范月秀+廖秋梅+范會琴+胡鮮艷

[摘要]目的 探討臨床護理路徑在腹股溝疝腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（TEP）患者中的效果。方法 選取2015年6月～2016年12月我院收治的腹股溝疝患者82例，隨機分為觀察組與對照組，各41例。所有患者采取TEP治療，對照組采取常規(guī)護理，觀察組采取臨床護理路徑干預。比較兩組患者術后排氣時間、下床活動時間、術后住院時間、術后恢復時間、并發(fā)癥、護理滿意度及血清中CRP水平。結果 觀察組的術后排氣時間、下床活動時間、術后住院時間以及術后恢復時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術前，兩組患者血清中CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后12、24 h兩組患者的血清中CRP水平有所提高，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；但觀察組水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論 臨床護理路徑可縮短腹股溝疝TEP患者術后排氣時間、術后下床時間、術后住院時間以及術后恢復時間，減少并發(fā)癥，提高患者的滿意度，降低血清CRP水平。

[關鍵詞]臨床護理路徑；腹腔鏡；完全腹膜外疝修補術；腹股溝疝

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（a）-0179-04

Efficacy of clinical nursing pathway on inguinal hernia patients with laparoscopic total peritoneal hernia repair

FAN Yue-xiu LIAO Qiu-mei FAN Hui-qin HU Xian-yan

Department of Gastroenterology，F(xiàn)ogang County People′s Hospital in Guangdong Province，F(xiàn)ogang 511600，China

[Abstract]Objective To investigate efficacy of clinical nursing pathway on inguinal hernia patients with laparoscopic total peritoneal hernia repair（TEP），and the influence on serum level of C-reactive protein （CRP）.Methods 82 patients with inguinal hernia in our hospital from June 2015 to December 2016 were selected and randomly divided into the control group and the observation group，with 41 cases in each group，all cases were treated with TEP.The control group was given with routine nursing care，while the observation group was given clinical nursing pathway.The postoperative exhaust time，off-bed activity time，length of hospital stays，postoperative recovery time，complication，nursing satisfaction and serum CRP were compared between two groups.Results The postoperative exhaust time，off-bed activity time，length of hospital stays and postoperative recovery time in the observation group were shorter than those in the control group，the incidence of complication was lower than that in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Before operation，there were no significant differences in the level of serum CRP between two groups （P>0.05）；12，24 h after operation，the level of serum CRP in two groups were all increased，and compared with those before operation，the differences were statistically significant （P<0.01），but those in the observation group was lower than those in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.01）.Conclusion Clinical nursing pathway can shorten time of postoperative exhaust time，bed time after operation，postoperative hospitalization，postoperative recovery time for inguinal hernia patients after TEP，reduce complications，increase satisfaction，and inhibiting serum level of CRP.endprint

[Key words]Clinical nursing pathway；Laparoscopic；Total peritoneal hernia repair；Inguinal hernia

臨床護理路徑是針對特定患群的一種住院護理模式，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、護理、治療、活動、飲食指導、教育以及出院指導等為縱軸，根據(jù)需要給予相應干預措施，為患者提供一套系統(tǒng)、標準、連續(xù)且針對性強的護理措施，增強患者自我護理意識和能力，利于患者康復[1-2]。腹股溝疝是普外科常見疾病之一，調(diào)查顯示其發(fā)病率約為3.6%[3]。Meta分析顯示，在腹股溝疝修補術臨床護理中，臨床護理路徑獲得的效果明顯優(yōu)于常規(guī)護理[4]。本組研究選取接受腹股溝疝完全腹膜外疝修補術（TEP）的患者，應用臨床護理路徑護理和常規(guī)護理進行隨機對照試驗研究，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2015年6月～2016年12月在本院住院并擬行TEP的腹股溝疝患者82例，隨機分為觀察組與對照組，各41例。對照組男25例，女16例；年齡57～68歲，平均（60.62±8.85）歲；體重62～66 kg，平均（64.17±8.05）kg；類型：直疝11例，斜疝30例；位置：左側(cè)疝17例，右側(cè)疝15例，雙側(cè)疝9例。觀察組男27例，女14例；年齡58～69歲，平均（60.33±8.71）歲；體重：61～67 kg，平均（63.83±8.12）kg；類型：直疝10例，斜疝31例；位置：左側(cè)疝16例，右側(cè)疝16例，雙側(cè)疝9例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究得到本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2診斷標準

