席海龍

[摘要]目的 探析覆膜支架在Stanford B型主動(dòng)脈夾層（AD）中的臨床療效。方法 從2012年1月～2014年12月本院收治的AD（Stanford B型）病例中選擇60例，隨機(jī)分為保守治療組（30例）和介入治療組（30例），分別給予內(nèi)科保守治療和覆膜支架介入治療。觀察兩組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間與出院后2年的血壓達(dá)標(biāo)率、治療依從性及生存率。結(jié)果 介入治療組住院時(shí)間[（26.1±10.1）d]低于保守治療組[（33.9±17.8）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；出院2年后，介入治療組血壓達(dá)標(biāo)率（93.33%）、存活率（93.33%）、治療依從性（93.33%）均高于保守治療組（60.00%、53.33%、73.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 以覆膜支架為手術(shù)依托，對(duì)B型AD患者行腔內(nèi)隔絕手術(shù)治療，不但恢復(fù)速度快、術(shù)后并發(fā)癥較少，而且患者的存活率更高，有著良好的遠(yuǎn)、近期療效，應(yīng)予以推廣。

[關(guān)鍵詞]覆膜支架；Stanford B型；主動(dòng)脈夾層；介入治療

[中圖分類號(hào)] R543.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）09（a）-0036-03

Clinical study of stent implantation in the treatment of Stanford type B aortic dissection

XI Hai-long

Department of Cardiology，Xinyu City People′s Hospital in Jiangxi Province，Xinyu 338000，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of stent graft in Stanford type B aortic dissection （AD）.Methods From January 2012 to December 2014，60 patients with type B AD treated in our hospital were selected and randomly divided into conservative treatment group （30 cases） and intervention group （30 cases）.The patients were treated with conservative treatment and interventional treatment of stent graft.The mortality rate，complication rate，hospitalization time and blood pressure target achievement rate，treatment compliance and survival rate were observed at 2 years after discharge.Results The length of hospital stay in the intervention group [（26.1±10.1）d] was significantly lower than that in the conservative treatment group （33.9±17.8） d，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 2 years of discharge，the blood pressure target achievement rate （93.33%），survival rate（93.33%） and treatment adherence（93.33%） of intervention group were significantly higher than those in the conservative treatment group（60.00%，53.33%，73.33%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The patients with type B AD underwent endovascular surgery，which not only rapid recovery，has fewer postoperative complications，but also has higher survival rate，good long-term and short-term curative effect.Should be promoted.

[Key words]Laminating stent；Stanford type B；Aortic dissection；Interventional therapy

主動(dòng)脈夾層（AD）在心血管疾病中最具復(fù)雜性、危險(xiǎn)性，也最具常見性，其發(fā)病率正在逐年增高[1-2]。近年來對(duì)AD的血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)越來越受關(guān)注，特別是隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，覆膜支架被逐漸運(yùn)用到B型AD的手術(shù)治療中，使AD死亡率得到明顯控制與顯著降低，取得了滿意成效，因此覆膜支架是一種新的微創(chuàng)有效的AD治療途徑。雖經(jīng)過長(zhǎng)期研究，但對(duì)B型AD患者能否首選覆膜支架治療依然存在爭(zhēng)議，因此就覆膜支架在B型AD中的療效性及安全性進(jìn)行研究有重要意義。本研究以B型AD病例為對(duì)象，采用了覆膜支架手術(shù)治療，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料endprint

從2012年1月～2014年12月本院收治的AD（Stanford B型）病例中選擇60例，共有男45例，女15例；年齡（51.8±12.8）歲；病程<2周的急性夾層36例，病程>2周的慢性夾層24例；AD裂口與左鎖骨下動(dòng)脈（LSA）平均間距為（2.9±1.3）cm；患者首發(fā)癥狀為：胸背痛23例，胸腹疼痛18例，心絞痛8例，出血癥狀2例，呼吸困難7例，少尿血尿2例；入院伴隨病癥：高血壓26例，心肌梗死15例，冠心病4例，發(fā)熱及肺炎3例，腎功能不全3例，糖尿病3例，胸腔積血6例。所有患者經(jīng)CT檢查確診為AD，如入院后動(dòng)脈造影檢查結(jié)果顯示破裂口位置、夾層膜，隨機(jī)劃分為內(nèi)科保守治療組（30例）和介入治療組（30例），兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已備案批準(zhǔn)該項(xiàng)研究，且患者均知情同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者經(jīng)CT檢查確診為AD，入院后動(dòng)脈造影檢查結(jié)果顯示夾層延伸區(qū)間、破裂口位置、夾層膜同主動(dòng)脈分支、覆膜支架夾層之間存在解剖可行性；術(shù)前階段，夾層累及、夾層范圍、介入治療路徑與具體破口位置均予以明確；患者知情同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

A型AD；B型AD逆行撕裂累及升主動(dòng)脈；有其他并存疾病且預(yù)期壽命≤1年；髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄或迂曲；原發(fā)破口同LSA開口間距<1 cm。

1.4治療方法

保守治療組行內(nèi)科保守治療法。口服對(duì)癥降壓藥，靜脈輸液硝酸甘油，使收縮壓穩(wěn)定在100～120 mmHg水平，使用β受體阻滯劑使心率維持在60～70次/min，給予阿片受體類激動(dòng)藥物緩解疼痛，若患者呈現(xiàn)出持續(xù)躁動(dòng)狀態(tài)，則可給予短期且適量的鎮(zhèn)靜藥。

