鄭森爽，成 娟，王 媛，董燕敏，李媛媛，蘆文麗*

·論著· ·方法學研究·

基于結(jié)構(gòu)方程模型的社區(qū)糖尿病患者糖尿病認知與自我管理分析

鄭森爽1，成 娟1，王 媛1，董燕敏2，李媛媛3，蘆文麗1*

目的探索社區(qū)糖尿病患者對糖尿病認知水平與自我管理行為、自我健康認知間的關(guān)系，為糖尿病健康管理工作的改善提供依據(jù)。方法采用分層整群抽樣的方法，2014年7—12月選取天津市內(nèi)六區(qū)和四郊五縣以及濱海新區(qū)共16個社區(qū)衛(wèi)生服務中心或衛(wèi)生院的糖尿病健康管理對象共1 310例，調(diào)查社會人口學資料、患者自我管理情況(健康飲食、體育鍛煉、自我血糖監(jiān)測頻率、遵醫(yī)囑服藥)、用藥及治療滿意度評分、糖尿病知識知曉得分、自我健康評分、癥狀評分。采用結(jié)構(gòu)方程模型分析糖尿病患者社會經(jīng)濟水平、疾病認知、日常行為、自我健康評價間的關(guān)系。結(jié)果剔除調(diào)查信息不全者，共1 038例納入分析。結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果顯示，文化程度(β=0.067，P=0.038)、家庭人均月收入(β=0.083，P=0.012)與糖尿病知識知曉得分存在正向關(guān)系；糖尿病知識知曉得分與健康飲食(β=0.079，P=0.011)、自我血糖監(jiān)測頻率(β=0.098，P=0.002)存在正向關(guān)系；健康飲食與用藥及治療滿意度評分(β=0.187，P<0.001)、自我健康評分(β=0.065，P=0.038)存在正向關(guān)系，與癥狀評分(β=-0.099，P=0.001)存在負向關(guān)系；自我血糖監(jiān)測頻率與用藥及治療滿意度評分(β=-0.144，P<0.001)、自我健康評分(β=-0.067，P=0.032)存在負向關(guān)系，與癥狀評分(β=0.143，P<0.001)存在正向關(guān)系；家庭人均月收入與文化程度存在正向關(guān)系(β=0.370，P<0.001)；癥狀評分與自我健康評分存在負向關(guān)系(β=-0.270，P<0.001)；用藥及治療滿意度評分與自我健康評分存在正向關(guān)系(β=0.187，P<0.001)，與癥狀評分存在負向關(guān)系(β=-0.207，P<0.001)。模型擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果提示擬合良好〔χ2=206.419，自由度(df)=38，P<0.001；擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.971，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.921；近似誤差均方根(RMSEA)=0.065，90%CI(0.051，0.074)〕。結(jié)論社區(qū)糖尿病患者對糖尿病的認知程度越高，對健康飲食和自我血糖關(guān)注度越高；關(guān)注日常自我管理行為有助于提高患者的自我健康認知，減輕糖尿病癥狀；而關(guān)注醫(yī)療行為可能使患者提升對糖尿病癥狀的關(guān)注，主觀滿意度下降。

