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36例橋本氏甲亢診斷的再認(rèn)識(shí)

2017-10-28 07:45盧德光李剛謝維捷
中國實(shí)用醫(yī)藥 2017年29期
關(guān)鍵詞:誤診

盧德光+李剛+謝維捷

【摘要】 目的 探討橋本氏甲亢的再認(rèn)識(shí)對(duì)早期診斷的重要性。方法 回顧性分析本院36例橋本氏甲亢患者的臨床資料。結(jié)果 336例患者均得到早期及時(shí)的診斷, 無一例漏診、誤診。經(jīng)給予及時(shí)有效的治療, 患者均臨床治愈。其中有2例并發(fā)甲狀腺功能減退癥(甲減), 經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合調(diào)治, 停藥隨訪1~2年未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 橋本氏甲亢在早期得到及時(shí)正確的診斷, 并行及時(shí)治療, 預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 橋本氏甲亢;診斷再認(rèn)識(shí);漏診;誤診

DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.047

橋本氏甲亢多見于中年女性, 而且病程較長。多數(shù)患者的全身癥狀并不明顯, 部分患者可感覺到咽部不適以及頸部局部壓迫感, 少數(shù)患者是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。患者均會(huì)出現(xiàn)甲狀腺腫大, 多表現(xiàn)為彌漫性、無痛性, 可不對(duì)稱, 質(zhì)地堅(jiān)實(shí), 韌如橡皮樣, 隨吞咽活動(dòng), 表面常不光滑, 少數(shù)伴有結(jié)節(jié), 質(zhì)硬, 可有輕壓痛。近幾十年的醫(yī)療資料顯示此病發(fā)病有逐年增多的趨勢(shì), 而且逐漸年輕化, 甚至兒童也會(huì)發(fā)病。在患病期間患者會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能正常、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)以及甲減的不同表現(xiàn), 疾病過程復(fù)雜, 容易漏診、誤診, 更會(huì)導(dǎo)致誤治[1, 2]。因此, 應(yīng)熟悉橋本氏甲亢的病因病理及疾病的復(fù)雜發(fā)展過程與表現(xiàn), 讓患者得到早期診斷, 早期合適的治療, 十分重要。本文對(duì)本院36例橋本氏甲亢患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014~2015年本院診斷為橋本氏甲亢患者36例進(jìn)行分析, 其中女30例, 男6例, 年齡最小8歲, 最大75歲, 平均年齡(42±11)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①臨床表現(xiàn):癥狀典型者有甲亢表現(xiàn), 如雙手抖動(dòng)、怕熱多汗、煩躁易激動(dòng)、心悸、失眠多夢(mèng)、體重減輕、大便次數(shù)增多等;②實(shí)驗(yàn)室檢查:促甲狀腺激素(TSH)降低, 單一血清游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)或者單一血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)升高, 或者均同時(shí)升高;③單一血清甲狀腺球蛋白抗體(TGAb) 升高3倍以上, 或者甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)3倍以上, 或者均升高3倍以上;④超聲表現(xiàn):甲狀腺體積不同程度腫大, 內(nèi)部欠均勻可見小片樣暗區(qū), 典型表現(xiàn)為體積明顯腫大, 峽部增厚, 形態(tài)不規(guī)則, 包膜呈凹凸?fàn)睿?回聲明顯減少, 并見增強(qiáng)索呈網(wǎng)格樣分布, 部分患者可伴發(fā)各種回聲的結(jié)節(jié)。另外, 對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型, 抗體滴度不高或陰性者, 可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或組織活檢以確診。

1. 2 治療方法 所有患者均給予中西醫(yī)結(jié)合治療, 具體

如下。

1. 2. 1 西醫(yī)治療 ①癥狀較輕患者:檢查FT3、FT4升高不明顯, TSH下降不明顯, 持續(xù)時(shí)間短時(shí), 可不給予抗甲狀腺藥物治療。②癥狀較重患者:檢查FT3、FT4明顯升高, TSH下降明顯, 持續(xù)時(shí)間超過1周時(shí), 給予抗甲狀腺藥物治療。使用抗甲狀腺藥物的種類與服用方法同普通常規(guī)劑量要小, 并注意定期復(fù)查FT3、FT4尤其是TSH的變化。隨時(shí)調(diào)整藥物劑量、服用方法, 適時(shí)減量及停藥, 警惕繼發(fā)甲低。③可疑癌變者或有明顯壓迫癥狀者:給予手術(shù)治療, 手術(shù)中給予冰凍病理定性, 依據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方式。可選擇雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺結(jié)節(jié)局部切除、甲狀腺大部分切除, 提示惡性者, 給予甲狀腺癌常規(guī)根治性手術(shù)。

