盧德光+李剛+謝維捷

【摘要】 目的 探討橋本氏甲亢的再認(rèn)識(shí)對(duì)早期診斷的重要性。方法 回顧性分析本院36例橋本氏甲亢患者的臨床資料。結(jié)果 336例患者均得到早期及時(shí)的診斷， 無一例漏診、誤診。經(jīng)給予及時(shí)有效的治療， 患者均臨床治愈。其中有2例并發(fā)甲狀腺功能減退癥（甲減）， 經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合調(diào)治， 停藥隨訪1～2年未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 橋本氏甲亢在早期得到及時(shí)正確的診斷， 并行及時(shí)治療， 預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 橋本氏甲亢；診斷再認(rèn)識(shí)；漏診；誤診

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.047

橋本氏甲亢多見于中年女性， 而且病程較長。多數(shù)患者的全身癥狀并不明顯， 部分患者可感覺到咽部不適以及頸部局部壓迫感， 少數(shù)患者是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。患者均會(huì)出現(xiàn)甲狀腺腫大， 多表現(xiàn)為彌漫性、無痛性， 可不對(duì)稱， 質(zhì)地堅(jiān)實(shí)， 韌如橡皮樣， 隨吞咽活動(dòng)， 表面常不光滑， 少數(shù)伴有結(jié)節(jié)， 質(zhì)硬， 可有輕壓痛。近幾十年的醫(yī)療資料顯示此病發(fā)病有逐年增多的趨勢(shì)， 而且逐漸年輕化， 甚至兒童也會(huì)發(fā)病。在患病期間患者會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能正常、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）以及甲減的不同表現(xiàn)， 疾病過程復(fù)雜， 容易漏診、誤診， 更會(huì)導(dǎo)致誤治[1， 2]。因此， 應(yīng)熟悉橋本氏甲亢的病因病理及疾病的復(fù)雜發(fā)展過程與表現(xiàn)， 讓患者得到早期診斷， 早期合適的治療， 十分重要。本文對(duì)本院36例橋本氏甲亢患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014～2015年本院診斷為橋本氏甲亢患者36例進(jìn)行分析， 其中女30例， 男6例， 年齡最小8歲， 最大75歲， 平均年齡（42±11）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：癥狀典型者有甲亢表現(xiàn)， 如雙手抖動(dòng)、怕熱多汗、煩躁易激動(dòng)、心悸、失眠多夢(mèng)、體重減輕、大便次數(shù)增多等；②實(shí)驗(yàn)室檢查：促甲狀腺激素（TSH）降低， 單一血清游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）或者單一血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）升高， 或者均同時(shí)升高；③單一血清甲狀腺球蛋白抗體（TGAb） 升高3倍以上， 或者甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）3倍以上， 或者均升高3倍以上；④超聲表現(xiàn)：甲狀腺體積不同程度腫大， 內(nèi)部欠均勻可見小片樣暗區(qū)， 典型表現(xiàn)為體積明顯腫大， 峽部增厚， 形態(tài)不規(guī)則， 包膜呈凹凸?fàn)睿?回聲明顯減少， 并見增強(qiáng)索呈網(wǎng)格樣分布， 部分患者可伴發(fā)各種回聲的結(jié)節(jié)。另外， 對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型， 抗體滴度不高或陰性者， 可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或組織活檢以確診。

1. 2 治療方法 所有患者均給予中西醫(yī)結(jié)合治療， 具體

如下。

1. 2. 1 西醫(yī)治療 ①癥狀較輕患者：檢查FT3、FT4升高不明顯， TSH下降不明顯， 持續(xù)時(shí)間短時(shí)， 可不給予抗甲狀腺藥物治療。②癥狀較重患者：檢查FT3、FT4明顯升高， TSH下降明顯， 持續(xù)時(shí)間超過1周時(shí)， 給予抗甲狀腺藥物治療。使用抗甲狀腺藥物的種類與服用方法同普通常規(guī)劑量要小， 并注意定期復(fù)查FT3、FT4尤其是TSH的變化。隨時(shí)調(diào)整藥物劑量、服用方法， 適時(shí)減量及停藥， 警惕繼發(fā)甲低。③可疑癌變者或有明顯壓迫癥狀者：給予手術(shù)治療， 手術(shù)中給予冰凍病理定性， 依據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方式。可選擇雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺結(jié)節(jié)局部切除、甲狀腺大部分切除， 提示惡性者， 給予甲狀腺癌常規(guī)根治性手術(shù)。

1. 2. 2 中醫(yī)治療 此類病癥祖國醫(yī)學(xué)稱為“癭病”， 通常為肝腎陰虛， 肝陽上亢， 氣陰不足所致， 治宜養(yǎng)心益腎， 育陰潛陽， 化痰消癭， 擬方復(fù)方平癭方。處方：玄參12 g， 生地黃12 g，

白芍12 g， 白術(shù)12 g， 當(dāng)歸12 g， 浙貝12 g， 山萸肉12 g， 山藥12 g， 陳皮12 g， 丹皮12 g， 青皮12 g， 夏枯草15 g， 生龍牡15 g，

