謝剛+沈蘭+唐月嶺+車福友+李豫蘭

【中圖分類號(hào)】R733 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）10--01

腦卒中是嚴(yán)重威脅中老年人健康的疾病之一，也是長(zhǎng)期致殘的最主要原因。隨著人口老齡化和經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展及生活方式的變化，腦卒中發(fā)病率逐年上升，給家庭和社會(huì)均帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。我國(guó)腦卒中發(fā)病率116/10萬(wàn)～219/10萬(wàn)，死亡率為58/10萬(wàn)～142/10萬(wàn)。目前我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者700余萬(wàn)人[1]。腦卒中的發(fā)生存在社會(huì)經(jīng)濟(jì)及地區(qū)的差別，我國(guó)各地區(qū)其發(fā)病及危險(xiǎn)因素也不同[2-3]，本研究通過(guò)對(duì)重慶江津地區(qū)部分綜合醫(yī)院腦卒中住院患者的病例資料進(jìn)行回顧性研究，以期識(shí)別重慶江津地區(qū)腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)因素及臨床特征，可為該地區(qū)腦血管疾病的衛(wèi)生決策及科學(xué)防治提供資料。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)收集2013年1月至2014年12月在江津區(qū)中心醫(yī)院、江津區(qū)中醫(yī)院、江津第二人民醫(yī)院住院的首發(fā)腦卒中患者14911例。本研究所指腦卒中包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、缺血性腦卒中。其中缺血性腦卒中包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。對(duì)于疑難病歷，由負(fù)責(zé)技術(shù)支持的3名醫(yī)師反復(fù)進(jìn)行審核，補(bǔ)充完備相關(guān)病案資料后予以確定是否為監(jiān)測(cè)人群。入選標(biāo)準(zhǔn)：①參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》診斷明確的腦卒中病例[4]；②急性起病，發(fā)病時(shí)間<2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、手術(shù)所致腦卒中；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全等可能影響研究數(shù)據(jù)者。

1.2 研究方法 回顧性分析記錄每例患者的基本資料（年齡、性別、籍貫等）和常見(jiàn)可干預(yù)危險(xiǎn)因素，包括高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、大量吸煙和大量飲酒。

1.3 危險(xiǎn)因素定義標(biāo)準(zhǔn)

①高血壓?。河懈哐獕翰∈坊虿∏榉€(wěn)定后2次以上測(cè)量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg[5]。②糖尿?。河刑悄虿〔∈坊蚣毙云诤?次以上空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L[6]。③高脂血癥：有高脂血癥病史或總膽固醇（totalcholesterol，TC）≥5.7mmol/L和（或）甘油三酯（triglyceride，TG）≥1.7mmol/L和（或）低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C）≥3.34mmol/L[7]。④HHcy：有HHcy病史或血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）>15?mol/L[8]。⑤大量吸煙：吸煙指數(shù)（支/天×吸煙年數(shù)）>400。⑥大量飲酒：平均飲白酒>100ml/d，或飲啤酒>750ml/d或葡萄酒>360ml/d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，率的比較用檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究三所醫(yī)院入選對(duì)象共14911例，年齡32～96歲，平均（62.8±5.2）歲，男性患者（63.4%）多于女性（36.6%）。

2.2各類型腦卒中發(fā)病情況2013年缺血性腦卒中、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血分別發(fā)病5127例、792例、205例，2014年分別發(fā)病7846例、739例、202例（表1）。

統(tǒng)計(jì)兩年腦卒中發(fā)病，其中缺血性腦卒中發(fā)病最高，占腦卒中發(fā)病的87.00%，其次依次為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2.3 腦卒中患者危險(xiǎn)因素構(gòu)成 合并有高血壓史8738例（58.6%）；心臟病史218例（22.3%）；糖尿病史2714例（18.2%）；高脂血癥病史2475例（16.6%）；合并有高同型半胱氨酸血癥984例（6.6%）；合并有高血壓、心臟病病史2963例（19.2%）；合并有高血壓、糖尿病病史2416例（16.2%）；合并有心臟病、糖尿病病史1208例（8.10%）；合并有高血壓、糖尿病、心臟病病史1223例（8.2%）；長(zhǎng)期吸煙者8350例（56%）；長(zhǎng)期酗酒者3877例（26%）；各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=71.04，P<0.05）（表2）。

2.4 腦卒中患者入院時(shí)的病程比較 發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)（7.2%），發(fā)病1天以內(nèi)（12.8%），發(fā)病2天以內(nèi)（30.6%），發(fā)病3天以內(nèi)（62.2%），發(fā)病1周以內(nèi)（82.6%）（表3）。

2.5 腦卒中患者影響學(xué)病灶比較 所有腦卒中患者均做頭顱CT或MRI檢查明確責(zé)任病灶（除少許蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行腰椎穿刺術(shù)腦脊液檢查確診外），責(zé)任病灶以基底節(jié)區(qū)最多，其次為腦葉、丘腦、腦干。

2.6 腦卒中患者就診的主要臨床表現(xiàn)比較 偏癱（包括肢體乏力、感覺(jué)障礙）（54%）；語(yǔ)言障礙（18%）；眩暈（16%）；意識(shí)障礙（10%）；精神障礙（5%）（表4）。

3 討論

本研究分析結(jié)果顯示，重慶江津地區(qū)男女發(fā)病比例1.73：1，男性明顯多于女性，原因可能與男性吸煙、體內(nèi)缺乏內(nèi)源性雌激素對(duì)血管的保護(hù)作用等有關(guān)，同時(shí)本研究顯示腦卒中類型以缺血性腦卒中為主，缺血性腦卒中占87%，腦梗死/腦出血為10.62：1，本研究與全國(guó)腦卒中男女比例及腦卒中類型分布是一致的。

