張功林，陳克明，李福民，黃堯，趙來緒，楊軍林，周建華，薛欽義

(1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省民樂縣中醫(yī)院骨科，甘肅 張掖 734500；3.甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 天水 741300)

蝴蝶形皮瓣修復骶部大面積褥瘡

張功林1，陳克明1，李福民2，黃堯2，趙來緒3，楊軍林3，周建華3，薛欽義3

(1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省民樂縣中醫(yī)院骨科，甘肅 張掖 734500；3.甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 天水 741300)

目的報告蝴蝶形皮瓣修復骶部大面積褥瘡的臨床結果。方法自2006年3月至2010年10月間，應用這種技術修復6例(男5例，女1例)骶部大面積褥瘡。年齡22～58歲，平均38歲。其中完全性脊髓損傷3例，燙傷2例，腦梗塞1例。均為骶部Ⅳ度褥瘡，深度達骨面。創(chuàng)面大?。?2 cm×14 cm～13 cm×18 cm。每側皮瓣均以第4腰動脈穿支為蒂，皮瓣軸斜向髂前上棘，皮瓣的外形類似一只蝴蝶。供區(qū)缺損一期縫合。結果1例術后發(fā)生表淺感染，經(jīng)更換敷料逐漸愈合。所有患者經(jīng)26～52個月隨訪(平均38個月)，皮瓣全部成活。所有缺損均修復成功，沒有發(fā)生傷口血腫與裂開。骶部褥瘡沒有復發(fā)，取得了較滿意的效果。結論蝴蝶形皮瓣技術是修復骶部褥瘡較好的治療方法，當病例選擇適當時，并發(fā)癥少，成功率高。

褥瘡；骶骨；外科皮瓣；腰動脈穿支

修復骶部褥瘡的方法較多，臀部皮瓣是治療該部位最常用的皮瓣供區(qū)，多采用局部旋轉帶蒂皮瓣或肌皮瓣修復，但修復骶部大面積褥瘡較困難[1-5]。de Weerd等報道[6]蝴蝶形皮瓣修復骶部大面積褥瘡取得了滿意效果。這種方法是采用雙側腰動脈穿支帶蒂皮瓣組合在一起后類似蝴蝶的形狀而命名。自2006年3月至2010年10月間，我們應用這種方法修復骶部大面積褥瘡取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6例，男5例，女1例；年齡26～58歲，平均36歲。骶部褥瘡原因：完全性脊髓損傷3例，酒醉后睡熱炕燙傷2例，腦梗塞1例。病程：0.5～11個月，平均6個月。褥瘡部位與程度：均為骶部后正中褥瘡，褥瘡均為Ⅳ度損傷，深度達骶骨表面，且合并創(chuàng)面感染，創(chuàng)面有較多炎性肉芽組織。創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結果：金葡菌3例，大腸桿菌2例，變型桿菌1例。創(chuàng)面大?。?2 cm×14 cm～13 cm×18 cm。雙側臀上動脈損傷，臀大肌內側部分壞死。每側皮瓣均以第四腰動脈穿支為蒂，皮瓣組合后的外形類似一只蝴蝶。皮瓣切取范圍：7 cm×20 cm～8.5 cm×25 cm。

1.2 手術方法 術前用執(zhí)筆式Doppler血流探側儀測定并標出腰動脈穿支位置，皮瓣軸從后向前斜向髂前上棘，皮瓣內界距后正中線5cm，外界過腋中線(見圖1～2)。取俯臥位，先行創(chuàng)面清創(chuàng)，褥瘡用美蘭染色，標記需切除的范圍，切除周邊瘢痕，包括滑囊與骨性突起，徹底去除創(chuàng)面感染、水腫和炎性肉芽組織，骨表面的死骨應用薄骨刀細心修去。創(chuàng)面用雙氧水和生理鹽水反復沖洗。再按術前設計，先側位(手術側向上)切開皮膚至深筋膜下，從皮瓣遠端向Doppler標出的腰動脈穿支位置游離皮瓣，找到穿支血管后，再切開皮瓣近端。完成一側皮瓣切取后，再側向對側，按同法切取另一側皮瓣。依次完成雙側腰動脈穿支皮瓣切取，對無脊髓損傷患者應將伴隨穿支的皮神經(jīng)保留在皮瓣內。保護好穿支血管，采用切開隧道方法，將皮瓣遠端向受區(qū)行帶蒂旋轉。將兩塊皮瓣相互縫合成一塊，形狀類似一只蝴蝶(見圖3)。修復受區(qū)創(chuàng)面后，兩供區(qū)創(chuàng)面經(jīng)潛行游離后直接拉攏縫合，無需行游離植皮。皮瓣下留置負壓引流管。

張功林，陳克明，李福民，等.蝴蝶形皮瓣修復骶部大面積褥瘡[J].實用骨科雜志，2017，23(10)：891-894.