糖尿??；社區(qū)衛(wèi)生服務；模型,結(jié)構(gòu)；自我管理

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計顯示，截至2011年，全球糖尿病患者已達3.66億人，預計到2030年將增至4.39億人[1]。我國糖尿病患病率逐年升高，近年增長速度加快。中華醫(yī)學會糖尿病學分會全國糖尿病調(diào)查協(xié)作組于2007年6月—2008年5月對北京、上海、新疆等14個省市自治區(qū)48 431名20歲以上人群進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病患病率超過11%，糖尿病未診斷率為56%，糖尿病前期人群高達15%[2]。糖尿病由于其發(fā)病率、病死率以及帶來的經(jīng)濟損失不斷增長而成為全球重大的公共衛(wèi)生負擔。研究證實，糖尿病是多種慢性疾病，如缺血性心臟病、慢性腎病、腦卒中的主要危險因素[3]。同時已有研究表明，糖尿病可以導致多種并發(fā)癥的發(fā)生，包括對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和患者認知功能的影響[4]。作為慢性終身性疾病，糖尿病患者及家屬長期對疾病的自我管理和自我健康認知，對提升其生活質(zhì)量、減輕糖尿病癥狀、預防并發(fā)癥發(fā)生起到了關(guān)鍵作用。糖尿病綜合治療方案要達到理想的實施效果，也需要依靠患者在日常生活中進行健康飲食、體育鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、自我血糖監(jiān)測等良好的自我管理[5-6]。研究表明，自我管理水平良好的人群比例在26%～29%[7]。而患者的自我管理行為與其對糖尿病知識的知曉程度、經(jīng)濟能力、學歷水平、對癥狀的關(guān)注度、對身體的滿意程度等均有著密不可分的關(guān)系和相互作用[8-10]。結(jié)構(gòu)方程模型不僅可以檢查變量間的直接作用，還可以檢查變量間復雜的多極間接作用。本研究旨在應用結(jié)構(gòu)方程模型分析并探究糖尿病患者糖尿病知識水平、自我管理行為及自我健康認知之間的關(guān)系，并根據(jù)各因素間的作用方式為改善糖尿病社區(qū)健康管理工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用分層整群抽樣的方法，2014年7—12月選取天津市內(nèi)六區(qū)(南開區(qū)、和平區(qū)、河西區(qū)、河北區(qū)、河東區(qū)、紅橋區(qū))和四郊五縣(津南區(qū)、北辰區(qū)、西青區(qū)、東麗區(qū)、武清區(qū)、寶坻區(qū)、靜?？h、寧河縣、薊縣)以及濱海新區(qū)共16個社區(qū)衛(wèi)生服務中心或衛(wèi)生院的糖尿病健康管理對象共1 310例。納入標準：(1)符合糖尿病診斷標準的糖尿病患者：①具有多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減輕的典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；②無多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減輕的典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L應再重復檢測1次，仍達以上值者，可以確診為糖尿??；③無多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減輕的典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，OGTT服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L者可以確診為糖尿病[11]。(2)具有完全的行為和認知能力；(3)糖尿病患者知情同意，完全自愿參加。剔除調(diào)查信息不全者，最后共1 038例納入分析。

1.2 研究方法 收集的患者資料來源包括3部分：(1)居民健康檔案：包括居民個人基本信息表、年檢表和糖尿病患者最后一次隨訪表；(2) “社區(qū)醫(yī)患教育項目”專題調(diào)查表，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)學生組成調(diào)查小組，使用統(tǒng)一印制的調(diào)查表，對選取的患者進行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：①社會人口學資料：性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、GDP水平地區(qū)(2014年天津統(tǒng)計年鑒：天津各區(qū)縣GDP水平[12])、糖尿病病程、合并疾病等；②患者自我管理情況：健康飲食、體育鍛煉、自我血糖監(jiān)測頻率、遵醫(yī)囑服藥情況；③用藥及治療滿意度評分：患者對治療主觀滿意度的評判，滿意度選項采用Likert 5 級標度法給予相應的分值，即很不滿意到非常滿意為1～5分，共17項，總分17～85分[13]；④糖尿病知識知曉得分：糖尿病基礎知識、自身危險因素的認識、態(tài)度、相關(guān)生活方式，總分0～100分；⑤自我健康評分：患者對自身健康評價，100分代表心目中最好的狀況，0分代表心目中最差的狀態(tài)[14]；⑥癥狀評分：患者對自身糖尿病癥狀的感知及評分，分值范圍10～50分。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學資料及患者自我管理情況 1 038例糖尿病患者中，男451例(43.45%)，女587例(56.55%)；年齡32～86歲，平均年齡(61.7±6.9)歲；文化程度：初中及以下666例(64.16%)，高中或中專255例(24.57%)，大專及以上117例(11.27%)；家庭人均月收入:<3 000元835例(80.45%)，≥3 000元203例(19.55%)；GDP水平≥400億元地區(qū)709例(68.31%)，<400億元地區(qū)329例(31.69%)；糖尿病病程<5年439例(42.29%)，5～10年298例(28.71%)，>10年301例(29.00%)；僅患糖尿病263例(25.34%)，合并高血壓599例(57.71%)，合并脂代謝紊亂388例(37.38%)，合并心臟病302例(29.09%)，合并腦卒中75例(7.23%)。每周健康飲食天數(shù)0～7 d，平均(5.2±2.1)d；773例(74.5%)患者進行體育鍛煉(每周運動3次及以上且每次運動30 min以上)；每月進行1次自我血糖監(jiān)測者60例(5.78%)，每月進行兩次自我血糖監(jiān)測者173例(16.67%)，每月進行3次及以上自我血糖監(jiān)測者405例(39.03%)；完全遵醫(yī)囑服用降糖藥物者884例(85.16%)，不完全遵醫(yī)囑服用降糖藥物者154例(14.84%)。

