劉玉杰，李興華，翟麗娜，王旭光

鼻滴右美托咪啶在糖尿病足截趾術(shù)中的應(yīng)用

劉玉杰1，李興華1，翟麗娜2，王旭光2

目的：觀察經(jīng)鼻滴入右美托咪啶(Dex)作為術(shù)前用藥的有效性和安全性。方法：將60例擇期于坐骨神經(jīng)阻滯下行糖尿病足截趾術(shù)的ASAⅢ～Ⅳ級(jí)患者，隨機(jī)分為經(jīng)鼻滴注Dex 1 μg/kg（D組）、經(jīng)鼻滴注等量生理鹽水（N組），每組30例。于超聲引導(dǎo)下行腘窩坐骨神經(jīng)阻滯。觀察兩組改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S）、血流動(dòng)力學(xué)變化(HR、MAP、SpO2)、不良反應(yīng)發(fā)生和患者滿(mǎn)意度。結(jié)果：Dex滴鼻后，D組OAA/S評(píng)分較N組在手術(shù)開(kāi)始時(shí)(4.02±0.40 vs 4.99±0.20)、手術(shù)結(jié)束時(shí)（4.13±0.36 vs 4.98±0.16）均下降(P＜0.05);D組HR較N組在麻醉時(shí)（73.49±3.93 vs 88.23±4.18）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(75.22±4.11 vs 99.69±3.58)均下降(P＜0.05);D組MAP較N組在麻醉時(shí)（86.63±10.04 vs 93.55±10.28）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(87.63±9.24 vs 116.43±11.14)均下降(P＜0.05)；N組心動(dòng)過(guò)速(9 vs 2)、高血壓(10 vs 1)發(fā)生例數(shù)較D組增多。結(jié)論：術(shù)前經(jīng)鼻滴注Dex 1 μg/kg能產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用，并能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，作為重癥患者術(shù)前用藥，具有安全性和有效性。

右美托咪啶；糖尿病足；截趾術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)

糖尿病足病程長(zhǎng)，多并存冠心病、高血壓、肺部疾患、慢性腎功能不全、腦血管疾病、慢性心功能衰竭、感染性休克等，清創(chuàng)截趾手術(shù)刺激相對(duì)強(qiáng)烈，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高[1]。經(jīng)鼻滴入給藥作為麻醉前用藥途徑，可減少藥物用量，提高麻醉質(zhì)量，減少不良反應(yīng)[2]。我院在2013年7月—2015年7月觀察我院術(shù)前經(jīng)鼻滴注右美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)后在B超引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)糖尿病足患者30例實(shí)施截趾手術(shù)的效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共60例，男30例，女30例；年齡55～75歲，平均（62.3±8.5）歲。ASA評(píng)分Ⅲ～Ⅳ級(jí),伴高血壓40例、冠心病35例、腦血管疾病10例、慢性腎功能不全9例、心力衰竭5例，其中部分患者并存2種以上并發(fā)癥。病例排除意識(shí)障礙、凝血功能障礙、麻醉穿刺點(diǎn)感染、術(shù)前心率小于45次/min、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、服用降壓藥甲基多巴、可樂(lè)定或其它α2受體激動(dòng)劑、哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征、精神疾病以及期服用鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥患者。

1.2 治療方法60例隨機(jī)分為D組和N組。均常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，建立靜脈通道。D組于麻醉前30 min經(jīng)鼻滴注Dex 1 μg/kg[3]，N組在麻醉前30 min經(jīng)鼻滴注等量生理鹽水。均于超聲引導(dǎo)下行單側(cè)腘窩部坐骨神分叉處經(jīng)阻滯，局麻用藥為2%利多卡因5 mL復(fù)合1%羅哌卡因10 mL的混合液，共15 mL。45 min后行單側(cè)糖尿病足清創(chuàng)截趾術(shù)，術(shù)后安返病房。

1.3 OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分：對(duì)拍頭和搖頭無(wú)應(yīng)答，對(duì)傷害性刺激有反應(yīng)；2分：對(duì)大聲呼名無(wú)應(yīng)答，但對(duì)拍頭和搖頭能應(yīng)答；3分：對(duì)正常呼名無(wú)應(yīng)答，但對(duì)反復(fù)大聲呼名能應(yīng)答；4分：對(duì)正常呼名反應(yīng)遲鈍；5分：對(duì)正常呼名有正常應(yīng)答[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組性別、年齡、體重、身高、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較(n=30，±s)

表1 兩組一般情況比較(n=30，±s)

組別N組D組n 3030性別(男/女) 16/1412/18年齡（歲）62.30±8.5261.81±9.11體重（kg）60.32±10.5359.22±9.93身高（cm）162.25±6.13162.48±7.64 ASA(Ⅲ-Ⅳ) 17/1318/12手術(shù)時(shí)間（min）100.85±9.93110.42±10.10

2.2 OAA/S評(píng)分與N組比較，D組在手術(shù)開(kāi)始時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)OAA/S評(píng)分均下降,鎮(zhèn)靜效果明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 滴鼻前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)OAA/S評(píng)分比較(n=30±s)

表2 滴鼻前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)OAA/S評(píng)分比較(n=30±s)

注：與N組比較，aP＜0.05

組別N組D組n 3030滴鼻前4.99±0.144.99±0.28手術(shù)開(kāi)始時(shí)4.99±0.204.02±0.40a手術(shù)結(jié)束時(shí)4.98±0.164.13±0.36a

