寧新創(chuàng)，劉侃，范利中，倪明，郭家斌，陳貴月

同期和分期的雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)151例分析

寧新創(chuàng)1，劉侃2，范利中1，倪明2，郭家斌1，陳貴月1

目的：對比同期和分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果。方法：回顧性分析151例因雙膝骨關(guān)節(jié)炎一個住院周期內(nèi)接受雙膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)時間分為同期手術(shù)組（SB-TKA）80例和分期手術(shù)組（TS-TKA）71例，比較兩組住院時間、手術(shù)時間、止血帶使用時間、切口引流量、真實出血量、隱形失血量及圍術(shù)期并發(fā)癥；療效判定采用HSS評分作為量化標準，統(tǒng)計并發(fā)癥的種類及例數(shù)。結(jié)果：兩組術(shù)前合并癥率、性別、年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），TS-TKA組總住院時間（20±1.4）d、手術(shù)時間(75.9±12.6)min，比SB-TKA組總住院時間(8.1±1.6)d、手術(shù)時間(58.2± 10.4)min，明顯延長（P＜0.01）。兩組止血帶使用時間、切口引流量、真實出血量、隱形失血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前、術(shù)后6個月、末次隨訪時HSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；TS-TKA組術(shù)前HSS評分為（31.9±4.5）分，術(shù)后末次隨訪時HSS評分為（90.6±8.5）分，SB-TKA組術(shù)前HSS評分為（32.6±4.2）分，術(shù)后末次隨訪時HSS評分為（91.3± 7.4）分，兩組術(shù)后較術(shù)前HSS評分均明顯改善（P＜0.01），兩組術(shù)后并發(fā)癥率無明顯差異。結(jié)論：在合理選擇患者并進行完善的術(shù)前準備下，同一住院周期內(nèi)同期和分期雙膝TKA具有相同的安全性和臨床效果。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；同期；分期

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）作為治療嚴重的、晚期的原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎（osteo?arthritis，OA）被病患廣泛接受。2002年，美國進行了大約381000全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。TKA不僅能緩解疼痛、矯正畸形、改善功能，還能提高生活質(zhì)量[2-3]。

到2030年，TKA手術(shù)將增加673%[4]，并且約1/3需要行雙膝TKA,這樣醫(yī)生和病患都面臨選擇:一次住院一個麻醉周期下同期行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（SB-TKA），一次住院兩個麻醉周期下分期行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TS-TKA），亦或者是兩次住院兩個麻醉周期下分期行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。美國在2007年，約7%的雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為SB-TKA，15%為TS-TKA（包括兩次住院兩個麻醉周期下分期行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）[5]。

自2014年12月—2016年3月中國人民解放軍總醫(yī)院收治的因雙膝原發(fā)性O(shè)A行SB-TKA或TS-TKA，且有完整隨訪資料的151例OA患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準納入標準：（1）均為膝關(guān)節(jié)OA，符合美國風(fēng)濕病學(xué)會確定的OA診斷標準，骨性關(guān)節(jié)炎Kellgrenand Lawrence分級Ⅲ級以上，均有嚴重的疼痛或者畸形，術(shù)前關(guān)節(jié)功能甚差，影響日常生活或/和工作；（2）病歷資料完整且獲得隨訪；（3）均為初次在解放軍總醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（4）采用PS和CR假體。排除標準：（1）非骨關(guān)節(jié)炎以外的診斷（包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、色素沉著性絨毛結(jié)節(jié)樣滑膜炎、滑膜軟骨瘤病等）；（2）符合膝關(guān)節(jié)OA診斷標準，但不愿接受隨訪者；（3）合并嚴重肝臟、腎臟或其他系統(tǒng)嚴重疾病，以及精神病者；（4）曾有膝關(guān)節(jié)感染性疾?。唬?）年齡大于80歲。

1.2 一般資料本組共151例。根據(jù)手術(shù)時機回顧性分為兩組。SB-TKA組80例（160例膝），年齡48～70歲。住院時間7～10 d，平均（8.1±1.6）d。TS-TKA組71（142例膝）例，年齡47～77歲。住院時間18～28 d，平均為（20±1.4）d。