2.2 各量表評分 糖尿病患者用藥及治療滿意度評分為73(63，82)分，糖尿病知識知曉得分為80(65，90)分，自我健康評分為80(70，90)分，癥狀評分為17(13，22)分。

2.3 糖尿病認知水平與自我保健行為、自我健康認知關(guān)系結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建 糖尿病患者各變量間Spearman相關(guān)系數(shù)(rs值)矩陣見表1，參考其結(jié)果，構(gòu)建初始模型(見圖1)。路徑為：社會經(jīng)濟水平(GDP、文化程度、家庭人均月收入)作用于糖尿病知識知曉得分；糖尿病知識知曉得分作用于日常行為(健康飲食、體育鍛煉、自我血糖監(jiān)測頻率、遵醫(yī)囑服藥情況)；日常行為作用于自我評價(用藥及治療滿意度評分、自我健康評分、癥狀評分)。

圖1 糖尿病患者社會經(jīng)濟水平、糖尿病認知、日常行為、自我評價關(guān)系路徑圖
Figure1 Path graph of diabetics′ financial capacity,cognitive level of diabetes,daily self-management behavior and self-evaluation of health status

2.4 糖尿病認知水平與自我保健行為、自我健康認知關(guān)系結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果 結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果顯示，文化程度、家庭人均月收入與糖尿病知識知曉得分存在正向關(guān)系；糖尿病知識知曉得分與健康飲食、自我血糖監(jiān)測頻率存在正向關(guān)系；健康飲食與用藥及治療滿意度評分、自我健康評分存在正向關(guān)系，與癥狀評分存在負向關(guān)系；自我血糖監(jiān)測頻率與用藥及治療滿意度評分、自我健康評分存在負向關(guān)系，與癥狀評分存在正向關(guān)系；家庭人均月收入與文化程度存在正向關(guān)系；癥狀評分與自我健康評分存在負向關(guān)系；用藥及治療滿意度評分與自我健康評分存在正向關(guān)系，與癥狀評分存在負向關(guān)系(P<0.05，見表2)。

模型擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果：χ2=206.419，自由度(df)=38，P<0.001；擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.971，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.921；近似誤差均方根(RMSEA)=0.065，90%CI(0.051，0.074)，提示擬合良好。

3 討論

本研究使用結(jié)構(gòu)方程模型對糖尿病患者糖尿病知識水平、自我管理行為及自我健康認知之間的關(guān)系進行擬合，結(jié)果表明：糖尿病患者對糖尿病的認知程度越高，對健康飲食和自我血糖關(guān)注度越高；關(guān)注健康飲食等日常自我管理行為有助于提高患者的自我健康認知，減輕糖尿病癥狀；而關(guān)注血糖監(jiān)測等醫(yī)療行為可能使患者自我健康滿意度下降，過度提升對糖尿病癥狀的關(guān)注，而影響其生活質(zhì)量。

表1 糖尿病患者變量間Spearman相關(guān)系數(shù)矩陣(rs值)Table 1 Spearman correlation coefficient matrix between variables of diabetics

注：aP<0.05；-為數(shù)據(jù)重復，不再展示

表2 糖尿病認知水平與自我保健行為、自我健康認知的結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果
Table2 Structure equation model analysis of cognitive level of diabetes， self-management behaviors and self-health cognition