介入治療組行覆膜支架介入治療?；颊呷朐汉笏椭廖Ｖ乇O(jiān)護(hù)病房，用β受體阻滯劑與酚妥拉明等血管活性藥物維持心率<70次/min，維持血壓<100/70 mmHg；給予鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物，并給予抗生素來預(yù)防感染；選用Talent（80～120 mm）支架，暴露股動(dòng)脈術(shù)后徑路，將支架送載系統(tǒng)置入主動(dòng)脈真腔，維持收縮壓80 mmHg，送覆膜支架到主動(dòng)脈對(duì)應(yīng)弓下裂口，待確認(rèn)支架人造血管的標(biāo)記范圍已經(jīng)到達(dá)LSA開口的外側(cè)緣，先緩放二節(jié)支架，后快速地完全釋放并退出鞘管，將收縮壓升至>100 mmHg；主動(dòng)脈造影，確定有無破口封閉、LSA受累、內(nèi)漏和支架形態(tài)、真空及位置擴(kuò)大情況，合理處理；術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗生素，對(duì)炎癥反應(yīng)者運(yùn)用激素，并繼續(xù)控制好心率及血壓，術(shù)后10 d可拆線。

1.5觀察指標(biāo)

調(diào)查住院時(shí)間與術(shù)后1個(gè)月患者死亡與手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率；開展術(shù)后隨訪，統(tǒng)計(jì)出院后1個(gè)月、2年患者存活率、治療依從性與血壓達(dá)標(biāo)率（<100/70 mmHg者即為血壓達(dá)標(biāo)）。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 20.0為數(shù)據(jù)處理軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組住院時(shí)間及住院期間并發(fā)癥、死亡情況的比較

介入治療組住院時(shí)間短于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；介入治療組有2例內(nèi)漏并發(fā)癥，無死亡病例，保守治療組有2例內(nèi)漏，4例支架移位，介入治療組并發(fā)癥發(fā)生率均低于保守治療組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組出院后1個(gè)月血壓達(dá)標(biāo)、治療依從性與生存率的比較

介入治療組血壓達(dá)標(biāo)率、存活率、治療依從性均高于保守治療組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組出院后2年血壓達(dá)標(biāo)、治療依從性與生存率的比較

介入治療組2年血壓達(dá)標(biāo)率、存活率、治療依從性均高于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

AD病情兇險(xiǎn)且死亡率高，傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥概率高，并且治療時(shí)間長(zhǎng)[3-4]。因AD的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，所以臨床醫(yī)師誤診及漏診的概率較高[5-6]，故此，臨床醫(yī)師應(yīng)不斷強(qiáng)化對(duì)AD病癥的了解與認(rèn)識(shí)，在遇到突發(fā)性胸悶、腹痛或者劇烈胸痛病例時(shí)，要高度警惕AD病癥的發(fā)生。在Stanford AD分型中，主要包括A型與B型兩種[7-9]。其中A型針對(duì)的是不受遠(yuǎn)端范圍影響，升主動(dòng)脈會(huì)受夾層累及。而B型則是指對(duì)LSA開口和遠(yuǎn)距離降主動(dòng)脈構(gòu)成累及影響。

而覆膜支架的臨床應(yīng)用，則為AD治療提供了又一個(gè)新途徑[10-11]。在AD急性期，由于主動(dòng)脈壁出現(xiàn)水腫，如予以剝離則可能導(dǎo)致水腫嚴(yán)重、擴(kuò)大，致使夾層延伸，使得破裂口存在變化的可能，容易引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。有關(guān)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)急性期AD，需要權(quán)衡利弊，在根據(jù)病情選擇最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)[12]。在AD腔內(nèi)隔絕術(shù)中，內(nèi)漏是最常見的手術(shù)并發(fā)癥[13]。內(nèi)漏的危害在于它會(huì)造成假腔持續(xù)增大乃至破裂，此類重危害內(nèi)漏多在破裂口同LSA開口間距過短病例中常見，由于近端錨定區(qū)在形態(tài)上帶有不規(guī)則性，而受高速高壓的心率、呼吸以及血流影響，覆膜支架不可避免地會(huì)發(fā)生移動(dòng)，使支架無法貼緊AD患者主動(dòng)脈壁，從而造成內(nèi)漏[14]。

在AD腔內(nèi)隔絕手術(shù)完成后的恢復(fù)階段，患者常有如發(fā)熱和外周白細(xì)胞數(shù)量增加等諸多術(shù)后癥狀[15]，此為AD術(shù)后產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)綜合征，在術(shù)后血液培養(yǎng)觀察并排除菌血癥的前提下，推測(cè)可能是由于支架移植物和大劑量的造影劑使用及X線暴露原因所致。除上述術(shù)后并發(fā)癥外，截癱是也AD腔內(nèi)隔絕治療的術(shù)后并發(fā)癥，并且也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。在本研究中，患者以單一裂口居多，其夾層破口部位大多都處在T3～T4高度處，這一高度位置基本無重要的脊髓滋養(yǎng)性動(dòng)脈，因此遵照≤T6高度的原則，選用了80～120 mm長(zhǎng)度的支架。

本研究結(jié)果顯示，以覆膜支架為手術(shù)依托，對(duì)B型AD患者行腔內(nèi)隔絕手術(shù)治療，不但恢復(fù)速度快、術(shù)后并發(fā)癥較少，而且患者的存活率更高，有著良好的遠(yuǎn)、近期療效，因此可予以推廣。endprint

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（收稿日期：2017-06-12 本文編輯：崔建中）endprint