瓦楞子6 g。氣虛證重者加黃芪12 g、黨參12 g；心悸失眠嚴(yán)重者加生赭石12 g、炒棗仁10 g；消渴癥者加知母10 g， 石膏12 g， 花粉10 g；脾虛便頻者加山藥12 g， 白術(shù)12 g， 澤瀉12 g；陰虛內(nèi)熱， 加知母12 g、黃柏10 g；腫塊硬者加三棱10 g， 莪術(shù)12 g。煎服法：3碗水煎至1碗水， 1次/d， 溫服， 15劑為1個(gè)療程， 可連用2～3個(gè)療程。

2 結(jié)果

36例患者均得到早期及時(shí)的診斷， 無一例漏診、誤診。經(jīng)給予及時(shí)有效的治療， 患者均臨床治愈。其中有2例并發(fā)甲減， 經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合調(diào)治， 停藥隨訪1～2年未見復(fù)發(fā)。

3 討論

在探討橋本氏甲亢患者的患病機(jī)制時(shí)， 除了考慮與免疫系統(tǒng)有關(guān)外， 還考慮遺傳以及內(nèi)分泌這兩方面。橋本氏甲亢病是自身免疫性甲狀腺疾病， 具體機(jī)理是在遺傳基礎(chǔ)上， 因創(chuàng)傷、精神刺激、感染、藥物作用， 應(yīng)急和性激素的變化等因素而誘發(fā)。據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)以及臨床資料表明， 橋本氏甲亢具有一定的家族聚集現(xiàn)象， 其發(fā)病機(jī)制同樣是由于免疫檢測(cè)系統(tǒng)的遺傳性缺陷， 使機(jī)體同時(shí)存在著體液與細(xì)胞免疫的異常， 所以一旦出現(xiàn)上述誘發(fā)因素， 會(huì)因甲狀腺細(xì)胞的T細(xì)胞缺陷， 使直接針對(duì)甲狀腺的T細(xì)胞有害物質(zhì)復(fù)活， 使T淋巴細(xì)胞的控制功能喪失， 從而會(huì)使其不能抑制B細(xì)胞形成抗體， 由此導(dǎo)致甲狀腺自身抗體的形成。這種抗體有TGAb、甲狀腺微粒體抗體（TMAb）、TPOAb， 這些因素均會(huì)對(duì)甲狀腺造成損害， 出現(xiàn)橋本氏甲亢各期的一系列臨床表現(xiàn)。內(nèi)分泌對(duì)橋本氏甲亢也有一定的影響， 中樞、外周免疫器官及外周血管的免疫細(xì)胞上均存在泌乳素（PRL）受體， PRL參與機(jī)體細(xì)胞和體液免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)。PRL不僅可作為一種細(xì)胞有絲分裂原， 協(xié)助白介素-2（IL-2）刺激淋巴細(xì)胞的增值與分化， 同時(shí)PRL可刺激鳥氨酸脫羧酶和蛋白激酶C的活性， 促進(jìn)淋巴細(xì)胞活化。一旦內(nèi)分泌失調(diào)， 會(huì)導(dǎo)致體液與細(xì)胞免疫出現(xiàn)異常， 淋巴細(xì)胞活化受阻， 也是造成橋本氏甲亢的因素機(jī)制之一。橋本氏甲亢的患病機(jī)制復(fù)雜， 明確其發(fā)病機(jī)制， 才能對(duì)其作出早期診斷， 減少漏診、誤診， 才能及時(shí)準(zhǔn)確地給予患者提供合理有效的治療及指導(dǎo)， 對(duì)其預(yù)后有正確的判斷。endprint

橋本氏甲亢的最終確診要依據(jù)病理檢查， 其病理結(jié)果會(huì)有兩種表現(xiàn)， 一種是典型橋本病和毒性彌漫性甲狀腺腫， 兩種組織學(xué)征像均存在， 兩者所見在同一標(biāo)本上， 完全不同的部位， 有時(shí)可以獨(dú)立存在， 多數(shù)病例還是兩者重疊。橋本氏甲亢通常采用極小劑量的抗甲狀腺藥物并加用適當(dāng)劑量甲狀腺激素治療， 可控制甲亢， 但療程往往比較長。由于甲狀腺儲(chǔ)備功能低下， 大劑量使用抗甲狀腺藥物容易導(dǎo)致甲減。甲亢可持續(xù)多年， 病程長者常發(fā)展為粘液性水腫。因此治療上禁忌采用手術(shù)和放射性碘治療的， 除非可疑癌變或已存在壓迫癥狀外， 否則易發(fā)生永久性甲減， 需要終身服用甲狀腺激素。另一種表現(xiàn)是橋本氏病并一過性甲亢[2， 3-5]?；驹硎牵?橋本氏甲亢是一種自身免疫性甲狀腺疾病， 其病理變化主要是甲狀腺組織的淋巴細(xì)胞浸潤， 其結(jié)果是甲狀腺組織受到破壞， 最終常導(dǎo)致甲減。但是在慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病情發(fā)展到某一階段， 由于免疫因素等致甲狀腺濾泡破壞， 濾泡內(nèi)貯存的甲狀腺激素釋放入血液， 使血液循環(huán)中的甲狀腺激素濃度增高， 引起甲亢。這種甲亢往往是一過性， 當(dāng)釋放入血液中的甲狀腺激素代謝（消耗）完后， 甲亢消失。只采用對(duì)癥治療， 一般不使用抗甲狀腺藥物治療。禁用放射性碘治療和手術(shù)治療。還有少數(shù)患者也可由橋本病發(fā)展為粘液性水腫， 然后轉(zhuǎn)化為毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?因橋本氏病、Graves病和粘液性水腫均為自身免疫性甲狀腺疾病[3， 6-8]， 三者發(fā)病機(jī)理相似， 臨床上可互相轉(zhuǎn)化， 當(dāng)前認(rèn)為三者屬同一疾病的不同臨床類型。本組病例全部都出現(xiàn)過一過性甲亢的表現(xiàn)， 時(shí)間段短時(shí)僅1周， 長時(shí)可達(dá)1年以上。

