小，必要時(shí)將截下的骨折塊咬碎植于截骨端。d)尺側(cè)屈腕肌腱穿繞時(shí)須緊貼骨質(zhì)，從血管、神經(jīng)、肌腱下走行，以免卡壓血管、神經(jīng)及肌腱。e)肌腱拉緊縫合時(shí)，尺骨頭向背側(cè)脫位，將前臂置于旋后位；尺骨頭向掌側(cè)脫位，將前臂置于旋前位。f)腕關(guān)節(jié)術(shù)后的康復(fù)鍛煉。術(shù)后行石膏固定4周，預(yù)防重建肌腱斷裂(尺骨頭向背側(cè)脫位，石膏固定前臂于旋后位，反之則相反)，拆除石膏，逐步行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

綜上所述，尺骨截骨聯(lián)合橈尺韌帶重建是治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位的一種有效的手術(shù)方法，但其仍是一種破壞性的手術(shù)，近期可能存在骨折端不愈合，遠(yuǎn)期可能存在下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，因此要嚴(yán)格掌握此手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。

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1008-5572(2017)10-0915-03

R687.3

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*本文通訊作者：茍凌云

張慧浩，茍凌云，覃智斌，等.尺骨截骨聯(lián)合橈尺韌帶重建治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(10)：915-917.

2017-06-21

張慧浩(1990- )，男，醫(yī)師，柳州市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)骨科二病區(qū)，545000。