陳小娟， 馮惠藍(lán)

臨床研究

兒童感染性休克液體復(fù)蘇療法臨床分析

陳小娟， 馮惠藍(lán)

目的探討液體復(fù)蘇療法對(duì)小兒感染性休克的治療效果。方法2014年1月至2016年9月恩平市人民醫(yī)院兒科收治住院的感染性休克患兒50例。隨機(jī)分為液體復(fù)蘇療法組和傳統(tǒng)擴(kuò)容組各25例。入院后即進(jìn)行生理鹽水聯(lián)合20%人血白蛋白復(fù)蘇療法和傳統(tǒng)擴(kuò)容療法。比較兩組初始1 h輸入生理鹽水量，初期復(fù)蘇治療目標(biāo)(一期復(fù)蘇成功率)，ICU住院治療時(shí)間、pH值、Na+、Cl-水平，心率、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓變化。結(jié)果液體復(fù)蘇療法組ICU住院時(shí)間低于傳統(tǒng)擴(kuò)容組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。液體復(fù)蘇療法組初始1 h輸入生理鹽水量高于傳統(tǒng)擴(kuò)容組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患兒肺水腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。液體復(fù)蘇療法組死亡率為16.0%(4/25)，低于傳統(tǒng)擴(kuò)容組48.0%(12/25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。液體復(fù)蘇療法組一期復(fù)蘇成功率為80.0%(20/25)，高于傳統(tǒng)擴(kuò)容組52.0%(13/25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。液體復(fù)蘇療法組患兒治療后心率低于治療前，平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。液體復(fù)蘇療法組患兒復(fù)蘇24 h pH值、Na+濃度高于治療前，Cl-濃度低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論生理鹽水聯(lián)合白蛋白對(duì)兒童感染性休克液體復(fù)蘇效果明顯，安全性好，值得推廣。

感染性休克； 生理鹽水； 白蛋白； 液體復(fù)蘇； 兒童

感染性休克是兒童常見急重癥，其死亡率高達(dá)70%[1]，近年來提出液體復(fù)蘇治療感染性休克取得了顯著療效，一期成功率高達(dá)85%(51/60)[2]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，初始液體復(fù)蘇組均較傳統(tǒng)擴(kuò)容組48 h病死率增加3.3%[3]。2014年以來對(duì)感染性休克患兒采用生理鹽水聯(lián)合人血白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2016年9月恩平市人民醫(yī)院兒科收治住院的感染性休克患兒50例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為液體復(fù)蘇療法組和傳統(tǒng)擴(kuò)容組各25例。液體復(fù)蘇療法組中男15例，女10例；年齡3個(gè)月至8歲，平均(2.82±1.75)歲；發(fā)熱(>38.5 ℃)23例，低體溫(<35.0 ℃)2例；面色或皮膚蒼白或蒼灰，唇紺、皮膚花紋24例；血壓低于正常22例，血壓測不到3例；意識(shí)不清22例，表情淡漠3例，抽搐5例，煩躁2例；心動(dòng)過速20例，心動(dòng)過緩5例；呼吸深大8例，呼吸增快13例，呼吸表淺4例。原發(fā)病為輪狀病毒腸炎16例，急性中毒型細(xì)菌性痢疾2例，壞死性小腸結(jié)腸炎1例，敗血癥4例，中毒性心肌炎2例。傳統(tǒng)擴(kuò)容組中男17例，女8例；年齡3個(gè)月至8歲，平均(2.76±1.76)歲；發(fā)熱(>38.5 ℃)22例，低體溫(<35.0 ℃)3例；面色或皮膚蒼白或蒼灰，唇紺、皮膚花紋24例；血壓低于正常23例，血壓測不到2例；意識(shí)不清21例；表情淡漠4例；抽搐4例，煩躁3例；心動(dòng)過速22例，心動(dòng)過緩3例；呼吸深大7例，呼吸增快15例，呼吸表淺3例。原發(fā)病為輪狀病毒腸炎17例，急性中毒型細(xì)菌性痢疾2例，壞死性小腸結(jié)腸炎1例，敗血癥4例，中毒性心肌炎1例。兩組患兒在性別、年齡、病情方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年我國兒科重癥醫(yī)學(xué)專家編定的兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3個(gè)月至8歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患兒有嚴(yán)重心肝腎疾病者；(2)病例資料不全者；(3)不能配合治療者。