圖1 皮瓣設計側位示意(圓點為腰動脈穿支點) 圖2 皮瓣設計后正中示意 圖3 修復褥瘡示意

1.3 術后處理 術后按常規(guī)應用敏感抗生素，不應用抗凝治療。適當抬高床尾15°左右，有利于減輕局部腫脹與改善靜脈回流，局部保溫促進皮瓣血液循環(huán)。術后48 h內拔除負壓引流管。1周內交替采用側臥或俯臥位，避免平臥造成皮瓣受壓。拆線后依患者情況可坐輪椅或下床活動，逐漸行康復訓練。

2 結 果

本組患者手術操作順利，沒有發(fā)現(xiàn)穿支血管變異或損傷而中止或改變術式者，術后過程順利，沒有發(fā)生蝴蝶形皮瓣血運障礙，皮瓣全部成活。4例皮瓣一期愈合，1例受區(qū)皮緣發(fā)生小的表淺感染，經(jīng)短期換藥自行愈合。經(jīng)26～52個月隨訪(平均38個月)，所有的骶部褥瘡均修復成功，隨訪期間沒有發(fā)生傷口裂開與褥瘡復發(fā)，取得較滿意的效果。2例沒有神經(jīng)損傷的患者，術后6周檢查臀肌功能良好，受區(qū)皮瓣兩點分辨覺與周圍皮膚類似，對受區(qū)修復后提供了較好的保護性感覺。

典型病例為一38歲男性患者，因酒醉后睡熱炕造成骶部大面積燙傷，骶骨部分外露，創(chuàng)面有較多炎性肉芽組織。臀大肌內側部分壞死，雙側臀上動脈損傷。于傷后半個月在全麻下采用雙側第4腰動脈穿支為蒂的雙側帶蒂皮瓣修復骶部褥瘡，皮瓣大小為20 cm×24 cm。術后蝴蝶形皮瓣全部成活。6周檢查臀肌功能良好，受區(qū)皮瓣兩點分辨覺與周圍皮膚類似。手術前后影像學資料見圖4～8。

3 討 論

3.1 帶蒂腰動脈穿支皮瓣的解剖學基礎 Kato等[7]對21具尸體標本研究結果表明：腰動脈與肋間動脈相類似，但前者由腹主動脈發(fā)出，后者由胸主動脈發(fā)出，腰動脈正常情況下每側各有4支，起于腹主動脈背側，經(jīng)過腰大肌的后側。

圖4 皮瓣設計左側位觀 圖5 皮瓣設計右側位觀 圖6 皮瓣設計正位觀

圖7 皮瓣設計后正位觀與褥瘡修復前 圖8 褥瘡修復后

上三支腰動脈向后外側走行，經(jīng)過腰方肌與骶棘肌之間，穿過腰背筋膜，而最下一支正常情況下走行在腰方肌前面。每一支腰動脈在骶棘肌外緣有穿支血管進入皮下組織，而且每一支腰動脈發(fā)出的穿支血管粗細不同，但第2和第4腰動脈的穿支血管相對粗。在皮下組織層中各穿支相互吻合成血管網(wǎng)，且有靜脈和皮神經(jīng)相伴行。腰動脈穿支穿過腰背筋膜后，從內向外走行，供應腰背部皮膚血運。腰動脈血管束的粗度，L1平均為2.61 mm，L2為3.16 mm，L3為2.88 mm，L4為3.24 mm，其中第4腰動脈粗于其他3支腰動脈，后者在少數(shù)標本發(fā)現(xiàn)腰動脈或穿支有缺如，而前者除血管較粗外，腰動脈和穿支無缺如，出現(xiàn)率均為100%。因而從血管穿支恒定的出現(xiàn)與質量上考慮，應首選L4腰動脈，其次為L2腰動脈。該皮瓣由單根腰動脈供血，經(jīng)熒光素注射第2腰動脈顯示出皮瓣供血范圍為：長度：從后正中至腹直肌鞘外緣；寬度：從髂前上棘向上10 cm。根據(jù)這一解剖特點，de Weerd等[6]采用腰動脈穿支皮瓣修復創(chuàng)面較大的骶部褥瘡。資料表明，皮神經(jīng)和穿支動脈相伴行，支配該皮瓣的感覺，因而將皮神經(jīng)包括在皮瓣內，就對受區(qū)修復后提供保護性感覺。這是切取腰動脈穿支皮瓣行骶部創(chuàng)面修復的解剖學基礎[8]。