路徑βSECRP值文化程度←GDP-0.1630.034-4.843<0.001家庭人均月收入←GDP0.0080.0320.2360.813糖尿病知識知曉得分←GDP-0.0590.033-1.7990.072糖尿病知識知曉得分←文化程度0.0670.0322.0720.038糖尿病知識知曉得分←家庭人均月收入0.0830.0332.5080.012健康飲食←糖尿病知識知曉得分0.0790.0312.5480.011體育鍛煉←糖尿病知識知曉得分0.0080.0320.2610.794自我血糖監(jiān)測頻率←糖尿病知識知曉得分0.0980.0313.1240.002遵醫(yī)囑服藥←糖尿病知識知曉得分0.0410.0321.2890.197用藥及治療滿意度評分←健康飲食0.1870.0306.159<0.001自我健康評分←健康飲食0.0650.0312.0700.038癥狀評分←健康飲食-0.0990.031-3.2310.001用藥及治療滿意度評分←體育鍛煉-0.0190.030-0.6240.532自我健康評分←體育鍛煉0.0450.0311.4540.146癥狀評分←體育鍛煉0.0000.0300.0160.987用藥及治療滿意度評分←遵醫(yī)囑服藥0.0220.0300.7270.467自我健康評分←遵醫(yī)囑服藥-0.0050.031-0.1770.859癥狀評分←遵醫(yī)囑服藥-0.0040.030-0.1160.907用藥及治療滿意度評分←自我血糖監(jiān)測頻率-0.1440.030-4.767<0.001自我健康評分←自我血糖監(jiān)測頻率-0.0670.031-2.1440.032癥狀評分?自我血糖監(jiān)測頻率0.1430.0314.671<0.001文化程度?家庭人均月收入0.3700.03311.323<0.001自我健康評分?癥狀評分-0.2700.031-8.648<0.001自我健康評分?用藥及治療滿意度評分0.1870.0306.197<0.001癥狀評分?用藥及治療滿意度評分-0.2070.030-6.931<0.001

注：調(diào)整性別、年齡、糖尿病病程；CR=組成信度

CORBETT[15]、童莉等[16]研究認為，糖尿病相關(guān)知識是患者進行良好自我管理的基礎，糖尿病患者在學習掌握糖尿病知識后，使之對糖尿病有全面的認知，對于如何進行自我健康管理行為會有一個重新的認識和升華。本研究結(jié)果與之相一致，糖尿病知識知曉度越好，患者的健康飲食和自我血糖關(guān)注度會越高，即自我管理水平越好。研究表明，健康教育可以使患者了解疾病的有關(guān)知識，學會自我健康管理所需的技能，逐步建立起一種新的健康行為反應模式，提高患者生活質(zhì)量[17-18]。提示在對糖尿病患者開展社區(qū)健康管理工作時，應加強糖尿病健康教育，提升患者對疾病的認知水平，進而促進自我健康管理行為的養(yǎng)成。

健康飲食是預防及控制糖尿病最重要、基礎的措施，通過科學攝取能量并調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，可以維持正常體質(zhì)量，減輕胰島素負荷，提高其作用效應，改善代謝紊亂，有助于病情的恢復[19]。關(guān)注并堅持健康飲食，一定程度上減輕了患者的糖尿病癥狀，使其對自身健康狀況評價越好，對健康滿意度也越高，提升了患者的信心和長期維持的信念，形成良性循環(huán)。多數(shù)糖尿病患者本身無明顯自覺癥狀，監(jiān)測血糖的客觀結(jié)果可使患者清楚自己的血糖是否得到有效控制，督促其長期采取遵醫(yī)行為，血糖監(jiān)測因而被列為糖尿病治療與管理中常規(guī)且重要的組成部分[20]。但若過分關(guān)注血糖監(jiān)測等醫(yī)療行為，會使患者注意力長期集中于疾病，對自我健康評價及滿意度均不高，增強自感的疾病癥狀。消極情緒累積，還有可能出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，降低患者的治療信心，不利于生活質(zhì)量的提升和癥狀的良好控制。所以應指導糖尿病患者通過適度改變生活方式提升其自我效能，降低疾病損害，進而提升糖尿病患者的生存質(zhì)量，并且做好其心理疏導工作，轉(zhuǎn)移對疾病的注意力，過度醫(yī)療行為延緩疾病進展和過分關(guān)注疾病癥狀，可能會有適得其反的效果。

本研究存在以下不足:未發(fā)現(xiàn)體育鍛煉、遵醫(yī)囑服藥等健康生活行為與糖尿病知識知曉度、自我健康評價之間的強聯(lián)系，可能與結(jié)構(gòu)方程初始模型的假設有關(guān)，提示后期研究可以進一步調(diào)整路徑，探索三者的關(guān)系。樣本取自我國經(jīng)濟較發(fā)達的直轄市天津，而糖尿病患者的疾病認知和自我管理水平可能與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平存在一定關(guān)聯(lián)，因此該模型在外推時需謹慎，應根據(jù)實際情況進行進一步檢驗。

綜上所述，糖尿病及癥狀的良好控制，需要健全的社區(qū)衛(wèi)生服務能力，加強對患者的健康教育，鼓勵糖尿病患者積極面對疾病、了解疾病，提高自我健康管理效果，最終達到控制病情的目的。

