林敏婷+黎鳴++楊軒+周雪賢

[摘要]目的 探討重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對腦卒中患者中樞運動傳導功能的影響。方法 選取2015年1月～2016年6月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者共60例，隨機分為A、B組，各30例。A組給予常規(guī)治療，B組采用常規(guī)治療+rTMS治療。對所有患者治療前及治療10 d后均進行三重磁刺激（TST）檢測，并比較神經(jīng)功能評分。結(jié)果 兩組患者患側(cè)治療后的TSTtest/TSTcontrol波幅和面積比率均不同程度降低，且B組的下降幅度更大（P<0.05）。兩組患者患側(cè)治療后的NIHSS、BI及FMA評分均顯著改善，且B組的神經(jīng)功能評分改善更明顯（P<0.05）。結(jié)論 TST 可作為腦卒中患者治療的一個客觀療效評價指標。rTMS可降低腦卒中患者TST檢測結(jié)果，改善中樞運動傳導功能障礙。

[關鍵詞]重復經(jīng)顱磁刺激；三重磁刺激；腦卒中；運動功能

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（a）-0045-03

Influence of repetitive transcranial magnetic stimulation on central motor conduction function in patients with stroke

LIN Min-ting LI Ming YANG Xuan ZHOU Xue-xian

Electromyography Room of Functional Examination Department，F(xiàn)oshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528000，China

[Abstract]Objective To investigate the influence of repetitive transcranial magnetic stimulation on central motor conduction function in patients with stroke.Methods 60 inpatients with cerebral infarction treated in neurology department of our hospital from January 2015 to June 2016 were selected.The patients were randomly divided into group A and group B，and there were 30 cases in each group.Group A was treated with conventional therapy while group B was treated with conventional therapy+rTMS treatment.The patients were detected with triple magnetic stimulation （TST） and neurological function score was compared before treatment and after 10 days treatment.Results The amplitude and area ratio of TSTtest/TSTcontrol decreased in different level in the two groups after ipsilateral treatment，and the decrease of group B was more significant （P<0.05）.NIHSS，BI and FMA score were significantly improved in the two groups after ipsilateral treatment，and the neurological scores of group B improved more significantly （P<0.05）.Conclusion TST can be used as an objective evaluation index for the treatment of stroke patients.TMS can reduce the TST test results of stroke patients，improve the central motor conduction dysfunction.

[Key words]Repetitive transcranial magnetic stimulation；Triple magnetic stimulation；Stroke；Motor function

腦卒中是當今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一，具有高致殘率和死亡率，其嚴重影響患者的生存質(zhì)量[1-2]，因此，臨床上改善腦卒中患者運動功能就成為治療的一個主要問題。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱磁刺激經(jīng)能改善腦功能[3-5]，但國內(nèi)對其治療腦卒中的臨床研究較少，且客觀療效評價指標缺乏。本研究采用三重磁刺激（triple stimulation technology，TST）檢測方法評價重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）對腦卒中的治療效果，觀察其對中樞運動傳導功能恢復的促進作用，以便為臨床選擇治療方法提供準確、客觀的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年6月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者共60例，其中男36例，女24例，年齡45～76歲，平均（62.25±3.74）歲，經(jīng)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分為（8.13±2.20）分，均經(jīng)影像學檢查確診。所有患者隨機分為兩組，每組30例。A組中，男17例，女13例；年齡45～74歲，平均（61.86±2.95）歲。B組中，男19例，女11例；年齡47～76歲，平均（62.77±4.03）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①患者同意參與研究并簽署知情同意書；②年齡在18～80歲；③初次發(fā)病且發(fā)病1周內(nèi)；④至少有一個肢體的運動功能缺陷；⑤經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為腦梗死；⑥能與研究者良好交流及遵照整個實驗要求者。

1.2.2 排除標準 ①有癲癇病史；②心臟人工起搏器置入者，或有顱骨缺陷者；③心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭；④嚴重認知及交流障礙而無法配合者；⑤有明顯顱內(nèi)壓增高指征者；⑥患者尺神經(jīng)受損。

1.3 治療方法

1.3.1 A組 采用常規(guī)治療：0.9%氯化鈉注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司；國藥準字H19994067；批號S1703067）100 ml+依達拉奉注射液（南京先聲東元制藥有限公司；國藥準字H20050280；批號86-161207）30 mg靜滴，每日2次；硫酸氫氯吡格雷片（樂普藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H20123116；批號A160929A1）75 mg口服，每日1次；阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)企業(yè)BayerS.p.A.；分裝企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司；國藥準字J20130078；批號BJ33418）100 mg口服，每日1次；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司；國藥準字H20051408；批號836975）20 mg口服，每晚1次。

