梁運(yùn)邦 游戊己

術(shù)前測(cè)定健側(cè)NSA對(duì)股骨粗隆間骨折術(shù)后髖內(nèi)翻的影響

梁運(yùn)邦 游戊己

目的探討股骨粗隆間骨折術(shù)前測(cè)定健側(cè)股骨頸干角（Neck Shaft Angle，NSA）對(duì)術(shù)后髖內(nèi)翻的影響。方法按標(biāo)準(zhǔn)納入2016年1月—2017年5月收治的股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)患者115例，其中A組40例術(shù)前測(cè)定健側(cè)NSA，術(shù)中參考健側(cè)NSA進(jìn)行復(fù)位固定，而B(niǎo)組75例術(shù)前未測(cè)定健側(cè)NSA，兩組均采取PFNA固定，記錄雙側(cè)NSA。記錄雙側(cè)NSA的差值，△NSA=健側(cè)NSA-患側(cè)NSA。結(jié)果A組中僅有1例患者△NSA≥10°（1/40），而B(niǎo)組中有14例患者△NSA≥10°（14/75），兩者差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0．018）。結(jié)論股骨粗隆間骨折術(shù)前測(cè)定健側(cè)NSA可以減少術(shù)后髖內(nèi)翻。

股骨粗隆間骨折；股骨頸干角；髖內(nèi)翻

隨著中國(guó)社會(huì)人口老齡化的進(jìn)展，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率日益增高，當(dāng)前主要治療手段仍為手術(shù)治療，保守治療僅適用于有明顯手術(shù)禁忌的患者[1]。文獻(xiàn)報(bào)道股骨粗隆間骨折采取保守治療髖內(nèi)翻的發(fā)生率為46%，而手術(shù)治療后髖內(nèi)翻發(fā)生率仍高達(dá)12%[2]?？梢?jiàn)髖內(nèi)翻仍然是股骨粗隆間骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是骨科醫(yī)師必須面對(duì)的難題。文獻(xiàn)報(bào)道顯示骨折分型、骨密度、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)中復(fù)位、內(nèi)固定選擇等與術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生密切相關(guān)[3]，骨科醫(yī)師最能掌控的因素就是術(shù)中復(fù)位和內(nèi)固定選擇，而這兩者均在術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生中起到重要作用。盡管目前技術(shù)和內(nèi)固定材料在不斷進(jìn)步，如何精準(zhǔn)復(fù)位仍然是骨科醫(yī)師需要思考的問(wèn)題?，F(xiàn)主要回顧性分析我院自2016年1月—2017年5月收住院的115例股骨粗隆間骨折患者資料，旨在探討術(shù)前測(cè)定健側(cè)NSA是否可以減少術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）2016年1月—2017年5月收治的股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)患者。（2）新鮮閉合性股骨粗隆間骨折。（3）骨折內(nèi)固定采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）病理性骨折。（2）采用PFNA以外的其他固定方法治療。（3）采用保守治療。

根據(jù)術(shù)前是否測(cè)定健側(cè)股骨頸干角（NSA），將病例分為兩組：A組為測(cè)定組，B組為非測(cè)定組。

A組40例患者，男22例，女18例；年齡51～89歲，平均（70.2±12.4）歲；骨折按Evans分型：I型1度5例，I型2度12例；I型3度11例，I型4度8例；II型4例；致傷原因：摔傷26例，交通傷5例，墜落傷7例，其他傷2例。B組75例，男36例，女39例；年齡49～92歲，平均（73.1±14.2）歲；骨折按Evans分型：I型1度10例，I型2度21例；I型3度22例，I型4度15例；II型7例；致傷原因：摔傷42例，交通傷9例，墜落傷18例，其他傷6例?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行完善的檢查，包括X線片、CT掃描等，其中A組患者均術(shù)前測(cè)定健側(cè)NSA，B組則未測(cè)定健側(cè)NSA。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)患者年齡、性別、骨折分型等因素兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法

A組患者術(shù)前拍攝骨盆正位片和或進(jìn)一步行CT+三維重建等檢查，并根據(jù)骨盆正位片測(cè)量健側(cè)股骨干縱軸線和股骨頸縱軸線內(nèi)下方夾角，即健側(cè)NSA[4]，在傷后2～11 d，平均（4.7±2.3）d進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中采用仰臥位，牽引床牽引復(fù)位，C型臂X光機(jī)拍攝患髖前后位片，測(cè)定患側(cè)股骨干縱軸線和股骨頸縱軸線內(nèi)下方夾角，即患側(cè)NSA，并參考術(shù)前測(cè)定的健側(cè)NSA進(jìn)一步復(fù)位，行PFNA內(nèi)固定。B組患者術(shù)前未測(cè)定健側(cè)NSA，在傷后2～12 d，平均（5.5±2.7）d進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中采用牽引床牽引復(fù)位，行PFNA內(nèi)固定。術(shù)后2～3 d清潔換藥1次，若有放置引流管者均于術(shù)后2天左右拔除引流管（根據(jù)引流量少于50 ml），均采取可吸收縫線縫合皮膚，術(shù)后無(wú)需拆線。術(shù)后第1天即鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)等鍛煉，第3～4天允許患者在床上坐起。一般1周后在助步器保護(hù)下進(jìn)行部分負(fù)重行走鍛煉，8～12周內(nèi)逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重行走。