目前在我國(guó)居民疾病致死原因中，腦卒中居于首位，嚴(yán)重危害我國(guó)居民的生命健康和生活質(zhì)量。據(jù)以往研究顯示，腦卒中發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素有：高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、腦卒中家族史、既往TIA發(fā)作史、房顫、吸煙等，其中高血壓是引起腦卒中十分重要的原因。本組資料顯示：高血壓是本組資料中腦卒中患者的首發(fā)危險(xiǎn)因素，占到卒中患者的58.6%，其次是長(zhǎng)期吸煙，占56%。盡管高血壓致病機(jī)制尚不完全清楚，但高血壓引起的腦血管血流動(dòng)力學(xué)的變化與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)系已經(jīng)被一些研究所證實(shí)。既往研究發(fā)現(xiàn)，高血壓通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)因素對(duì)包括內(nèi)膜在內(nèi)的血管壁的作用是動(dòng)脈硬化產(chǎn)生的機(jī)制所致，高血壓患者長(zhǎng)期以來(lái)的血壓波動(dòng)可對(duì)血管內(nèi)皮造成一定的剪切應(yīng)力，增加其靜水壓，損傷血管內(nèi)膜以及血管壁彈力纖維，導(dǎo)致管壁硬化，進(jìn)而導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。在許多文獻(xiàn)報(bào)道中，吸煙為腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期吸煙患者一方面煙草內(nèi)所含尼古丁可以導(dǎo)致血壓急性升高，另一方面一氧化碳對(duì)于動(dòng)脈壁具有直接損害作用，這兩種作用共同導(dǎo)致腦卒中幾率增加。本研究顯示腦卒中是多項(xiàng)危險(xiǎn)因素疊加引起的一種急性疾病，這些因素既相互獨(dú)立又彼此促進(jìn)，對(duì)患者的腦血管健康造成危險(xiǎn)。在諸多因素之中，通過(guò)對(duì)高血壓患者的血壓進(jìn)行控制，改變不良生活習(xí)慣，合理膳食，適當(dāng)鍛煉，減少吸煙酗酒，可以有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生。endprint

臨床中，治療時(shí)間延遲是影響腦卒中療效的主要因素，因?yàn)槟X卒中發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)組織損傷越多，保護(hù)急性期這些神經(jīng)元的損傷是腦卒中治療的關(guān)鍵，目前腦卒中治療有了很大進(jìn)步，但很多治療應(yīng)在發(fā)病后一定時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行，如rt-PA溶栓治療應(yīng)在發(fā)病后3h內(nèi)進(jìn)行，腦細(xì)胞保護(hù)劑在<4～6h療效最佳，亞低溫治療和外科手術(shù)治療也需在某一時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行，對(duì)預(yù)后影響很重要的康復(fù)治療也應(yīng)盡可能早進(jìn)行。因地域、經(jīng)濟(jì)、倫理觀念及報(bào)道時(shí)間等不同，各個(gè)國(guó)家報(bào)道的腦卒中就診時(shí)間也不一樣，美國(guó)Williams等1997年報(bào)道24%的患者在3h內(nèi)就診，臺(tái)灣譚氏2002年報(bào)道197例當(dāng)中52例（26% ）發(fā)病后2h內(nèi)就診，菲律賓Yu 2002年報(bào)道59% （259例）的患者在3h內(nèi)就診，73%的患者在6h內(nèi)就診。彭新賢等人2004年對(duì)1000例腦卒中住院患者調(diào)查，52.3%的患者在6h內(nèi)就診，國(guó)外報(bào)道引起就診時(shí)間延遲的因素有：腦卒中類型、腦卒中發(fā)生于夜間、獨(dú)居、首診醫(yī)院、首診醫(yī)生、病情嚴(yán)重程度、對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)程度等。本調(diào)查結(jié)果顯示：6h就診率（7.2%）明顯低于國(guó)內(nèi)外水平，分析引起就診延遲的原因主要有以下幾個(gè)方面：1）患者及家屬方面因素。本地區(qū)病員仍以周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村人員為主，文化水平低，受城鄉(xiāng)道路狀況及距離偏遠(yuǎn)的限制，同時(shí)對(duì)發(fā)病癥狀不重視及對(duì)卒中知識(shí)缺乏，本組研究絕大部分卒中患者首發(fā)癥狀以偏癱為主，包括運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，占54%，但仍有接近一半患者為非偏癱癥狀，在癥狀較輕時(shí)或因卒中知識(shí)缺乏不能發(fā)現(xiàn)病情以至不能引起患者及家屬的重視導(dǎo)致延遲就診；2）醫(yī)院方面的因素。本地區(qū)腦卒中患者多為周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民，首次就診多為當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備腦卒中確診所需的CT及MRI等檢查設(shè)備，導(dǎo)致腦卒中診治的延遲，同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師的知識(shí)水平欠缺及對(duì)腦卒中治療緊迫性重視不夠，雖然部分患者及時(shí)就診也不能得到最好的診治。

隨著人口老齡化速度的加快，人均壽命的延長(zhǎng)及醫(yī)療水平的不斷提高，腦卒中的發(fā)病狀況還會(huì)進(jìn)一步加重，腦卒中已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅中老年健康的重要疾病，所以開(kāi)展腦卒中綜合防治非常緊迫，是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。針對(duì)本地區(qū)腦卒中類型及危險(xiǎn)因素特點(diǎn)、臨床診治中存在的問(wèn)題，采取相應(yīng)的預(yù)防、宣傳措施，以提高本地區(qū)腦卒中防治水平。

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