1. 2. 2 中醫(yī)治療 此類病癥祖國醫(yī)學(xué)稱為“癭病”, 通常為肝腎陰虛, 肝陽上亢, 氣陰不足所致, 治宜養(yǎng)心益腎, 育陰潛陽, 化痰消癭, 擬方復(fù)方平癭方。處方:玄參12 g, 生地黃12 g,

白芍12 g, 白術(shù)12 g, 當(dāng)歸12 g, 浙貝12 g, 山萸肉12 g, 山藥12 g, 陳皮12 g, 丹皮12 g, 青皮12 g, 夏枯草15 g, 生龍牡15 g,

瓦楞子6 g。氣虛證重者加黃芪12 g、黨參12 g;心悸失眠嚴(yán)重者加生赭石12 g、炒棗仁10 g;消渴癥者加知母10 g, 石膏12 g, 花粉10 g;脾虛便頻者加山藥12 g, 白術(shù)12 g, 澤瀉12 g;陰虛內(nèi)熱, 加知母12 g、黃柏10 g;腫塊硬者加三棱10 g, 莪術(shù)12 g。煎服法:3碗水煎至1碗水, 1次/d, 溫服, 15劑為1個(gè)療程, 可連用2~3個(gè)療程。

2 結(jié)果

36例患者均得到早期及時(shí)的診斷, 無一例漏診、誤診。經(jīng)給予及時(shí)有效的治療, 患者均臨床治愈。其中有2例并發(fā)甲減, 經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合調(diào)治, 停藥隨訪1~2年未見復(fù)發(fā)。

3 討論

在探討橋本氏甲亢患者的患病機(jī)制時(shí), 除了考慮與免疫系統(tǒng)有關(guān)外, 還考慮遺傳以及內(nèi)分泌這兩方面。橋本氏甲亢病是自身免疫性甲狀腺疾病, 具體機(jī)理是在遺傳基礎(chǔ)上, 因創(chuàng)傷、精神刺激、感染、藥物作用, 應(yīng)急和性激素的變化等因素而誘發(fā)。據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)以及臨床資料表明, 橋本氏甲亢具有一定的家族聚集現(xiàn)象, 其發(fā)病機(jī)制同樣是由于免疫檢測(cè)系統(tǒng)的遺傳性缺陷, 使機(jī)體同時(shí)存在著體液與細(xì)胞免疫的異常, 所以一旦出現(xiàn)上述誘發(fā)因素, 會(huì)因甲狀腺細(xì)胞的T細(xì)胞缺陷, 使直接針對(duì)甲狀腺的T細(xì)胞有害物質(zhì)復(fù)活, 使T淋巴細(xì)胞的控制功能喪失, 從而會(huì)使其不能抑制B細(xì)胞形成抗體, 由此導(dǎo)致甲狀腺自身抗體的形成。這種抗體有TGAb、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)、TPOAb, 這些因素均會(huì)對(duì)甲狀腺造成損害, 出現(xiàn)橋本氏甲亢各期的一系列臨床表現(xiàn)。內(nèi)分泌對(duì)橋本氏甲亢也有一定的影響, 中樞、外周免疫器官及外周血管的免疫細(xì)胞上均存在泌乳素(PRL)受體, PRL參與機(jī)體細(xì)胞和體液免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)。PRL不僅可作為一種細(xì)胞有絲分裂原, 協(xié)助白介素-2(IL-2)刺激淋巴細(xì)胞的增值與分化, 同時(shí)PRL可刺激鳥氨酸脫羧酶和蛋白激酶C的活性, 促進(jìn)淋巴細(xì)胞活化。一旦內(nèi)分泌失調(diào), 會(huì)導(dǎo)致體液與細(xì)胞免疫出現(xiàn)異常, 淋巴細(xì)胞活化受阻, 也是造成橋本氏甲亢的因素機(jī)制之一。橋本氏甲亢的患病機(jī)制復(fù)雜, 明確其發(fā)病機(jī)制, 才能對(duì)其作出早期診斷, 減少漏診、誤診, 才能及時(shí)準(zhǔn)確地給予患者提供合理有效的治療及指導(dǎo), 對(duì)其預(yù)后有正確的判斷。endprint

