王遠(yuǎn)

[摘要]目的 比較經(jīng)子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（TCRP）后應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（商品名：曼月樂(lè)環(huán)）和去氧孕烯炔雌醇片（商品名：媽富?。┰陬A(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)中的效果。方法 選取2014年1月～2016年1月我院收治的180例子宮內(nèi)膜息肉TCRP術(shù)后患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（放置曼月樂(lè)，n=90）和對(duì)照組（口服媽富隆3～6個(gè)月，n=90）。觀察比較兩組患者術(shù)后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度變化以及子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 治療后6、12個(gè)月，觀察組月經(jīng)量[（46.07±15.79）、（26.97±10.35）ml]和復(fù)發(fā)率（1.11%）均顯著低于對(duì)照組[（71.12±19.27）ml、（85.72±20.28）ml、14.44%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后6個(gè)月，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療后12個(gè)月，觀察組子宮內(nèi)膜厚度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 相較于口服媽富隆，TCRP術(shù)后應(yīng)用曼月樂(lè)能夠更有效地預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)；子宮內(nèi)膜息肉；媽富?。宦聵?lè)；復(fù)發(fā)

[中圖分類號(hào)] R711.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）09（a）-0090-04

Effect comparison of Mirena and Marvelon in the prevention of endometrial polyp recurrence after TCRP

WANG Yuan

Department of Obstetrics and Gynecology，Shenzhen Ren′ai Hospital，Guangdong Province，Shenzhen 518000，China

[Abstract]Objective To compare the effect of levonorgestrel-releasing intrauterine system （trade name：Mirena） and Desogestrel and Ethinylestradiol Tablets （trade name：Marvelon） on the prevention of the recurrence of endometrial polyps after TCRP.Methods From January 2014 to January 2016，180 patients with endometrial polyps treated by TCRP in our hospital were selected and divided into observation group （Mirena placement，n=90） and control group （oral administration of Marvelon for 3 to 6 months，n=90） in random number table.The changes of menstrual blood volume after surgery，endometrial thickness，and endometrial polyp recurrence were observed and compared in the two groups.Results 6- and 12-month after treatment，the menstrual blood volume and recurrence rate in the observation group were （46.07±15.79） ml，（26.97±10.35） ml，and 1.11% respectively，was significantly lower than that in the control group [（71.12±19.27） ml，（85.72±20.28） ml，14.44%]，the difference was statistically significant （P<0.05）.After 6-month therapy，there was no significant difference in the thickness of endometrium between the two groups （P>0.05）.However，12-month after treatment，the endometrium of the observation group was greatly thinner than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Compared with oral administration of Marvelon，application of Mirena can more effectively prevent the recurrence of endometrial polyps after TCRP.

[Key words]TCRP；Endometrialpolyps；Marvelon；Mirena；Recurrence

子宮內(nèi)膜息肉是一種復(fù)發(fā)率高，廣泛見(jiàn)于青春期后各年齡段婦女的常見(jiàn)病變，這其中又以生育期婦女最為多見(jiàn)[2]。子宮內(nèi)膜息肉多為子宮內(nèi)膜局部的結(jié)締組織和血管增生形成息肉樣贅生物，臨床上多表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道出血以及不孕等。近年來(lái)，隨著宮腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（TCRP）成為了治療子宮內(nèi)膜息肉的首選方案，但其復(fù)發(fā)率仍舊較高，為了探究解決這一難題的方法，我院于2014年1月～2016年1月對(duì)180例TCRP術(shù)后患者應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)和去氧孕烯炔雌醇片兩種方式，全方面探究?jī)烧咴陬A(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)方面的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年1月我院收治的180例TCRP手術(shù)治療后的子宮內(nèi)膜息肉患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)宮腔鏡或陰道彩超檢查診斷為子宮內(nèi)膜息肉，且術(shù)后病理檢查排除子宮內(nèi)膜癌變、子宮內(nèi)膜非典型增生以及子宮黏膜下肌瘤等其他疾病的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組90例，年齡27～59歲，平均年齡（40.0±1.8）歲；絕經(jīng)期28例，生育年齡及圍絕經(jīng)期62例；單個(gè)息肉54例，多發(fā)息肉36例。對(duì)照組90例，年齡28～58歲，平均年齡（41.0±1.2）歲；絕經(jīng)期32例，生育年齡及圍絕經(jīng)期58例；單發(fā)息肉52例，多發(fā)息肉38例。兩組患者的年齡、單發(fā)或多發(fā)息肉占比等各項(xiàng)一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及親屬均知情同意。