1.3.2 B組 在常規(guī)治療基礎上增加rTMS治療?；颊吲P位，采用丹麥Alpine bioMedApS公司生產(chǎn)的MagPror30型經(jīng)顱磁刺激器，C-B65蝶形線圈，線圈角度與大腦前后中線成45°角，以雙線圈交叉的中心點刺激運動皮質(zhì)區(qū)（大腦半球第一軀體運動區(qū)M1），刺激點存在個體差異，平均為側(cè)面距離頭頂6 cm、前面距離耳根連線1 cm處。通過在理想頭皮位置單次刺激引起右側(cè)第1骨間外側(cè)肌運動來判斷運動閾值。將刺激部位的頭皮做記號標記，以便每次治療時在同一部位刺激。在rTMS過程中，受試者和檢查者均配戴耳塞，以防止由于線圈的響聲誘發(fā)短暫的閾值波動。療程共10 d。使用1 Hz，80%運動閾值強度，刺激10 s，間隔20 s，每天80個序列刺激健側(cè)皮層。

1.4檢測方法

對所有患者治療前及治療10 d后行TST檢測，計算TST測試值（TSTtest）和TST對照值（TSTcontrol）波幅比率和面積比率，并評估神經(jīng)功能評分（美國國立衛(wèi)生研究中風量表（NIHSS）、Barthel指數(shù)（BI）和Fugl-Meyer評分（FMA）。

TST測試順序：TMS→電刺激腕部尺神經(jīng)→電刺激Erb′s點。對照TST順序：電刺激Erb′s點→電刺激腕部尺神經(jīng)→再次電刺激Erb′s點。兩次對沖模式同步皮層到肌肉沖動，第3個刺激誘發(fā)的負峰（及第2個主要偏移）面積的減少將表示TMS沒有完全興奮支配記錄肌肉的全部脊髓神經(jīng)元。第2個主要偏移的TSTtest和TSTcontrol波幅比率和面積比率，估計TMS興奮的脊髓運動神經(jīng)元比例，表明傳導障礙百分率，<30%變異即視作正常。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者患側(cè)治療前后TST結(jié)果的比較

兩組患者患側(cè)治療前的TST結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者患側(cè)治療10 d后的TSTtest/TSTcontrol波幅和面積比率均不同程度降低（P<0.05），其中B組患者的波幅和面積比率下降幅度較大，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者患側(cè)治療前后NIHSS、BI及FMA評分的比較

兩組患者患側(cè)治療前的NIHSS、BI及FMA評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者患側(cè)治療10 d后的NIHSS、BI及FMA評分均顯著改善（P<0.05），其中B組患者的評分改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

rTMS是一種非侵入性的神經(jīng)電生理刺激技術，具有局部無創(chuàng)、無痛、不衰減、安全、簡便及有效等特點[6-7]。rTMS已被廣泛應用于康復醫(yī)學領域和精神心理學領域[8]，目前其已作為一種治療手段應用于腦卒中的康復研究中，為腦卒中、抑郁癥、帕金森疾病等的治療提供了新的方式[9]。

研究認為，腦卒中患者運動功能康復機制與神經(jīng)系統(tǒng)可塑性及交互性半球間抑制關系密切[10]。目前文獻報道，應用TMS對腦卒中后康復及顱腦損傷治療后的認知障礙、情緒障礙、語言障礙及運動障礙等方面治療效果不錯[11]。rTMS可調(diào)節(jié)運動皮質(zhì)間興奮性失衡，低頻率rTMS可使大腦皮質(zhì)興奮性抑制，而高頻率rTMS則有易化作用[12]。此外，rTMS還能夠調(diào)節(jié)腦卒中患者神經(jīng)因子表達，改善大腦皮層局部腦血流，保護腦組織，促進神經(jīng)功能康復，提高患者運動功能。

目前臨床常用的Fugl-Meyer量表，很難直接量化腦卒中發(fā)生后中樞運動傳導功能損害程度。TST檢測方法可直接定量評估運動神經(jīng)元的丟失程度[13]，為中樞傳導障礙患者的殘障定量提供了一種電生理檢測方法。TST將TMS和外周刺激有效地結(jié)合，采用3個電刺激，2次對沖模式[14-15]，對TST測試曲線和TST對照曲線的波幅比率或面積比率來估計由TMS誘發(fā)靶肌肉運動單位放電的百分率，量化中樞運動傳導功能損害程度。

本研究結(jié)果顯示，兩組患側(cè)治療后的TSTtest/TSTcontrol波幅和面積比率均不同程度降低，且rTMS治療組的下降幅度更大（P<0.05），說明TST檢測方法在定量評估中樞運動傳導障礙上具有臨床意義，rTMS可降低腦卒中患者TST檢測結(jié)果。本研究結(jié)果還顯示，兩組患側(cè)治療后的NIHSS、BI及FMA評分均顯著改善，且rTMS治療組的神經(jīng)功能評分改善更明顯（P<0.05），說明rTMS可明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損評分，利于運動功能恢復。endprint

綜上所述，TST 可作為腦卒中患者治療的一個客觀療效評價指標，rTMS可降低腦卒中患者TST檢測結(jié)果，改善中樞運動傳導功能障礙，提高患者運動功能和日常生活能力。

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（收稿日期：2017-06-30 本文編輯：許俊琴）endprint