橋本氏甲亢的最終確診要依據(jù)病理檢查, 其病理結(jié)果會(huì)有兩種表現(xiàn), 一種是典型橋本病和毒性彌漫性甲狀腺腫, 兩種組織學(xué)征像均存在, 兩者所見在同一標(biāo)本上, 完全不同的部位, 有時(shí)可以獨(dú)立存在, 多數(shù)病例還是兩者重疊。橋本氏甲亢通常采用極小劑量的抗甲狀腺藥物并加用適當(dāng)劑量甲狀腺激素治療, 可控制甲亢, 但療程往往比較長。由于甲狀腺儲(chǔ)備功能低下, 大劑量使用抗甲狀腺藥物容易導(dǎo)致甲減。甲亢可持續(xù)多年, 病程長者常發(fā)展為粘液性水腫。因此治療上禁忌采用手術(shù)和放射性碘治療的, 除非可疑癌變或已存在壓迫癥狀外, 否則易發(fā)生永久性甲減, 需要終身服用甲狀腺激素。另一種表現(xiàn)是橋本氏病并一過性甲亢[2, 3-5]?;驹硎牵?橋本氏甲亢是一種自身免疫性甲狀腺疾病, 其病理變化主要是甲狀腺組織的淋巴細(xì)胞浸潤, 其結(jié)果是甲狀腺組織受到破壞, 最終常導(dǎo)致甲減。但是在慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病情發(fā)展到某一階段, 由于免疫因素等致甲狀腺濾泡破壞, 濾泡內(nèi)貯存的甲狀腺激素釋放入血液, 使血液循環(huán)中的甲狀腺激素濃度增高, 引起甲亢。這種甲亢往往是一過性, 當(dāng)釋放入血液中的甲狀腺激素代謝(消耗)完后, 甲亢消失。只采用對(duì)癥治療, 一般不使用抗甲狀腺藥物治療。禁用放射性碘治療和手術(shù)治療。還有少數(shù)患者也可由橋本病發(fā)展為粘液性水腫, 然后轉(zhuǎn)化為毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves?。?因橋本氏病、Graves病和粘液性水腫均為自身免疫性甲狀腺疾病[3, 6-8], 三者發(fā)病機(jī)理相似, 臨床上可互相轉(zhuǎn)化, 當(dāng)前認(rèn)為三者屬同一疾病的不同臨床類型。本組病例全部都出現(xiàn)過一過性甲亢的表現(xiàn), 時(shí)間段短時(shí)僅1周, 長時(shí)可達(dá)1年以上。

橋本氏甲亢的治療有西醫(yī)治療與中醫(yī)治療兩種方案?;颊呒卓喊Y狀較輕, 查FT3、FT4不明顯升高, TSH不明顯下降, 持續(xù)時(shí)間短時(shí), 可不給予抗甲狀腺藥物治療。反之, 若甲亢癥狀重, 查FT3、FT4明顯升高, TSH明顯下降, 持續(xù)時(shí)間超過1周時(shí), 一定要給予抗甲狀腺藥物治療。若可疑有癌變, 或有明顯壓迫癥狀者可給予手術(shù)治療。但手術(shù)治療存在一定風(fēng)險(xiǎn), 有導(dǎo)致永久性甲低的嚴(yán)重后果。故一般橋本氏甲亢者應(yīng)用手術(shù)進(jìn)行治療的幾率較少, 除非出現(xiàn)必須進(jìn)行手術(shù)的情況, 才會(huì)實(shí)施手術(shù)治療, 并且在術(shù)中要進(jìn)行冰凍病理定性, 術(shù)后需要進(jìn)行隨訪觀察, 避免出現(xiàn)甲低[9, 10]。本組病例僅有3例因可疑癌變而給予手術(shù)治療, 其中1例術(shù)冰凍病理檢查提示乳頭狀甲狀腺癌, 按甲狀腺癌行根治性手術(shù)。中醫(yī)上通常將此類病癥稱為“癭病”, 通常為氣陰兩虛所致, 治宜益氣養(yǎng)陰, 軟堅(jiān)散結(jié), 方選生脈散合海藻玉壺湯加減進(jìn)行調(diào)治。還需隨橋本氏甲亢患者的不同患病階段進(jìn)行隨癥加減, 唯有遵循如此的治則治法, 才能提高患者的治療效果。

總之, 橋本氏甲亢在早期得到及時(shí)正確的診斷, 并行及時(shí)治療, 預(yù)后良好。

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[收稿日期:2017-06-14]endprint

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