作者貢獻：鄭森爽進行文章的構(gòu)思與設計、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學處理、撰寫論文；王媛進行統(tǒng)計學處理和論文修訂；成娟、董燕敏、李媛媛進行調(diào)查實施和數(shù)據(jù)收集；蘆文麗進行研究的可行性分析、文章質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

DiseaseCognitionandSelfManagementofDiabeticsinCommunityBasedonStructuralEquationModel

ZHENGSen-shuang1，CHENGJuan1，WANGYuan1，DONGYan-min2，LIYuan-yuan3，LUWen-li1*

1.DepartmentofEpidemiologyandHealthStatistics,SchoolofPublicHealth,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China2.CommunityHealthAssociationofTianjin,Tianjin300020,China3.TianjinMedicalCollege,Tianjin300222,China

*Correspondingauthor:LUWen-li,Doctor,Professor,Researchdirection:theapplicationofstatisticalmethodsinmedicalresearch,dataminingandhealthdecisionmaking；E-mail:luwenli@tmu.edu.cn

ObjectiveTo explore the relationship among cognitive level,self-management behavior and self-health cognition of diabetics in community,and to provide support for the improvement of health management of diabetes.MethodsUsing stratified cluster sampling,a total of 1 310 diabetics from 16 community health service centers or hospitals in Tianjin were selected from July to December in 2014 to investigate their demographic data,self-management situation of diabetes(healthy diet lifestyle,physical exercise,self-monitoring frequency of blood glucose,medication),medication and treatment satisfaction score,diabetes knowledge score,VAS score and symptom score.The structural equation model was used to analyze the relationship among diabetics′ financial capacity,cognitive level of diabetes,daily self-management behavior and self-evaluation of health status.ResultsExcluding diabetics with incomplete investigation information,a total of 1 038 diabetics were included in this study.The results of structural equation model showed that there was a positive relationship between education level(β=0.067，P=0.038)，household per capita monthly income(β=0.083，P=0.012)and diabetes knowledge score.A positive relationship was found between diabetes knowledge score and healthy diet lifestyle(β=0.079，P=0.011) as well as self-monitoring frequency of blood glucose(β=0.098，P=0.002).A positive relationship was found between healthy diet lifestyle and medication and treatment satisfaction score(β=0.187，P<0.001) as well as VAS score(β=0.065，P=0.038),while a negative relationship was found between healthy diet lifestyle and symptom scores(β=-0.099，P=0.001).Self-monitoring frequency of blood glucose was significantly negatively related to medication and treatment satisfaction score(β=-0.144，P<0.001) and VAS score(β=-0.067，P=0.032),but there was a positive relationship between self-monitoring frequency of blood glucose and symptom score(β=0.143，P<0.001).A positive relationship was found between household per capita monthly income and education level(β=0.370，P<0.001).Symptom score was significantly negatively related to VAS score(β=-0.270，P<0.001).A positive relationship was found between medication and treatment satisfaction score and VAS score(β=0.187，P<0.001),while a negative relationship was found between medication and treatment satisfaction score and symptom scores(β=-0.207，P<0.001).The result of model test of fit goodness was acceptable〔χ2=206.419，df=38，P<0.001；GFI=0.971,AGFI=0.921；RMSEA=0.065，90%CI(0.051，0.074)〕.ConclusionThe higher level of cognitive level of diabetes,the higher attention diabetics pay to healthy diet lifestyle and self-monitoring of blood glucose in community.Paying attention to daily self-management behavior is helpful to improve patients′ self-health awareness and alleviate the symptoms of diabetes,while excessive medical behavior may enhance patients′ attention of diabetes symptoms and reduce their subjective satisfaction.

Diabetes mellitus；Community health services；Models,structural；Self management

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.063

10.3969/j.issn.1673-9191.2005.04.046.

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2017-02-21；

2017-07-24)

1.300070天津市，天津醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系

2.300020天津市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會

3.300222天津市，天津醫(yī)學高等?？茖W校

*通信作者：蘆文麗，博士，教授，研究方向:統(tǒng)計方法在醫(yī)學研究中的應用，數(shù)據(jù)挖掘與衛(wèi)生決策；E-mail:luwenli@tmu.edu.cn

鄭森爽，成娟，王媛，等.基于結(jié)構(gòu)方程模型的社區(qū)糖尿病患者糖尿病認知與自我管理分析[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(29)：3669-3674.[www.chinagp.net]

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