1.5 治療方法 液體復(fù)蘇療法組：入院即給予生理鹽水20 mL/kg，10～15 min快速靜脈輸入，若循環(huán)灌注改善不明顯，可按10～20 mL/kg重復(fù)2～3次，1 h內(nèi)液體總量達(dá)到40～60 mL/kg，繼續(xù)輸液為6～8 h內(nèi)5～10 mL/(kg · h)。12 h內(nèi)無論血壓正?；虿环€(wěn)定均給予20%人血白蛋白0.5～1.0 g/kg緩慢靜脈輸注并注意心肺功能監(jiān)測[5]。傳統(tǒng)擴(kuò)容組：液體治療為30～60 min輸入生理鹽水15～20 mL/kg，繼續(xù)輸液為6～8 h內(nèi)30～50 mL/kg。兩組病例其他治療藥物均相同。

1.6 觀察指標(biāo) 初始1 h輸入生理鹽水量，初期復(fù)蘇治療目標(biāo)(一期復(fù)蘇成功率)，ICU住院治療時(shí)間、pH值、Na+、Cl-水平，心率、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓變化。初期復(fù)蘇治療目標(biāo)(一期復(fù)蘇成功率)：是第1個(gè)6 h內(nèi)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2 s，中心靜脈壓和平均動(dòng)脈壓正常，脈搏正常，肢端溫暖，尿量1 mL/(kg·h)，意識(shí)狀態(tài)正常，血乳酸或pH值正常。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒初始1 h輸入生理鹽水量和ICU住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組患兒初始1 h輸入生理鹽水量和ICU住院 時(shí)間比較

注：與傳統(tǒng)擴(kuò)容組比較，at=8.53，3.75，P<0.01。

表1結(jié)果表明，液體復(fù)蘇療法組ICU住院時(shí)間低于傳統(tǒng)擴(kuò)容組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。液體復(fù)蘇療法組初始1 h輸入生理鹽水量高于傳統(tǒng)擴(kuò)容組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 兩組患兒一期復(fù)蘇成功率、肺水腫發(fā)生率和死亡率比較 見表2。

表2 兩組患兒一期復(fù)蘇成功率、肺水腫發(fā)生率和死亡率 比較[n(%)]

注：與傳統(tǒng)擴(kuò)容組比較，aχ2=5.88，4.37，P<0.05。

表2結(jié)果表明，兩組患兒肺水腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。液體復(fù)蘇療法組死亡率低于傳統(tǒng)擴(kuò)容組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。液體復(fù)蘇療法組一期復(fù)蘇成功率高于傳統(tǒng)擴(kuò)容組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 液體復(fù)蘇療法組患兒治療前后心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓比較 見表3。

表3 液體復(fù)蘇療法組患兒治療前后心率、平均動(dòng)脈壓、 中心靜脈壓比較

注：與治療前比較，at=5.35，77.64，31.21，P<0.01。

表3結(jié)果表明，液體復(fù)蘇療法組患兒治療后心率低于治療前，平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 液體復(fù)蘇療法組患兒治療前及復(fù)蘇24 h pH、Na+、Cl-比較 見表4。

表4 液體復(fù)蘇療法組患兒治療前及復(fù)蘇24 h pH值、 Na+、Cl-比較

注：與治療前比較，at=7.30，6.96，5.59，P<0.01。

表4結(jié)果表明，液體復(fù)蘇療法組患兒復(fù)蘇24 h pH值、Na+濃度高于治療前，Cl-濃度低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