患者術(shù)后2～3 d行骨盆正位片、患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，出院后定期隨訪攝X線片直至骨折愈合后8周，記錄末次隨訪雙側(cè)NSA。記錄雙側(cè)NSA的差值，△NSA=健側(cè)NSA -患側(cè)NSA。

鑒于個(gè)體NSA存在差異，故本研究定義髖內(nèi)翻為△NSA≥ 10°[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)分析兩組間髖內(nèi)翻發(fā)生率。P＜0.05 為兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組中僅有1例患者△NSA≥10°（1/40），而B(niǎo)組中有14例患者△NSA≥10°（14/75），P=0.018，對(duì)比兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生率比較

3 討論

髖內(nèi)翻是股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)固定術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生率高達(dá)12.0%～14.9%[2-3]，文獻(xiàn)報(bào)道顯示骨折分型、骨密度、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)中復(fù)位、內(nèi)固定選擇等與術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生密切相關(guān)[3]，骨科醫(yī)師最能掌控的因素就是術(shù)中復(fù)位和內(nèi)固定選擇，而有部分文獻(xiàn)報(bào)道不同類型內(nèi)固定術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，內(nèi)固定方式并非術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的主要因素[3]。那么，術(shù)中精準(zhǔn)復(fù)位則成為骨科醫(yī)師最應(yīng)該掌控的因素。然而，術(shù)中復(fù)位更多根據(jù)骨科醫(yī)師自身經(jīng)驗(yàn)判斷，目前并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)體間股骨NSA差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但絕大部分個(gè)體雙側(cè)股骨NSA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6-7]，基于此，本研究試圖通過(guò)術(shù)前測(cè)定健側(cè)股骨NSA并以之作為術(shù)中復(fù)位的參考來(lái)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)復(fù)位。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前未測(cè)定健側(cè)股骨NSA的股骨粗隆間骨折，其術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生率為18.6%，與當(dāng)前文獻(xiàn)報(bào)道接近[8-9]，而采取術(shù)前測(cè)定健側(cè)NSA并以之為參考指導(dǎo)術(shù)中患側(cè)的復(fù)位，其術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生率為2.5%，兩者差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后者術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生率低于未測(cè)定組。

盡管如此，本研究不足之處在于兩組患者病例數(shù)量少，有研究顯示NSA在髖關(guān)節(jié)保持原位的80%患者中NSA在前后位平片的測(cè)量誤差在5°以內(nèi)，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋15°時(shí)則100%準(zhǔn)確[4]，故NSA的測(cè)定亦存在一定的誤差，因手術(shù)醫(yī)生不同，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等必然存在差異，勢(shì)必會(huì)對(duì)臨床結(jié)果造成一定的影響。

術(shù)前測(cè)定健側(cè)NSA操作簡(jiǎn)便，僅需拍攝骨盆正位片即可測(cè)得NSA，從而使得術(shù)中復(fù)位有參考標(biāo)準(zhǔn)，易于達(dá)到精確復(fù)位。

綜上所述，股骨粗隆間骨折術(shù)前測(cè)定健側(cè)NSA可以減少術(shù)后髖內(nèi)翻，其操作簡(jiǎn)便，易于掌握。

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The Effect of the Measurement of Contralateral NSA on Coxa Varus After Intertrochanteric Fracture Before Operation

LIANG Yunbang YOU Wuji Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fijian 361003, China

ObjectiveTo investigate the effect of neck shaft angle(NSA) on the coxa varus in the patients with intertrochanteric fracture before operation.MethodsAccording to the standard, 115 cases of intertrochanteric fracture were treated by internal fixation from January 2016 to May 2017, 40 cases in the A group was preoperative determined the contralateral side NSA, the contralateral lateral NSA was fixed and fixed during the operation, 75 cases in the B group were not measured NSA in the contralateral side before operation, PFNA fixation was performed in the two groups, bilateral NSA was recorded. The difference of bilateral NSA was recorded, △ NSA=normal NSA–injured NSA.ResultsOnly one case of patient in the A group got △ NSA ≥ 10° (1/40), whereas 14 patients in the B group got △ NSA ≥ 10° (14/75). Chi-square test showed a lower postoperative coxa vara rate of preoperative measurement of the normalside NSA compared with preoperative non-measurement of the normalside NSA for femoral intertrochanteric fracture (P=0.018).ConclusionPreoperative measurement of the normal- side NSA is able to reduce postoperative coxa vara. It is a reliable and easy method for extensive application without additionally economic costs.

femoral intertrochanteric fracture; femoral neck shaft angle;coxa vara

R683

A

1674-9316（2017）22-0042-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．22．020

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，福建 廈門(mén) 361003

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