1.3 術(shù)前準備所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、血生化、類風(fēng)濕因子、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6等，排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎和其他骨關(guān)節(jié)相關(guān)疾病。拍攝雙下肢全長負重位、雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測量膝內(nèi)外翻角度，評估手術(shù)難易程度，做好術(shù)前模板測試。

1.4 治療方法全身、腰麻、硬膜外、腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉等。膝前正中皮膚切口髕旁內(nèi)側(cè)入路。逐層暴露關(guān)節(jié)后切除充血水腫和增生的滑膜、內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶（CR假體保留后交叉韌帶）等組織。清理骨贅，松解緊張的韌帶及關(guān)節(jié)囊。根據(jù)畸形情況確定各部位截骨量，同時配合膝周其他軟組織的適當(dāng)松解，以矯正畸形，最大限度地恢復(fù)術(shù)中關(guān)節(jié)活動度。給予關(guān)節(jié)囊、髕韌帶周圍等處注射“雞尾酒”（包括150 mg鹽酸羅哌卡因注射液、5 mg鹽酸嗎啡注射液、40 mL 0.9%氯化鈉注射液），大量（＞4000 mL）生理鹽水沖洗切口及截骨端，氣囊止血帶充氣，止血帶壓力為260 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后用骨水泥固定PS或CR假體，髕骨均不給予置換，并應(yīng)用“NO Thumb Test”標準決定是否行髕骨外側(cè)支持帶松解，保證良好的髕股關(guān)節(jié)軌跡。髕韌帶縫合完成后給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.5 g（50 mL）氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液，確認髕韌帶縫合嚴密后緩慢松氣囊止血帶，逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)放置引流管，夾閉4 h后開放。整個下肢以彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎。所有的手術(shù)患者術(shù)中均給予輸血。

術(shù)后按照《中國預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》給予利伐沙班片、低分子肝素注射液、阿司匹林片常規(guī)抗凝，根據(jù)手術(shù)肢體有無瘀斑形成等選用抗凝藥物。常規(guī)抗炎、消腫、止痛等治療。麻醉期過后立即進行術(shù)側(cè)肢體的功能鍛煉，包括踝泵、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉等。依存性差的患者，給予術(shù)側(cè)肢體使用氣泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1 d拔除引流管，穿彈力襪。復(fù)查X線片后，即可在助行器保護下適當(dāng)下地活動。術(shù)后第5～7 d出院。出院時膝關(guān)節(jié)伸直0°，屈曲大于90°。

SB-TKA是一個膝關(guān)節(jié)置換假體安裝后，進行對側(cè)膝關(guān)節(jié)置換。髕韌帶完成縫合后緩慢松解止血帶，避免過快松解導(dǎo)致血壓波動。雙側(cè)肢體止血帶不同時使用。TS-TKA是在一次住院、兩個麻醉周期下先后行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.5 觀察指標隨訪均超過6個月，采取門診、電話、E-mail、微信、郵寄評估表及資料等多種方式隨訪。記錄兩組患者術(shù)前一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、術(shù)前住院時間，以及術(shù)前合并疾病。記錄兩組總住院時間、手術(shù)時間、止血帶使用時間、切口引流量、真實出血量、隱形失血量。記錄末次隨訪時并發(fā)癥發(fā)生，包括死亡、無癥狀性深靜脈血栓、癥狀性深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗塞和肺水腫、切口感染、切口愈合不良、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后抗凝后術(shù)肢大面積瘀斑（作為評價有無術(shù)后出血傾向）。

采用美國特種外科醫(yī)院(the hospital for spe-cial surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)百分評分系統(tǒng)進行評定,評定項目包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈曲畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個月、末次隨訪、末次隨訪HSS評分改善率。HSS評分滿分為100分；其中80～100分為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為可，小于60分為差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 22.0軟件包對兩組患者資料進行分析，計量資料(x±s)表示，組間比較采用t檢驗和秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般資料與術(shù)前合并疾病情況比較兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前住院時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。術(shù)前合并疾病，SB-TKA組為30%（24/ 80），TS-TKA組50.7%（36/71），TS-TKA組合并疾病較SB-TKA組高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者合并疾病比較