橋本氏甲亢的治療有西醫(yī)治療與中醫(yī)治療兩種方案?；颊呒卓喊Y狀較輕， 查FT3、FT4不明顯升高， TSH不明顯下降， 持續(xù)時(shí)間短時(shí)， 可不給予抗甲狀腺藥物治療。反之， 若甲亢癥狀重， 查FT3、FT4明顯升高， TSH明顯下降， 持續(xù)時(shí)間超過1周時(shí)， 一定要給予抗甲狀腺藥物治療。若可疑有癌變， 或有明顯壓迫癥狀者可給予手術(shù)治療。但手術(shù)治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)， 有導(dǎo)致永久性甲低的嚴(yán)重后果。故一般橋本氏甲亢者應(yīng)用手術(shù)進(jìn)行治療的幾率較少， 除非出現(xiàn)必須進(jìn)行手術(shù)的情況， 才會(huì)實(shí)施手術(shù)治療， 并且在術(shù)中要進(jìn)行冰凍病理定性， 術(shù)后需要進(jìn)行隨訪觀察， 避免出現(xiàn)甲低[9， 10]。本組病例僅有3例因可疑癌變而給予手術(shù)治療， 其中1例術(shù)冰凍病理檢查提示乳頭狀甲狀腺癌， 按甲狀腺癌行根治性手術(shù)。中醫(yī)上通常將此類病癥稱為“癭病”， 通常為氣陰兩虛所致， 治宜益氣養(yǎng)陰， 軟堅(jiān)散結(jié)， 方選生脈散合海藻玉壺湯加減進(jìn)行調(diào)治。還需隨橋本氏甲亢患者的不同患病階段進(jìn)行隨癥加減， 唯有遵循如此的治則治法， 才能提高患者的治療效果。

總之， 橋本氏甲亢在早期得到及時(shí)正確的診斷， 并行及時(shí)治療， 預(yù)后良好。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙軍. 橋本甲狀腺炎的臨床診斷與治療探討. 中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2010， 4（9）：123-124.

[2] 馬玉琴， 季虹， 榮海欽. 橋本甲狀腺功能亢進(jìn)與Graves病鑒別診斷的臨床觀察. 國際內(nèi)分泌代謝雜志， 2010， 30（2）：76-79.

[3] 董永政， 趙繼夢(mèng)， 包春輝， 等. 針灸治療橋本甲狀腺炎的研究思考與展望. 針灸推拿醫(yī)學(xué)（英文版）， 2016， 14（6）：443-450.

[4] 鄭雪峰. 橋本甲狀腺炎假性甲亢誤診的臨床分析. 泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2015， 36（8）：935-936.

[5] 陳寶琴， 李實(shí)， 張家瑋. 血清TPOAb和TGAb在橋本氏甲狀腺炎和甲亢診斷中的意義. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2015（11）：1932-1933.

[6] 王榮， 王興田， 沙雨蒙， 等. 聲觸診組織量化鑒別診斷原發(fā)性甲亢與橋本氏甲狀腺炎的價(jià)值研究. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2016， 37（34）：4284-4286.

[7] 孔媛， 魯超， 徐爽， 等. 超聲在橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺功能亢進(jìn)癥鑒別診斷中的應(yīng)用. 中國醫(yī)療器械信息， 2016， 22（23）：47-49.

[8] 余夢(mèng)琦. 超聲在橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺功能亢進(jìn)癥鑒別診斷中的價(jià)值. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2017， 55（1）：111-113.

[9] 招潔紅. 彩超在甲狀腺功能亢進(jìn)與橋本氏甲狀腺炎鑒別診斷中的應(yīng)用. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志， 2016， 29（5）：733-734.

[10] 劉有宏. 參麥夏貝湯治療橋本甲亢氣陰兩虛、肝火痰凝證臨床研究. 南京中醫(yī)藥大學(xué)， 2015.

[收稿日期：2017-06-14]endprint