根據(jù)《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》[5]制定。

1.3納入與排除標準

納入標準：①符合腹股溝疝及相關診斷標準者；②年齡20～70歲；③首次發(fā)生腹股溝疝者；④患者或患者家屬知情，且簽署同意協(xié)議者。排除標準：①伴心、肝、腎等嚴重功能不全者；②精神病者；③急診手術者；④依從性差者。

1.4治療方法

1.4.1 TEP 常規(guī)全身麻醉，臍下做—個長約1.5 cm的縱行切口，在腹直肌前鞘的中間位置縱行切開，逐步分離至腹直肌后鞘，再分離腹直肌后鞘間隙；建立人工氣腹，置入Trocar和腹腔鏡，推鏡法游離腹膜外間隙直達恥骨聯(lián)合，在臍與恥骨聯(lián)合間處置入5 mm Trocar；分離髂窩間隙（Brogos間隙）和恥骨膀胱間隙（Retzius間隙），顯露恥骨梳韌帶、恥骨結節(jié)等，斜疝鈍性將疝囊從精索分離，直疝將疝囊和腹壁剝離，用5 mm Hemlok夾閉后橫斷疝囊，自內(nèi)環(huán)口及其后方的精索血管和輸精管分離5～6 cm，使精索完全腹壁化；常規(guī)置入巴德3D補片，將內(nèi)環(huán)口和直疝三角覆蓋后逐層關閉腹腔。

1.4.2對照組 采取常規(guī)護理。術前囑患者清淡飲食、禁食、禁飲，術前晚清理腸道。術前至少戒煙2周，對已出現(xiàn)者應給予針對性干預措施。囑患者清潔身體，尤其是臍部清潔，術前30 min 常規(guī)備皮。術后頭偏向一側(cè)，去枕平臥6 h，低流量持續(xù)吸氧，術后6 h內(nèi)禁食，術后6 h后予流食，術后2 d后逐漸正常飲食。對術后出現(xiàn)便秘、疼痛等并發(fā)癥者給予相應護理，并針對性處理。在整個圍術期，護理人員需全程監(jiān)測，做好記錄，尤其對切口是否出現(xiàn)不良反應等。

1.4.3觀察組 采取臨床護理路徑進行干預[6]。①術前。對患者行入院評估，遵醫(yī)囑予以相應級別護理；發(fā)放疾病健康手冊，使患者了解診治和手術方式；對患者進行心理干預，建立良好醫(yī)護患關系，使患者積極配合治療，增強信心；按醫(yī)囑完善各項術前檢查和手術準備；術前1 d根據(jù)手術通知單行術前訪視，全面評估患者的心理、生理狀態(tài)，講述手術配合注意事項等；解答患者提出的疑問或反饋給醫(yī)生。②術中。調(diào)整手術室溫度為22～25℃和濕度為50%～60%；安慰和鼓勵患者，以緩解其不安、焦慮等不良心理；根據(jù)手術情況保持患者舒適體位，全麻后注意保護雙眼。③術后。用溫鹽水擦拭皮膚、穿衣等，取低枕平臥位，術后6 h半坐臥位，適當進食、下床活動；密切觀察切口癥狀如出血、感染等，及時報告醫(yī)生、進行對癥處理；對患者進行疾病相關宣教，耐心解答患者的問題，鼓勵其早期恢復鍛煉、防止下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。④出院指導。囑患者出院后注意切口護理，盡量減少出汗和避免沾水，出現(xiàn)不適應立即就診；囑患者注意休息，保持大便通暢。