2.2 觀察指標兩組總住院時間、手術(shù)時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），止血帶使用時間、切口引流量、真實出血量、隱形失血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療情況比較

2.3 并發(fā)癥SB-TKA組并發(fā)癥9例（11.25%），TS-TKA組12例（16.9%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能兩組手術(shù)前、術(shù)后6個月、末次隨訪HSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,術(shù)后HSS評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能HSS評分比較

2.5 術(shù)后X線評價兩組末次隨訪X線可見膝關(guān)節(jié)假體均在位，周圍未出現(xiàn)透明帶,無假體下沉或松動等。

3 討論

隨著人口老齡化發(fā)展，膝關(guān)節(jié)OA逐年增加。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種治療方法，對改善有癥狀的膝關(guān)節(jié)OA患者已表現(xiàn)出相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢。在未來的十年里，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)將大幅增加，這會從費用和質(zhì)量方面影響醫(yī)療保險制度[6]。對于雙側(cè)嚴重病變患者來說，同期還是分期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是他們必須面臨的一個問題。

反對SB-TKA學(xué)者認為，其術(shù)后并發(fā)癥高，美國在過去的幾十年里每年約有4%～6%的并發(fā)癥發(fā)生[7]。2007年的一篇meta分析中也認為認為：SB-TKA死亡率、嚴重心臟及肺部并發(fā)癥均較SB-TKA高[8]。支持者則認為，SB-TKA死亡率和并發(fā)癥率與TS-TKA無差異[9]，并且SB-TKA能夠減少住院費用、加速康復(fù)、減少兩次麻醉的風(fēng)險，取得同樣的治療效果[10]，影像學(xué)上與TS-TKA也無差異[11]。由于TKA手術(shù)多為老年患者，術(shù)后死亡和并發(fā)癥一直是學(xué)者關(guān)注的問題。一些學(xué)者認為，SB-TKA較TS-TKA術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率高[12]。而另一些學(xué)者認為，SB-TKA和TS-TKA術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率相似[13-14]。本研究中，SB-TKA納入標準是年齡＜70歲,全身情況良好,無或單一輕度內(nèi)科合并疾病經(jīng)過術(shù)前準備能明顯改善，長期雙膝疼痛,強烈要求同期關(guān)節(jié)置換的病人，TS-TKA納入標準是年齡＜80歲,全身情況一般,內(nèi)科合并疾病經(jīng)過術(shù)前準備能改善，長期雙膝疼痛,要求分期關(guān)節(jié)置換者。通過對比我們發(fā)現(xiàn)，本研究中兩組死亡發(fā)生為0，肺栓塞、心肌梗塞和肺水腫、切口感染發(fā)生均為0，并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組手術(shù)前、術(shù)后6個月、末次隨訪HSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,但術(shù)后HSS評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。