3.2 該術式的優(yōu)點 a)該皮瓣不連帶局部肌肉組織，因而減少了對供區(qū)的影響。有數(shù)種修復骶部褥瘡的方法，采用肌皮瓣或皮瓣技術都能達到滿意的修復，且外形也較滿意[9-14]。但是對無截癱能正常行走的患者修復骶部創(chuàng)面，從供區(qū)切取組織瓣時，要考慮術后不應損傷患者的關節(jié)活動功能，這一點不同于有截癱且不能行走的患者。b)皮神經(jīng)和穿支動脈相伴行，支配該皮瓣的感覺，因而將皮神經(jīng)包括在皮瓣內，就對受區(qū)修復后提供保護性感覺。術前選擇治療方法時，這一點很重要。這種術式是對無截癱患者的最佳選擇，修復后的受區(qū)較耐磨。本組有3例為沒有神經(jīng)損傷的患者，術后6周檢查臀肌功能良好，受區(qū)皮瓣兩點分辨覺與周圍皮膚類似，對受區(qū)修復后提供了較好的保護性感覺。我們認為，這是該術式的獨到之處。c)蝴蝶狀皮瓣可供切取的范圍較大，適宜修復較大面積的骶部軟組織缺損，為大面積骶部創(chuàng)面增加了一種新的修復方法。當臀大肌皮瓣不適宜應用時，選用腰動脈穿支皮瓣是一種理想的方法[6，8]。由于腰動脈穿支皮瓣旋轉弧度較大，可用于下背部、腰骶部、下胸部以及后肋區(qū)創(chuàng)面缺損的修復。其中，腰骶部創(chuàng)面依其大小可用單側一塊帶蒂皮瓣或雙側兩塊皮瓣聯(lián)合修復[6]。d)蝴蝶狀皮瓣的設計，形成了由雙蒂雙穿支雙皮瓣組成的帶蒂皮瓣。穿支血管在皮下組織層中各穿支相互吻合成血管網(wǎng)，穿支較恒定且相對粗，皮瓣有血供豐富的特點[12]。e)由于皮瓣的血供豐富，抗感染作用好。本組創(chuàng)面均有不同程度的感染和炎性肉芽與壞死組織，經(jīng)細致清創(chuàng)，移植后受區(qū)愈合均較滿意。f)我們體會；由于蝴蝶狀皮瓣在供區(qū)不需要切取肌肉，修復后的受區(qū)外形較滿意。g)該皮瓣由單根腰動脈供血，經(jīng)熒光素注射第2腰動脈顯示，皮瓣供血長度從后正中至腹直肌鞘外緣。de Weerd等[6]切取單側皮瓣的長度達27 cm，因而旋轉的弧度較大。h)供區(qū)缺損向兩側稍行游離后可行一期縫合，縫合后的外形好，僅側腹部留有一行切口線。i)該項技術操作簡單，手術時間短，當病例選擇適當時，并發(fā)癥少，成功率高。

3.3 操作注意事項 a)切取皮瓣時，為了保護神經(jīng)血管穿支，在其周圍應連帶部分筋膜組織。皮瓣轉移后，該組織再與周圍筋膜相縫合。要避免因穿支活動度小而造成的穿支血管受壓?？刹糠智虚_骶棘外緣，或牽開骶棘與腰方肌之間的間隙，將腰動脈穿支血管束充分游離，以增加穿支血管在旋轉時的活動度，嚴防血管蒂部打褶或扭曲[6-7]。b)受區(qū)準備要充分，徹底去除創(chuàng)面感染、水腫和炎性肉芽組織，包括滑囊與骨性突起，骨表面的死骨應用薄骨刀細心修去，并用雙氧水與大量生理鹽水反復沖洗[10]。c)術前用執(zhí)筆式Doppler血流探側儀測定并標出腰動脈穿支位置，對穿支的位置操作時應心中有數(shù)，我們體會：從皮瓣遠端向Doppler標出的腰動脈穿支位置游離皮瓣，提起皮瓣靠近皮瓣穿支部，就能發(fā)現(xiàn)稍發(fā)暗色的穿支血管影，細心觀察時其跳動也較明顯。找到穿支血管后，再切開皮瓣近端。完成一側皮瓣切取后，再按同法切取另一側皮瓣。d)要充分發(fā)揮皮瓣前移與旋轉雙重作用，使皮瓣能寬松地到達褥瘡遠端，使其得到全部修復；要達到這一目的，我們的做法是：以穿支點至褥瘡遠側創(chuàng)緣為基數(shù)再增加3 cm為所切皮瓣的長度。寬度應為兩側皮瓣相加后比實際褥瘡創(chuàng)面寬度多2 cm，因而每側皮瓣的寬度應再增加1 cm。e)褥瘡修復后，供區(qū)創(chuàng)面向兩側充分游離，采用減張縫合與間斷縫合相結合的方法都能一期縫合，減張縫合可避免術后創(chuàng)緣裂開。f)根據(jù)藥敏結果，選用有效抗生素。

3.4 該術式的缺點 a)腰動脈或其穿支血管有缺如時，為該手術禁忌證；b)血管穿支部位有手術史或創(chuàng)傷者也不宜選擇該術式。

[1]張功林，章鳴，凌愛軍，等.臀部V-Y旋轉前移皮瓣治療骶部褥瘡[J].實用骨科雜志，2007，13(11)：687-689.