2.3 HR、MAP、SpO2與N組比較，D組在麻醉時(shí)和手術(shù)開(kāi)始時(shí)HR和MAP均有所下降(P＜0.05)。D組麻醉時(shí)和手術(shù)開(kāi)始時(shí)MAP波動(dòng)較滴鼻前未超過(guò)20%。與N組比較，D組在滴鼻前、麻醉時(shí)、手術(shù)開(kāi)始個(gè)時(shí)間點(diǎn)SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者的SpO2都沒(méi)有低于96%（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 不良事件從滴鼻開(kāi)始到術(shù)后6 h，兩組心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。N組和D組心動(dòng)過(guò)速分別為9例和2例。出現(xiàn)高血壓的患者例數(shù)分別為10例和1例。兩組低血壓和低氧血癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。N組2例惡心、1例嘔吐，D組無(wú)（P＜0.05）。麻醉恢復(fù)期，N組和D組出現(xiàn)寒戰(zhàn)分別為3例和1例。出現(xiàn)一過(guò)性呼吸抑制分別1例和3例，（P＞0.05）。

表3 滴鼻前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)結(jié)開(kāi)始時(shí)HR、MAP、SpO2變化比較(n=30±s)

表3 滴鼻前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)結(jié)開(kāi)始時(shí)HR、MAP、SpO2變化比較(n=30±s)

注：與N組比較，aP＜0.05

HR(次/min) MAP(mmHg) SpO2(%)滴鼻前N組85.69±6.2092.63±10.2498.43±0.23 D組85.69±6.2093.53±9.5398.36±0.17麻醉時(shí)N組88.23±4.1893.55±10.2898.43±0.23 D組73.49±3.93a 86.63±10.04a 97.33±0.17手術(shù)開(kāi)始時(shí)N組99.69±3.58116.43±11.1498.43±0.24 D組75.22±4.11a 87.63±9.24a 97.43±0.23

2.5 滿(mǎn)意度滴鼻開(kāi)始到術(shù)后6 h，N組和D組麻醉滿(mǎn)意分別為13例和26例（P＜0.05），且未出現(xiàn)不愉快的經(jīng)歷。

3 討論

由糖尿病引發(fā)的下肢動(dòng)脈硬化，血管閉塞以及細(xì)菌感染所導(dǎo)致的足部疼痛、潰瘍和壞疽，常需要手術(shù)截趾[5]。在西方國(guó)家糖尿病足的年發(fā)生率約為2%，糖尿病足相關(guān)的截肢率為1%(日本)～20%(美國(guó)本土印第安人)[6]?；颊咭远嗄昊继悄虿≈懈啐g人群居多，此乃因機(jī)體處于各器官功能衰竭狀態(tài)，且伴有自主神經(jīng)功能紊亂等癥狀，增加了其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與麻醉難度[7]。

通過(guò)滴鼻給藥，可以減少麻醉時(shí)或麻醉后呼吸道腺體分泌，同時(shí)對(duì)患者鼻黏膜無(wú)刺激作用，不抑制呼吸中樞，患者耐受較好。同時(shí)還有鎮(zhèn)靜作用，由于抑制手術(shù)與麻醉引起的交感神經(jīng)反應(yīng)，從而產(chǎn)生穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)作用[8]。Dex經(jīng)鼻腔黏膜給藥無(wú)刺激性，生物利用率可達(dá)82%，有作用起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。Yuen等[9]研究報(bào)道，給1 μg/kg Dex后經(jīng)25 min起效，45 min出現(xiàn)鎮(zhèn)靜作用，并在90～150 min時(shí)達(dá)最佳效果，并且隨著劑量的加大達(dá)峰時(shí)間越短。

本組研究中，D組給予小劑量負(fù)荷緩慢滴鼻Dex，避免快速靜脈給藥直接激活血管平滑肌上的α2受體產(chǎn)生的血管收縮，在整個(gè)治療過(guò)程中，藥物呈緩慢吸收趨勢(shì)。有研究表明[10]，在75%的健康成年志愿者中，經(jīng)鼻滴注Dex 1 μg/kg后，3.5為他們最低的OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分。在擇期手術(shù)前患者會(huì)出現(xiàn)不同程度出現(xiàn)焦慮、恐懼。本文結(jié)果與文獻(xiàn)描述相近，驗(yàn)證了經(jīng)鼻滴注Dex能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用。D組患者血壓和心率均比N組降低，與Dex的中樞性抗交感作用有關(guān)。此外，D組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP變化相對(duì)平穩(wěn)，未見(jiàn)出現(xiàn)大幅度波動(dòng)，表明其對(duì)患者血壓及心率的影響作用相對(duì)較小，安全性較高。Dex抑制呼吸作用輕微，無(wú)中樞性呼吸抑制租用[11]。本研究結(jié)果顯示，D組和對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2檢測(cè)無(wú)顯著性差異，所有患者均未出現(xiàn)低氧血癥現(xiàn)象。

受鼻腔的容積限制，滴鼻劑只適合那些劑量小且療效高的藥物[12]。Dex術(shù)前經(jīng)鼻滴注1 μg/kg能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，作為重癥患者術(shù)前用藥具有一定安全性和有效性。

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R971+.1

A

1007-6948(2017)05-0554-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.026

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1.麻醉科;2.泌尿外科（天津300150）

王旭光，E-mail:liuyujie09@126.com

（收稿：2017-04-26 修回：2017-09-20）

（責(zé)任編輯李文碩）