因此我們認為，在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥的情況下，按照我們上述的納入標準慎重選擇患者，做好術(shù)前檢查和評估，包括內(nèi)科疾病和麻醉風(fēng)險的評估等，術(shù)中嚴格無菌操作，術(shù)后合理用藥和功能鍛煉，SB-TKA組和TS-TKA組一樣都是安全、有效的。但是對于年齡小于70歲、體質(zhì)較弱者，無法耐受雙側(cè)同時手術(shù)，近期有心肌梗死、心功能衰竭（左室射血分數(shù)＜40%）、呼吸困難血氧較低者，應(yīng)禁止行同期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。血糖控制不良合并癥較多的糖尿病患者、腦梗死、腦出血昏迷等疾病的患者，應(yīng)盡量避免行同期雙膝關(guān)節(jié)置換[15]。盡管有文獻報道，SB-TKA術(shù)后有一定的死亡率，但是我們認為，高齡病人和術(shù)前合并癥是術(shù)后并發(fā)癥高的主要原因，而不是手術(shù)技術(shù)本身[16-17]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否使用止血帶、止血帶如何使用長期以來一直存在爭論。目前止血帶使用主要有：（1）全程使用。從切皮開始到縫合結(jié)束，或者從切皮開始到關(guān)節(jié)囊縫合結(jié)束。（2）前半程使用。切皮之前到截骨之后。（3）后半程使用。截骨之前至縫合之后。（4）中間程使用。截骨之前或之后縫合之前，其中前半程使用和后半程使用統(tǒng)稱為半程使用。TKA中止血帶的使用能有效地減少術(shù)中出血，這就大大增強了手術(shù)操作視野的清晰性，以及為術(shù)中關(guān)節(jié)假體、骨水泥、骨三者牢固的結(jié)合提供良好的界面支持。止血帶的應(yīng)用也在一定程度上減少了術(shù)中、術(shù)后的失血，降低了術(shù)后輸血的概率。大量文獻報道，止血帶使用并發(fā)癥為，膝關(guān)節(jié)活動范圍下降、術(shù)后前3個月肌電圖顯示股四頭肌肌力明顯降低、術(shù)后前6個月HSS評分明顯減低、丟失20%肌肉容量、直接壓迫和再灌注損傷、2周內(nèi)疼痛評分明顯高于不使用止血帶、止痛藥物用量增加、術(shù)后切口缺氧、水皰、滲出、感染、延遲愈合、止血帶時間超過90 min就會增加引起深靜脈栓塞、神經(jīng)麻痹的風(fēng)險[18]等。為了減少術(shù)中出血、增加術(shù)野清晰度、提供良好的關(guān)節(jié)假體、骨水泥、骨三者固定界面，同時減少止血帶使用并發(fā)癥發(fā)生，我們切皮開始前在無禁忌癥的情況下，靜脈點滴氨甲環(huán)酸注射液0.5 g，減少術(shù)中出血[19]。在截骨完成后開始使用氣壓止血帶，壓力一般為260 mmHg，關(guān)節(jié)囊縫合后緩慢松氣囊止血帶，松止血帶之前在關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射氨甲環(huán)酸注射液0.5 g減少出血[19]，止血帶使用時間小于60 min。止血帶壓力大于280 mmHg時，會在短時間內(nèi)造成了大量肌細胞、肌肉組織的損傷，增加肌肉腫脹、疼痛，增加再灌注損傷，而260 mmHg會明顯減少上述并發(fā)癥發(fā)展，盲目地降低止血帶的壓力并不一定能減少出現(xiàn)缺血再灌注損傷的程度并發(fā)癥[20]。本研究中無止血帶相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，SB-TKA組和TS-TKA組止血帶使用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此我們認為，無論SB-TKA組還是TS-TKA組，中間程使用止血帶，壓力為260 mmHg，時間小于等于60 min，都是安全有效的。既能減少術(shù)中出血，又不會增加并發(fā)癥，不會對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生明顯影響。