1.2方法

觀察組：TCRP術(shù)后1周內(nèi)，在患者宮內(nèi)放置1枚左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNGIUS）（商品名：曼月樂(lè)環(huán)；Bayer Schering Pharma Oy生產(chǎn)；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20130491）。對(duì)照組：TCRP術(shù)后1周內(nèi)，囑患者每日口服1片去氧孕烯炔雌醇?。ㄉ唐访簨尭宦?，由N.V.Organon公司生產(chǎn)；藥品批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20090144），連續(xù)服藥3周，停藥后出現(xiàn)撤退性出血的第5天，重新開(kāi)始口服下一療程，并持續(xù)服用3～6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

分別在治療后6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，了解患者的月經(jīng)量（要求患者使用規(guī)格相同的衛(wèi)生巾，以便利用PBAC法[3]記錄患者月經(jīng)量）及其他各種不良反應(yīng)情況。此外，仍需對(duì)患者進(jìn)行婦科檢查和陰道彩超檢查，詳細(xì)觀察并記錄患者子宮體有無(wú)壓痛，宮腔是否存在占位性病變，子宮內(nèi)膜厚度以及子宮內(nèi)膜回聲均勻與否。如果彩超顯示患者子宮存在占位性病變，則需要進(jìn)行宮腔鏡的進(jìn)一步檢查，若其為息肉樣新生物，則應(yīng)考慮為子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者病理檢查及宮腔鏡檢查結(jié)果的比較

兩組患者增生分型以及早分泌期內(nèi)膜情況、單發(fā)或多發(fā)息肉以及增殖期內(nèi)膜情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后不同時(shí)期月經(jīng)量的比較

治療后6、12個(gè)月時(shí)，兩組患者月經(jīng)量較治療前均有顯著降低，但觀察組患者月經(jīng)量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后不同時(shí)期子宮內(nèi)膜厚度的比較

治療后6、12個(gè)月時(shí)，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度相較于治療前均有顯著降低（P<0.05），但在治療后12個(gè)月時(shí)，觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度顯著薄于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者治療后不同時(shí)期子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況的比較

治療后6、12個(gè)月時(shí)，觀察組息肉發(fā)生率及總復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組患者治療后不良反應(yīng)的比較

治療后6個(gè)月，觀察組有43例患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，月經(jīng)量減少及經(jīng)期縮短的癥狀，此還有15例患者出現(xiàn)閉經(jīng)，經(jīng)有效的解釋說(shuō)明和對(duì)癥治療后，患者均同意繼續(xù)按原方案進(jìn)行治療。對(duì)照組患者則共有28例患者出現(xiàn)嘔吐、惡心以及體重增加等癥狀，經(jīng)有效的心理疏導(dǎo)和對(duì)癥治療后，患者均同意繼續(xù)按原計(jì)劃完成治療。

3討論

子宮內(nèi)膜息肉是一種子宮內(nèi)膜局部的結(jié)締組織和血管增生形成息肉樣贅生物所致的婦科常見(jiàn)病，其多見(jiàn)于青春期后的育齡婦女，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率也不斷提升。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，其目前在我國(guó)的發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)24%～25%[4]。子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)主要為患者子宮腔內(nèi)可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)蒂長(zhǎng)不定的光滑物，同時(shí)子宮內(nèi)膜息肉也是目前臨床上引起異常出血的主要原因之一[5]。