1.5觀察指標

兩組治療3周后進行檢測指標和療效分析。①觀察兩組術后排氣時間、下床活動時間、術后住院時間以及術后恢復時間。②觀察兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。③兩組護理工作的滿意度。參照相關文獻[7]自擬《護理質(zhì)量滿意度調(diào)查表》，采取問卷調(diào)查形式對護理人員的服務態(tài)度、愛傷觀念、護理操作水平、解釋的合理性、基礎護理、健康教育等問題進行評分，每個問題按非常滿意、滿意、可以接受、不滿意4級評分，滿分100分。非常滿意為100分，滿意為≥80分，可以接受為50～79分，不滿意為<50分，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④兩組血清中C-反應蛋白（CRP）水平。樣本采集：晨起抽取患者的外周血，室溫內(nèi)離心取血清，-20℃儲存?zhèn)錅y；采取酶聯(lián)免疫吸附法（Elisa）于術前及術后12 h、24 h測定。⑤療效評判。根據(jù)《婦科疾病診斷與療效標準》[6]制定。痊愈：陰道流血等癥狀完全消除，基礎體溫維持在黃體期水平，B超提示胚胎發(fā)育正常，妊娠達28周以上或已正常分娩。有效：陰道出血等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，基礎體溫維持黃體期水平，B超提示胚胎發(fā)育正常。無效：陰道出血等癥狀無好轉(zhuǎn)，甚或加重，基礎體溫波動較大，B超提示胚胎發(fā)育異?；蛲Ｖ拱l(fā)育?？傆行?（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學方法endprint

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后指標的比較

觀察組的術后排氣時間、下床活動時間、術后住院時間以及術后恢復時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者術后并發(fā)癥的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者護理滿意度的比較

觀察組患者護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表3）。

2.4兩組患者血清中CRP水平的比較

術前，兩組患者血清中CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后12、24 h兩組患者的血清中CRP水平有所提高，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；但觀察組水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表4）。

表4 兩組血清中CRP水平的比較（mg/L，x±s）

與同組術前比較，aP<0.01；與對照組術后同時點比較，bP<0.01

3討論

腹股溝疝是臨床普外科常見病，治療不及時易導致多種并發(fā)癥，對患者的生命產(chǎn)生威脅[8]。目前，臨床治療腹股溝疝最有效的方法是手術，包括傳統(tǒng)開放術、無張力疝修補術以及腹腔鏡疝修補術[9-10]。臨床實踐顯示，腹腔鏡疝修補術是腹股溝疝常用術式，具有手術時間短、創(chuàng)傷小、術后疼痛輕及恢復快等優(yōu)點，其中TEP的技術路線合理性更佳、療效更好，已成為當前腹股溝疝的首選手術療法[11]。然而，常規(guī)腹股溝疝TEP術后患者易合并多種并發(fā)癥，如血腫、慢性疼痛不適及少數(shù)血管和內(nèi)臟損傷等[12]。

臨床護理路徑是依據(jù)特定患者群體而設定的一種新的診療護理模式[13]。該護理模式以時間為橫軸，以入院指導、診斷、用藥、日常護理、飲食指導以及出院計劃等為縱軸，使各項護理工作有序進行，提高了護理的準確性，促進了患者術后的康復[14]。多項研究顯示[15-16]，在腹股溝疝圍術期應用臨床護理路徑，可縮短患者的平均住院時間和降低住院費用，提高健康教育效果，進而提高患者的滿意度，利于患者康復。