對于雙膝OA患者來說，TS-TKA較前明顯增加，而TS-TKA手術(shù)中對側(cè)肢體未手術(shù)的人數(shù)在以往的文獻中經(jīng)常被忽略。在美國，將近75%的雙側(cè)TKA分期進行，間隔時間從數(shù)日到數(shù)月不等[21]。在TS-TKA中，間隔多長時間是一個安全的時間沒有定論,從最短幾天到最長4年文獻中都有報道。Hassan報道，相比間隔幾周甚至更長時間，間隔1周的SB-TKA不僅能減少恢復(fù)時間，還能減少費用、縮短誤工時間，在死亡率和術(shù)后并發(fā)癥率也無差別，甚至間隔時間過長的TS-TKA。隨著年齡增大，并發(fā)癥更高。因此，SB-TKA間隔1周是安全的[22]。本研究中，TS-TKA間隔時間是3～7 d，平均(4.4±1.2)d，結(jié)果與Hassan報道一致。因此，按我們前述的納入標準選擇TS-TKA，間隔時間3～7 d是安全的。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療晚期、嚴重膝關(guān)節(jié)OA在臨床上已廣泛使用。對雙膝受累的患者來說，選擇SB-TKA還是TS-TKA一直未有定論。隨著手術(shù)和麻醉技術(shù)提高、內(nèi)科合并疾病治療的及時，選擇SB-TKA會越來越多。對于年齡小于70歲、無或合并內(nèi)科疾病較輕或較少、美國麻醉師協(xié)會分級在1～2級的患者，可以行SB-TKA。年齡小于80歲，合并內(nèi)科疾病較多，美國麻醉師協(xié)會分級在3～5級的患者選擇TS-TKA。特別是年齡大于80歲，合并嚴重內(nèi)科疾病的患者，應(yīng)選擇TS-TKA。在謹慎選擇患者的情況下，SB-TKA和TS-TKA具有同樣臨床效果，并發(fā)癥也無差異性。本研究不足之處為未采用隨機對照，研究結(jié)果存在一定偏倚。不是同一由手術(shù)醫(yī)師及同樣助手完成，樣本量不夠大，不是多中心研究。隨訪時間短，未對兩組遠期康復(fù)效果及假體情況作出評價。今后需要開展長期隨訪、設(shè)計良好的隨機對照研究，進一步論證上述問題。

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Outcomes of Simultaneous Bilateral and Two-staged Total Knee Arthroplasty of 151 Patients Ning Xin-chuang,LIU Kan,FAN Li-zhong,etal.

The Second Department of Orthopaedics Changzhi People's Hospi?tal of Shanxi Province，Changzhi(046000)，China

ObjectiveTo compare the clinical effectiveness between simultaneous bilateral total knee ar?throplasty(SB-TKA）and two-staged total knee arthroplasty(TS-TKA）in the treatment of osteoarthritis of the knees.MethodsA retrospective analysis was made in 151 patients with knees osteoarthritis.The patients with primary osteoarthritis of the knees were treated with double knee joint surface replacement surgery.According to the bilateral knee surgery time,151 patients were divided into simultaneous bilateral group(SB-TKA)and two-staged group(TS-TKA),with 80 cases in SB-TKA group,and 71 cases in TS-TKA group.The hospitaliza?tion time,operation time,tourniquet time,wound drainage,total blood loss,estimated blood loss and postopera?tive complications were compared and analyzed between SB-TKA and TS-TKA group.HSS score was used as a quantitative standard to determine the efficacy.The type and cases of complications were analyzed.ResultsThere was no significant difference in the rates of preoperative complications,sex,age,and body mass index (P＞0.05)between the SB-TKA group and the TS-TKA group.Total hospitalization time stay was[（20±1.4) days],and the operation time was(75.9±12.6)min in TS-TKA group；TS-TKA group was significantly longer than that in SB-TKA group[(8.1±1.6)days,(58.2±10.4)min,respectively](P＜0.01).But the tourniquet time, incision drainage,total blood loss,estimated blood loss had no significant difference between the two groups. There was no significant difference in HSS scores between the two groups before and after operation(P＞0.05). The preoperative HSS score in TS-TKA group was(31.9±4.5),postoperative HSS score at the time of the last fol?low-up was(90.6±8.5).The preoperative HSS score in SB-TKA group was(32.6±4.2),postoperative HSS score at the time of the last follow-up was(91.3±7.4).The postoperative HSS score in two group was significantly im?proved than that of preoperative score.There was no significant difference in the rate of postoperative complica?tions between two groups.ConclusionIn a reasonable choice of patients and complete preoperative prepara? tion,there had the same relability and availability whatever SB-TKA or TS-TKA in a hospital period.

Total knee arthroplasty;simultane?ous;two-staged

R687.4

A

1007-6948(2017)05-0478-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.005

1.山西省長治市人民醫(yī)院骨二科（長治046000）2.中國人民解放軍總醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科（北京100000）

劉侃，E-mail:atm lk@sina.com

（收稿：2016-11-26 修回：2017-09-20）

（責(zé)任編輯 韓慧）