[2]杜娟，劉繼松.封閉負壓吸引聯(lián)合臀大肌肌皮瓣在臀部難愈創(chuàng)面修復中的應用[J].中華全科醫(yī)學，2015，13(9)：1445-1446.

[3]Josvay J，Sashegyi M，Kelemen P，et al.Clinical experience with the hatchet-shaped glutes maximus musculocutaneous flap[J].Ann Plast Surg，2005，55(2)：179-182.

[4]高營.負壓封閉引流聯(lián)合臀大肌肌皮瓣轉移修復骶尾部難治性褥瘡療效分析[J].中國傷殘醫(yī)學，2016，24(7)：51-52.

[5]Lin CT，Chen SY，Chen SG，et al.Parasacral perforator flaps for reconstruction of sacral pressure sores[J].Ann Plast Surg，2015，75(1)：62-65.

[6]de Weerd L，Weum S.The butterfly design：coverage of a large sacral defect with two pedicled lumbar artery perforator flaps[J].Br J Plast Surg，2002，55(3)：251-253.

[7]Kato H，Hasegawa M，Takada T，et al.The lumbar artery perforator based island flap：anatomical study and case reports[J].Br J Plast Surg，1999，52(7)：541-546.

[8]Mathur BS，Tan SS，Bhat FA，et al.The transverse lumbar perforator flap：An anatomic and clinical study[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2016，69(6)：770-776.

[9]Hsiao YC，Chuang SS.Dual-dermal-barrier fashion flaps for the treatment of sacral pressure sores[J].J Plast Surg Hand Surg，2015，49(1)：3-7.

[10]王賀，徐和甜，張昆.臀部Ⅳ期褥瘡皮瓣轉移手術36例療效分析[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學，2015，3(1)：32-33.

[11]Chen YC，Huang EY，Lin PY.Comparison of gluteal perforator flaps and gluteal fasciocutaneous rotation flaps for reconstruction of sacral pressure sores[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2014，67(3)：377-382.

[12]Berenguer B，Simal I，Marin MC，et al.Gluteal artery based perforator flaps for sacral pressure sore reconstruction in children][J].Cir Pediatr，2014，27(4)：183-188.

[13]Moon SH，Choi JY，Lee JH，et al.Feasibility of a deepithelialized superior gluteal artery perforator propeller flap for various lumbosacral defects[J].Ann Plast Surg，2015，74(5)：589-593.

[14]Kim DY，Choi HN，Park JH，et al.Regional analysis of soft tissue thickness on korean buttocks and application to fasciocutaneous flap design[J].Arch Plast Surg，2014，41(2)：133-139.

TheCoverageofaLargeSacralPressureSoreswiththeButterflyFlaps

Zhang Gonglin1，Chen Keming1，Li Fumin2，et al

(1.Institute of Army Orthopaedics，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area，Lanzhou 730050，China；2.Minle County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhangye 734500，China)

ObjectiveTo report the clinical results of the coverage of a large sacral pressure sores with the butterfly flap.MethodsBetween March 2006 and October 2010，6 cases a large sacral pressure sores(5 men，1 women)were reconstructed with the technique.They ranged in age from 22 to 58 years(mean 38).Of the 6 cases，3 cases were complete spinal cord injury.Two were burn injury.One was cerebral infarction.All of the patients had stage Ⅳ decubitus ulcers that extended to the bone.The pressure sores ranged in size from 12 cm×14 cm to 13 cm×18 cm.Each flap was pedicled on the fourth lumbar artery perforators，The flaps designed with the axis obique to the anterior superior iliac spine.The configuration of the flaps resembles a butterfly.Donor sites defect were closed primarily.ResultsOne case sustained superficial infection postoperative and the gradual wound healed by daily wound dressings.All patients were followed-up from 26 to 52 months(mean，38 months).All flaps survived；hematoma，or wound dehiscence was not observed.No recurrence of the sacral pressure sores occurred with satisfactory clinical results.ConclusionThe butterfly flap technique is a reliable surgical method for sacral pressure sores reconstruction.When used in appropriate cases，there is minimal morbidity and the outcome is highly successful.

pressure sores；sacrum；surgical flap；lumbar artery perforators

1008-5572(2017)10-0891-04

R622+.1

B

2017-04-24

張功林(1954- )，男，主任醫(yī)師，蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，730050。