羅燕

【摘要】基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制是醫(yī)院關(guān)注的熱點(diǎn)及難點(diǎn)問題。目前，各醫(yī)院都在加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制，加大對醫(yī)保核心指標(biāo)的監(jiān)控，完善醫(yī)院信息化建設(shè)，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的動態(tài)監(jiān)控?；踞t(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的各項(xiàng)數(shù)據(jù)從醫(yī)院的各項(xiàng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析而獲得，與醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)緊密切相關(guān)，充分運(yùn)用財(cái)務(wù)分析方法，有利于加強(qiáng)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制。

【關(guān)鍵詞】付費(fèi)總額控制制度 基金預(yù)算控制總額指標(biāo) 醫(yī)保核心指標(biāo) 財(cái)務(wù)分析方法

一、醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的趨勢

目前各地社保局對醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算普遍實(shí)施的是以總額預(yù)算付費(fèi)為主、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按單元付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等方式為輔的復(fù)合式付費(fèi)總額控制制度。付費(fèi)總額控制制度是按醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余、公開透明”原則，根據(jù)基金收入、醫(yī)保待遇報(bào)銷水平、參保人就醫(yī)需求與醫(yī)院上年度承擔(dān)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力及醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行情況，測算并下達(dá)每個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金預(yù)算控制總額指標(biāo)，超過總額的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部或部分承擔(dān)的醫(yī)保付費(fèi)制度。

付費(fèi)總額控制制度是要通過定期和不定期對醫(yī)院的考核，實(shí)施“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院的行為，促進(jìn)醫(yī)院有序發(fā)展，推進(jìn)醫(yī)院主動控制醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長的目的，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。

二、醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的重點(diǎn)

每年度社保局都要對醫(yī)院執(zhí)行付費(fèi)總額控制進(jìn)行重點(diǎn)考核，考核分為定期考核和不定期考核，主要實(shí)施“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制。醫(yī)院年度考核的結(jié)果影響著付費(fèi)總額控制的執(zhí)行，是醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的重點(diǎn)。社保局對醫(yī)院的年度考核往往采取日常考核和年終考核相結(jié)合的方式進(jìn)行，主要從基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理、就醫(yī)管理理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、目錄管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、信息管理、社會監(jiān)督方面的指標(biāo)進(jìn)行考核。

年度考核的核心指標(biāo)通常包括以下重點(diǎn)內(nèi)容：

一是平均住院日、每百門診住院率、出入院診診斷符合率、住院人次人頭比、轉(zhuǎn)診率，這些指標(biāo)反映了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制情況；

二是次均住院費(fèi)用增長率、次均門（急）診費(fèi)用增長率、門診慢性病人均費(fèi)用增長率、平均住院日費(fèi)用增長率、住院費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付比例、自費(fèi)費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例、年內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長率，這些指標(biāo)反映了醫(yī)療費(fèi)用控制情況；

三是目錄內(nèi)藥品備藥率、目錄內(nèi)藥品使用率、藥占比，這些指標(biāo)反映藥品管理控制情況；

四是住院一般檢查費(fèi)用的增長比例、住院一般治療費(fèi)用的增長比例，這些指標(biāo)反映了診療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目管理控制情況。

三、醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的難點(diǎn)

（一）存在某些定額標(biāo)準(zhǔn)過低，超過定額部分的費(fèi)用往往需要醫(yī)院承擔(dān)的問題。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的結(jié)算方式，在一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，但也會在一定程度上影響了醫(yī)院新技術(shù)、新方法的開展。醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額核定的標(biāo)準(zhǔn)往往是根據(jù)上一年度甚至前三年的醫(yī)保費(fèi)用情況制定，標(biāo)準(zhǔn)過低，超過定額部分的費(fèi)用往往需要醫(yī)院承擔(dān)。通常情況下，醫(yī)院要發(fā)展，就必須堅(jiān)持改革創(chuàng)新，必須開發(fā)、引進(jìn)新技術(shù)、新方法，但在實(shí)施新技術(shù)、新方法的同時(shí)會增加相應(yīng)的診療費(fèi)用以及引進(jìn)操作人才的勞務(wù)費(fèi)用，而醫(yī)院的統(tǒng)籌費(fèi)用必須控制在社保局限定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)總額定額標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，這給醫(yī)院的發(fā)展改革造成了巨大的壓力。在全民醫(yī)保的趨勢下，醫(yī)院的發(fā)展必須在符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制相關(guān)要求的前提下保證醫(yī)院收入有所增加來實(shí)現(xiàn)，這在一定程度上為醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作帶來了一定的難度。