本組觀察了臨床護理路徑在腹股溝疝TEP中的應用，結果顯示觀察組的術后排氣時間、下床活動時間、術后住院時間以及術后恢復時間均顯著短于對照組（P<0.01）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組患者的護理滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。結合既往臨床研究報道，提示在腹股溝疝TEP中應用臨床護理路徑通過預見性和計劃性的護理工作，保證了各項護理措施連續(xù)性和完整性，利于腹股溝疝TEP患者的康復。

CRP是肝細胞合成的急性反應蛋白，體內(nèi)CRP水平可一定程度上反映人體的應激反應狀況。文獻報道人體血清中CRP水平與手術創(chuàng)傷程度呈正相關，手術過程中患者血清中CRP水平在手術早期即有顯著變化，CRP伴損傷程度加重而釋放增多，隨損傷減弱而降低，可客觀反映手術對機體的損傷程度，故檢測血清中CRP水平可判定手術對組織損傷程度[17-18]。本研究結果顯示，術后12 h和24 h，觀察組血清中CRP水平明顯低于對照組同時點（P<0.01）。

綜上所述，臨床護理路徑可減少腹股溝疝TEP患者的損失，降低并發(fā)癥，促進疾病康復，值得臨床借鑒。由于本研究納入的患者數(shù)量較少，觀察時間較短，今后將進一步對上述療效進行探討。

[參考文獻]

[1]羅洪梅.臨床護理路徑應用于腹股溝疝無張力修補術的效果評價[J].重慶醫(yī)學，2014，43（22）：2970-2971.

[2]段愛娟.臨床護理路徑在腹股溝疝手術患者中的應用[J].中華全科醫(yī)學，2012，10（3）：479-480.

[3]張莉，顧銀燕，吳向陽.腹股溝疝修補術中應用臨床護理路徑的Meta分析[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2013，7（5）：499-502.

[4]陳能杰.基層醫(yī)院開展局麻下疝環(huán)無張力修補術78例[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2008，15（10）：17.

[5]中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組.中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會.成人腹股溝疝診療指南（2014年版）[J].中華外科雜志，2014，52（7）：481-484.

[6]方麗珍，王愛蓮.臨床路徑-全面新的臨床服務模式[M].長沙：湖南科學技術出版社，2012：236.

[7]羅洪梅.臨床護理路徑應用于腹股溝疝無張力修補術的效果評價[J].重慶醫(yī)學，2014，43（22）：2970-2971.

[8]張晶，劉磊.腹腔鏡及開放式腹膜前間隙疝修補術治療腹股溝疝的臨床效果[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（32）：115-118.

[9]盧麗君.臨床護理路徑在腹股溝疝無張力修補術中的應用價值[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（29）：129-130.

[10]嚴聰，吳雄輝，嚴冰，等.傳統(tǒng)疝修補術與平片無張力疝修補術治療腹股溝疝的對比性臨床研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（27）：98-101.

[11]魏振銓，蘇連珠，劉苣蓮，等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補術的臨床療效分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2016，29（21）：2949-2951.

[12]龐菊芬.臨床護理路徑在腹股溝疝患者中的應用[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2014，21（8）：85-86.

[13]陳明紅.臨床護理路徑在老年腹股溝疝患者中的應用[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（12）：1483-1484.

[14]陳潤霞，胡瑜，陳貴靜.腹腔鏡膽囊切除術中臨床護理路徑的效果研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（9）：96-98.

[15]易彩文，易寶妹.臨床護理路徑在腹股溝疝手術中的應用及效果觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2015，9（20）：235-236.

[16]商玉環(huán)，葉春花.臨床護理路徑在腹股溝疝圍手術期護理中的應用[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2015， 9（5）：413-415.

[17]殷良春，于曉園，劉立新，等.腹腔鏡腹股溝疝手術對患者C反應蛋白的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（4）：368-370.

[18]楊冠寧，王澤麟.腹腔鏡與開腹手術治療直腸癌對患者術后CRP、TNF-α和IL-6水平的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（28）：128-131.

（收稿日期：2017-06-01 本文編輯：馬 越）endprint