小兒感染性休克患兒存在絕對(duì)或相對(duì)的循環(huán)容量不足，有效循環(huán)血量急劇減少，從而導(dǎo)致各個(gè)組織、臟器氧供不足[6]。因而迅速、充分地?cái)U(kuò)充血容量是治療感染性休克的關(guān)鍵。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急救學(xué)組等出版的兒童膿毒性休克診治專家共識(shí)[5]再次提供小兒感染性休克液體復(fù)蘇的詳細(xì)具體治療方案，對(duì)指導(dǎo)兒科臨床醫(yī)師有極大幫助。美國危重病學(xué)會(huì)膿毒癥指南(2007版)[7]及“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)”(2012版)[8]均推薦休克早期液體復(fù)蘇的劑量在15 min內(nèi)可給予達(dá)到或超過60 mL/kg的液體量，臨床上未見肺水腫表現(xiàn)，第1小時(shí)內(nèi)的液體復(fù)蘇量可高達(dá)200 mL/kg。早期、充分的液體復(fù)蘇可顯著降低感染性休克的病死率，在感染性休克第1小時(shí)內(nèi)液體復(fù)蘇量<20 mL/kg，病死率為73%，而液體復(fù)蘇量超過40 mL/kg病死率為33%(P<0.05)[9]。國外有關(guān)兒童感染性休克的研究顯示，當(dāng)未進(jìn)行有效液體復(fù)蘇，休克狀態(tài)持續(xù)每延長1 h，感染性休克患兒死亡率增加1倍[10]。但也有研究報(bào)道在非洲醫(yī)療條件欠佳地區(qū)3 170例膿毒癥和膿毒性休克患兒中進(jìn)行了液體復(fù)蘇方案比無快速初始液體復(fù)蘇的對(duì)照組48 h病死率增加了3.3%[3]。然而，目前國內(nèi)仍有相當(dāng)部分的臨床醫(yī)師在搶救休克的實(shí)踐工作中采用傳統(tǒng)的容量擴(kuò)充療法，他們認(rèn)為在感染性休克時(shí)循環(huán)障礙導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，心肌組織或多或少受損，過快的輸液可能導(dǎo)致心力衰竭，而出現(xiàn)肺水腫。但相關(guān)的動(dòng)物試驗(yàn)和臨床研究并未發(fā)現(xiàn)液體復(fù)蘇療法會(huì)導(dǎo)致肺水腫[11-12]。楊衛(wèi)國等[13]研究顯示液體復(fù)蘇療法組和傳統(tǒng)擴(kuò)容組患兒肺水腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明，液體復(fù)蘇療法組初始1 h輸入生理鹽水量高于傳統(tǒng)擴(kuò)容組，初期復(fù)蘇成功率高于傳統(tǒng)擴(kuò)容組，說明液體復(fù)蘇療法1 h內(nèi)輸入生理鹽水速度更快，量更多，初期成功率更高；液體復(fù)蘇療法組ICU住院時(shí)間低于傳統(tǒng)擴(kuò)容組，說明液體復(fù)蘇療法組在ICU時(shí)間明顯縮短，從而減少了醫(yī)療費(fèi)用。液體復(fù)蘇療法組肺水腫發(fā)生2例(以前有心臟病)與傳統(tǒng)擴(kuò)容組發(fā)生4例比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明液體復(fù)蘇療法不會(huì)增加肺水腫發(fā)生。液體復(fù)蘇療法組死亡率明顯低于傳統(tǒng)擴(kuò)容組。在治療過程中，檢測pH、Na+、Cl-，發(fā)現(xiàn)酸中毒及時(shí)處理。液體復(fù)蘇療法組在治療前后pH、Na+、Cl-變化有顯著差異，說明液體復(fù)蘇療法24 h均維持正常水平。液體復(fù)蘇療法組治療前后心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓變化有顯著差異，說明心率治療后下降，平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓上升。筆者體會(huì)有酸中毒時(shí)，pH不宜急于徹底糾正，pH值在7.2～7.25即可。根據(jù)中心靜脈壓<6 cm H2O 提示血容量不足，繼續(xù)輸液，若在正常范圍或高值，要十分注意肺水腫發(fā)生。