（二）醫(yī)務(wù)人員對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策理解不到位，易出現(xiàn)違規(guī)行為

基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策根據(jù)職工、居民可支配的收入、基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用和醫(yī)改的趨勢等情況不斷調(diào)整、變動。醫(yī)務(wù)人員對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策掌握不到位，學(xué)習(xí)政策的主動性不夠，吃不透政策，缺乏經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)院對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳培訓(xùn)不到位等情況，極易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)違規(guī)行為。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制考核中，對醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為的處罰非常嚴(yán)厲，甚至有一票否決的情況。

（三）醫(yī)院信息化建設(shè)不完善，不易提取指標(biāo)數(shù)據(jù)。

醫(yī)院信息化建設(shè)投入不夠，信息化程度不完善，信息數(shù)據(jù)分析不充分，相關(guān)的指標(biāo)數(shù)據(jù)無法提取，只能采取人工統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)致醫(yī)院無法及時(shí)、準(zhǔn)確掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的考核指標(biāo)，不利于加強(qiáng)費(fèi)用控制及醫(yī)保服務(wù)行為的管理。

四、財(cái)務(wù)分析方法在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制中的應(yīng)用

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制往往采取日?？己撕湍杲K考核相結(jié)合的方式進(jìn)行，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理、就醫(yī)管理理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、目錄管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、信息管理、社會監(jiān)督方面進(jìn)行指標(biāo)考核。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的各項(xiàng)數(shù)據(jù)從醫(yī)院的各項(xiàng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析而得，與醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)緊密切相關(guān)，充分運(yùn)用財(cái)務(wù)分析方法，有利于加強(qiáng)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制。

（一）常用的財(cái)務(wù)分析方法

醫(yī)院財(cái)務(wù)分析常用的方法主要有比較分析法、結(jié)構(gòu)分析法、比率分析法。比較分析法是各種分析方法的基礎(chǔ)，它是將實(shí)際數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)數(shù)進(jìn)行對比，計(jì)算出實(shí)際數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)的差異，分析形成差異的原因的一種方法。結(jié)構(gòu)分析法是計(jì)算某項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的各個組成部分占總體的比重，并分析其變化與影響程度。比率分析法是把相關(guān)數(shù)據(jù)通過計(jì)算，求出指標(biāo)比率，然后進(jìn)行比較，從確定的比率差異中發(fā)現(xiàn)問題的方法。

（二）財(cái)務(wù)分析方法在核心指標(biāo)控制中的應(yīng)用

建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制制度，其目的不是限制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收病人，也不是限制醫(yī)院發(fā)展及提高技術(shù)水平，而是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院要杜絕不合理檢查、不合理治療、不合理收費(fèi)，有效降低參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，就必須結(jié)合運(yùn)用財(cái)務(wù)分析方法分析總額付費(fèi)控制的各項(xiàng)考核指標(biāo)。endprint

1.動態(tài)監(jiān)控總費(fèi)用指標(biāo)。醫(yī)院要對醫(yī)保付費(fèi)總額進(jìn)行動態(tài)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用中的異常情況，及時(shí)采取措施，對醫(yī)療行為進(jìn)行調(diào)整，保證醫(yī)院總額控制的平衡。醫(yī)院要實(shí)時(shí)關(guān)注醫(yī)?？傎M(fèi)用及醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用的增長情況，通過運(yùn)用財(cái)務(wù)分析方法中的比較分析法，將當(dāng)期的費(fèi)用與上年同期相比較，把握醫(yī)保統(tǒng)費(fèi)用的增長情況，及時(shí)掌握增長的增幅，將增長幅度控制在年初核定的幅度范圍內(nèi)，同時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注增長幅度較高的科室的費(fèi)用情況，及時(shí)進(jìn)行費(fèi)用分析，對科室進(jìn)行提醒及預(yù)警，以便及時(shí)調(diào)整科室診療行為，通常該增長類指標(biāo)控制要求控制在10%以內(nèi)，具體情況視各地主管部門的要求而定。

2、重點(diǎn)監(jiān)控核心指標(biāo)。

（1）運(yùn)用比率分析法計(jì)算醫(yī)院的平均住院日、每百門診住院率、出入院診診斷符合率、住院人次人頭比、轉(zhuǎn)診率，對這這些指標(biāo)進(jìn)行比率分析，以便了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制情況。社保局通常要求平均住院日不得超過本年度衛(wèi)生計(jì)生行政部門對同類同級別醫(yī)院的要求、每百門診住院率≤10%、出入院診診斷符合率≥95%、住院人次人頭比與上年比≤3%、轉(zhuǎn)診率≤1%；