但是目前為止，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病機(jī)制仍不明確。目前最為人接受的是激素刺激學(xué)說(shuō)和炎癥刺激學(xué)說(shuō)。其中激素刺激學(xué)說(shuō)認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉主要與雌激素受體和孕激素受體的分布不均勻有關(guān)。其認(rèn)為由于在沒(méi)有孕激素拮抗作用的環(huán)境下，長(zhǎng)期持續(xù)受到雌激素刺激時(shí)，會(huì)導(dǎo)致子宮局部?jī)?nèi)膜發(fā)生過(guò)度增生，進(jìn)而堆積而形成息肉。而由于患者子宮內(nèi)的息肉組織含有的雌激素受體水平較周?chē)恼?nèi)膜要高，而正常內(nèi)膜的孕激素受體水平卻是高于息肉組織的，故而導(dǎo)致了息肉組織和正常組織之間的雌激素受體和孕激素受體的分布不均勻，從而使得孕激素不能對(duì)病變的內(nèi)膜組織起到抗增殖效用，所以患者局部病變的內(nèi)膜組織會(huì)長(zhǎng)期持續(xù)地受到雌激素的刺激，最終過(guò)度增生并形成子宮內(nèi)膜息肉[6]。此外，炎癥刺激學(xué)說(shuō)認(rèn)為，息肉的形成主要是患者的子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受到致炎因子和機(jī)械刺激的作用結(jié)果，導(dǎo)致局部反應(yīng)性增生。除了以上兩種學(xué)說(shuō)外，目前大量的研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉的形成還和患者的遺傳因素、蛋白的異常表達(dá)以及細(xì)胞凋亡或增殖失衡有密切的聯(lián)系[1]。

對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉患者，手術(shù)是治療該病的唯一方式。目前臨床上使用最多的是子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、刮宮術(shù)以及子宮內(nèi)膜切除術(shù)。其具體手術(shù)方法則是要根據(jù)患者的臨床癥狀、病理特征、有無(wú)生育要求以及有無(wú)絕經(jīng)等情況進(jìn)行選擇[7]。相關(guān)研究報(bào)道顯示，其中子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)的特異性達(dá)98.9%，敏感性達(dá)96.7%[8]，故而被公認(rèn)為是手術(shù)治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。大量的臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)子宮內(nèi)膜息肉患者僅僅進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)治療，雖然有效但復(fù)發(fā)率往往較高[10]。據(jù)相關(guān)研究人員報(bào)道，單純宮腔鏡治療后，并未進(jìn)行任何術(shù)后治療，患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)33.33%～52.00%[11]。因此減少宮腔術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率成為了擺在婦科臨床醫(yī)生面前的嚴(yán)峻考驗(yàn)。endprint

目前解決該問(wèn)題主要有兩種方案，其一為在患者子宮內(nèi)放置曼月樂(lè)環(huán)，另外則是囑患者術(shù)后口服媽富隆3～6個(gè)月。其中曼月樂(lè)是由Bayer Schering Pharma Oy生產(chǎn)，目前所有宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)中唯一被允許在中國(guó)上市的節(jié)育環(huán)。曼月樂(lè)又名左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS），該系統(tǒng)含有52 mg左炔諾孕酮，并以20 mg/d的劑量在5年內(nèi)緩釋于患者子宮腔中。該系統(tǒng)主要是通過(guò)下調(diào)雌激素受體和孕激素受體的表達(dá)[12]使得子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜化和萎縮，進(jìn)而對(duì)子宮內(nèi)膜的過(guò)度增生產(chǎn)生抑制作用，并使患者子宮內(nèi)膜均勻地變薄，以預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。

而媽富隆則是一種以孕激素為主的短效復(fù)方口服避孕藥，有相關(guān)研究表明，由于使用復(fù)方避孕藥的患者在服藥周期伊始就被加了較大劑量的孕激素，故而能夠?qū)^(guò)度增生的子宮內(nèi)膜息肉產(chǎn)生抑制作用，而術(shù)后3～6個(gè)月持續(xù)口服復(fù)方避孕藥則可有效降低子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率[13-15]。媽富隆是由N.V.Organon公司生產(chǎn)的一種第三代口服復(fù)方避孕藥，其又名去氧孕烯炔雌醇，每片藥品中含有150 mg去氧孕烯以及30 μg炔雌醇。相較于炔諾酮該藥品含有的孕激素活性強(qiáng)18倍，而且對(duì)孕激素受體親和力十分高，無(wú)任何雄激素活性，故其靶組織的選擇性也十分高。媽富隆可以通過(guò)其對(duì)孕激素受體親和力高的特性，將子宮內(nèi)膜的狀態(tài)從增生轉(zhuǎn)變?yōu)榉置冢偌由嫌捎谠谠陆?jīng)周期伊始便就被加了較大劑量的孕激素，也可以對(duì)過(guò)度增生的子宮內(nèi)膜息肉產(chǎn)生抑制作用，從而能有效避免息肉復(fù)發(fā)。但由于其為口服藥品，必須持續(xù)服用3～6個(gè)月才能起到較為顯著的療效。