有研究報(bào)道，輸注晶體溶液半衰期短，僅能暫時(shí)擴(kuò)充血管內(nèi)容量，若單獨(dú)用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，其用量較大，需要失液量的3～4倍甚至更大量，而且要反復(fù)使用，才能維持血容量[14]。大量輸注晶體液有可能進(jìn)一步加重細(xì)胞水腫和組織水腫的機(jī)會(huì)[15]。所以本液體復(fù)蘇療法組病例在充分晶體液擴(kuò)容治療后，無論血壓正?；虿环€(wěn)定，均在12 h內(nèi)給予人血白蛋白0.5～1.0 g/kg緩慢靜脈滴注，能較好維持穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓，保證液體復(fù)蘇療法治療的成功。

綜上所述，本研究提示液體復(fù)蘇療法與傳統(tǒng)擴(kuò)容相比，液體復(fù)蘇療法可使感染性休克患兒更快達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)，且不會(huì)增加肺水腫，明顯縮短ICU住院時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用，明顯降低死亡率。目前在兒科應(yīng)用生理鹽水聯(lián)合白蛋白液體復(fù)蘇療法治療感染性休克的報(bào)道尚較少。初步認(rèn)為液體復(fù)蘇療法效果明顯、安全性好，值得推廣。目前小兒感染性休克液體復(fù)蘇療法尚存在一些挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)師必須更密切關(guān)注到液體復(fù)蘇療法的時(shí)機(jī)，復(fù)蘇液類型和劑量選擇，快速輸入速度并且在復(fù)蘇初期需選擇強(qiáng)有力的監(jiān)測手段，有條件的最好進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝監(jiān)測，以提高復(fù)蘇的成功率，減少死亡率。

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Clinicalanalysisofliquidresuscitationforsepticshockinchildren

CHENXiaojuan，F(xiàn)ENGHuilan.

EnpingPeople'sHospital,Enping529400，China

ObjectiveTo study the therapeutic result of liquid resuscitation for children with septic shock.MethodsA total of 50 children with septic shock were treated in Pediatric Department of Enping People's Hospital from Jan. 2014 to Sep. 2016, and they were randomly divided into two groups: liquid resuscitation group(A) and conventional dilatation group(B), 25 children in each group. After admission, the patients were given normal saline combined with 20% albumin resuscitation treatment and conventional dilatation treatment, respectively. Compare the first-hour infusion volume of normal saline, the primary resuscitation target(first-stage resuscitation success rate), length of ICU stay, pH value, level of Na+and Cl-, heart rate and change of central venous pressure and average arterial pressure.ResultsThe length of ICU stay of group A was shorter than that of group B, and the difference was statistical(P<0.01).The first-hour infusion volume of normal saline in group A was higher than that in group B, the difference being statistical(P<0.01). There was no statistical difference in the incidence rate of pulmonary edema between the two groups (P>0.05). The mortality of group A was 16.0%(4/25), lower than that of group B (48.0%,12/25), and there was statistical difference(P<0.05).The first-stage success rate of resuscitation of group A was 80.0%(20/25),higher than that of group B(52.0%,13/25),with statistical difference(P<0.05).The heart rate of children in group A after treatment was lower, and the average arterial pressure and central nervous pressure were higher than before treatment,and the difference was of statistical significance(P<0.01). The 24h pH value and Na+concentration of children in group A were higher after treatment, while Cl-concentration was lower, the difference being statistical (P<0.01).ConclusionLiquid resuscitation with normal saline and albumin has significant effect on children with septic shock. It is safe and worth promoting.

Septic shock; Normal saline; Albumin; Liquid resuscitation; Child

529400 廣東 恩平，恩平市人民醫(yī)院兒科

陳小娟(1974-)，女，副主任醫(yī)師。研究方向：兒童重癥醫(yī)學(xué)及新生兒疾病的診治

馮惠藍(lán)，E-mail：lanlan830816@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.03.023

R725.9

A

1674-3865(2017)03-0255-04

2016-11-27)

(本文編輯：劉穎)