（2）運(yùn)用比較分析法計(jì)算醫(yī)院的次均住院費(fèi)用增長率、次均門（急）診費(fèi)用增長率、門診慢性病人均費(fèi)用增長率、平均住院日費(fèi)用增長率、年內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長率情況，以便分析醫(yī)療費(fèi)用控制情況。社保局通常要求增長率控制在10%以內(nèi)，視各地主管部門的具體要求而定；

（3）運(yùn)用結(jié)構(gòu)分析法計(jì)算住院費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付比例、自費(fèi)費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例、目錄內(nèi)藥品備藥率、目錄內(nèi)藥品使用率、藥占比，分析這些指標(biāo)中各費(fèi)用組成對總費(fèi)影響情況。社保局通常要求統(tǒng)籌基金支付比例≥上年度統(tǒng)籌基金支付比例、自費(fèi)費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例≤5%、目錄內(nèi)藥品備藥率≥80%、目錄內(nèi)藥品使用率≥80%、藥占比不得超過本年度衛(wèi)生計(jì)生行政部門對同類同級別醫(yī)院的要求。

隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零差價(jià)的實(shí)施，藥占比的監(jiān)控是重點(diǎn)監(jiān)控核心指標(biāo)之中的重要內(nèi)容。為維護(hù)患者利益，醫(yī)院要加大對“三超一重”（即：超限用藥、超量用藥、超說明書用藥及重復(fù)用藥）和“高輔貴”等重點(diǎn)藥品的監(jiān)控，要加強(qiáng)對抗生素藥品使用情況的監(jiān)督，要建立輔助藥品目錄，對使用量大的輔助用藥采取專項(xiàng)處方點(diǎn)評，限量用藥管理等措施，完善單病種臨床路徑，規(guī)范用藥標(biāo)準(zhǔn)及診療行為，要嚴(yán)格落實(shí)藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常規(guī)預(yù)警制度，要杜絕不合理用藥情況發(fā)生，通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、藥劑、質(zhì)控、財(cái)務(wù)等多部門的對藥品使用情況的聯(lián)合監(jiān)控來降低藥品費(fèi)用，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比趨于合理化，符合醫(yī)保管理要求。

3.完善醫(yī)院信息系統(tǒng)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制對定點(diǎn)醫(yī)院及科室的管理提出了更大的挑戰(zhàn)。要求實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保費(fèi)用總額的及時(shí)和有效的控制。醫(yī)院要能夠充分運(yùn)用財(cái)務(wù)分析方法對醫(yī)保數(shù)據(jù)及醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，就要努力提高醫(yī)院信息化建設(shè)水平，加大醫(yī)院信息化投入。

醫(yī)院的信息化建設(shè)要充分考慮醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及醫(yī)?？傤~付費(fèi)考核指標(biāo)要求，要能夠通過智能提示及預(yù)警等方式及時(shí)向醫(yī)院各部門、各科室反饋醫(yī)保數(shù)據(jù)，以便有利于科室及醫(yī)務(wù)人員規(guī)范及調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)院的信息化建設(shè)要能夠精確統(tǒng)計(jì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、病人來源、病種等方面信息，以便給醫(yī)院總額指標(biāo)控制提供數(shù)據(jù)信息支持。

如今，基本醫(yī)療保險(xiǎn)正對醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)都產(chǎn)生廣泛而深遠(yuǎn)的影響。隨著醫(yī)療改革的全面推行，各地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療紛紛整合納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在社會保障體系中越發(fā)重要，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對促進(jìn)社會的穩(wěn)定、康健發(fā)展起至關(guān)重要的作用，對醫(yī)院的就醫(yī)診療、醫(yī)療費(fèi)用管理提出更高的要求。醫(yī)院是聯(lián)結(jié)保方和患方的紐帶，只有在“醫(yī)、患、?！比街薪f(xié)商一致、良性共管、合法規(guī)范的監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能推進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)保管理工作健康和諧發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身情況，在醫(yī)?？傤~付費(fèi)控制中綜合運(yùn)用財(cái)務(wù)分析方法對各項(xiàng)考核指標(biāo)進(jìn)行合理分析，總結(jié)不同因素的影響程度，對醫(yī)院總額付費(fèi)控制進(jìn)行合理的規(guī)劃，以確保滿足參保人基本醫(yī)療需求，有利于保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

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