在兩組患者經(jīng)病理檢查以及宮腔鏡檢查證實(shí)年齡、單發(fā)或多發(fā)息肉等各項(xiàng)一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后，比較兩組患者治療前、治療后6個(gè)月以及治療后12個(gè)月時(shí)月經(jīng)量，發(fā)現(xiàn)兩組患者經(jīng)治療后月經(jīng)量均顯著少于治療前，說(shuō)明無(wú)論是放置曼月樂(lè)，還是口服媽富隆均對(duì)預(yù)防息肉具有顯著療效。但同時(shí)又發(fā)現(xiàn)在治療前兩組患者月經(jīng)量并無(wú)顯著差異的前提下，治療后6個(gè)月以及治療后12個(gè)月時(shí)觀察組患者月經(jīng)量顯著少于對(duì)照組，這則說(shuō)明放置曼月樂(lè)的在減少患者術(shù)后月經(jīng)量方面的效果顯著優(yōu)于口服媽富隆。王紅艷等[16]也認(rèn)為曼月樂(lè)作為一種宮內(nèi)節(jié)育器，其內(nèi)含有較高水平的孕激素，能有效減少患者月經(jīng)量。

比較兩組患者治療前、治療后6個(gè)月以及治療后12個(gè)月時(shí)的子宮內(nèi)膜厚度，雖然治療前和治療后6個(gè)月時(shí)兩組患者子宮內(nèi)膜厚度且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后12個(gè)月，觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度顯著低于對(duì)照組。這也與曼月樂(lè)能使患者子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜化和萎縮，并使之均勻變薄的作用機(jī)制有密切的聯(lián)系。

比較兩組患者治療后6個(gè)月以及治療后12個(gè)月時(shí)子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后6個(gè)月時(shí)，無(wú)一復(fù)發(fā)，而對(duì)照組則有4例。治療后12個(gè)月時(shí)，觀察組出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)病例，而對(duì)照組則是有9例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率觀察組顯著低于對(duì)照組。武艷玲等[17]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也與本研究結(jié)果大同小異，說(shuō)明雖然兩種方式都能有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)，但是放置曼月樂(lè)的效果則是顯著優(yōu)于口服媽富隆。

比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，治療后6個(gè)月，觀察組有43例患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，月經(jīng)量減少及經(jīng)期縮短的癥狀，15例患者出現(xiàn)閉經(jīng)。而對(duì)照組患者則共有28例患者出現(xiàn)嘔吐、惡心以及體重增加等癥狀。但是兩組患者經(jīng)有效的解釋說(shuō)明、心理疏導(dǎo)和對(duì)癥治療后，均同意繼續(xù)按原計(jì)劃完成治療。但也有人認(rèn)為放置曼月樂(lè)相對(duì)比較簡(jiǎn)單，患者的依從性較高，能夠持續(xù)的進(jìn)行治療。但媽富隆由于要長(zhǎng)期持續(xù)的進(jìn)行服藥，患者往往因?yàn)楦鞣N因素，難以堅(jiān)持，一旦中斷服藥，則容易引起子宮異常出血和月經(jīng)紊亂。

綜上所述，雖然通過(guò)觀察患者術(shù)后月經(jīng)量改變，子宮內(nèi)膜厚度變化以及子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況，能夠證實(shí)放置曼月樂(lè)以及口服媽富隆均能有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉患者經(jīng)子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)。但是無(wú)疑相較于口服媽富隆而言，放置曼月樂(lè)更為有效，是一種值得臨床上進(jìn)行深入研究，推廣應(yīng)用的方法。

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（收稿日期：2017-05-15 本文編輯：任 念）endprint