孫豐偉 李 鐵 李 逵

(1.泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000； 2. 新泰市天寶中心衛(wèi)生院，山東 泰安 271200)

糖尿病患者進行洗滌式自體血回輸過程中紅細胞滲透脆性的研究*

孫豐偉1李 鐵1李 逵2

(1.泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000； 2. 新泰市天寶中心衛(wèi)生院，山東 泰安 271200)

目的 觀察洗滌式自體血回輸過程中糖尿病患者回收紅細胞的滲透脆性的變化，以及由此帶來的機械性損傷。方法 擇期術中采用血液回輸機進行自體血回輸的患者60例。根據有無合并糖尿病分為糖尿病組(D組，n=30)，和對照組(C組，n=30)，監(jiān)測手術前、洗滌前、洗滌后紅細胞的滲透脆性，測量回收血靜置2 h、4 h、6 h、12 h、24 h后游離血紅蛋白濃度和血鉀水平。結果 同一處理條件下，手術前、洗滌D組患者的紅細胞在0.36%～0.68%低滲液中的溶血率均高于C組(P<0.05)，洗滌后差異無統計學意義(P>0.05)，洗滌后回收血液靜置時間越長游離血紅蛋白和血鉀濃度越高，與洗滌后即刻比較有明顯差異(P<0.05)，但在回收后同一時間點上，兩組間指標無統計學差異(P>0.05)。結論 洗滌式自體回輸過程中沒有加重糖尿病患者紅細胞的損傷程度，糖尿病患者使用自體血回輸是安全的，但是回收血液應盡早回輸，以減少紅細胞溶血的發(fā)生。

糖尿??；自體血液回輸；紅細胞；滲透脆性

紅細胞是血液中最主要的有形成分，約占血液體積的一半，紅細胞的變化對血液循環(huán)，特別是微循環(huán)有重要的影響。1886年自體輸血的概念被首次提出，直至1921年為臨床接受。術中洗滌式自體血回輸是通過回收手術野失血、洗滌、回輸的一種適于急救、快捷的輸血技術，該技術能明顯減少異體血輸入，降低感染、免疫抑制及輸血反應等不良反應，在心血管手術、整形外科、神經外科、器官移植及急救創(chuàng)傷等領域已得到廣泛應用[1]。糖尿病能引起紅細胞變形指數降低，聚集指數增加，從而使紅細胞滲透脆性增加，粘滯度增加，嚴重影響患者微循環(huán)，帶來末梢循環(huán)、末梢神經損傷性疾病[2]。有研究表明，紅細胞的存活率與滲透脆性改變相關[3]，那么在糖尿病病人病理改變的基礎上進行洗滌式自體血回輸對紅細胞滲透脆性是否影響有待觀察。本研究對糖尿病患者在洗滌過程中的紅細胞滲透脆性進行了評估，以期為糖尿病患者應用自體血回輸技術提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

擇期手術治療且需要洗滌式自體血液回輸技術的患者60例，年齡18～65歲，平均(33±5.5)歲，排除心、肝、腎功能障礙病例；糖尿病診斷標準參照年美國《糖尿病學會指南》[4]，確診Ⅱ型糖尿病3～10年，無糖尿病并發(fā)癥。根據有無合并糖尿病分為糖尿病組(n=30)合對照組(n=30)。經本院倫理委員會批準，征得家屬同意并簽署知情同意書。

1.2自體血回收方法

回輸方法[5]：本組采用北京京精公司生產的ZT-2000型血液回收機。自體血液回收方法：(1)手術全過程將體腔積血及手術野出血收集到儲血器中，輸入抗凝劑(500 ml生理鹽水加入低分子肝素100 mg)與回收血液混合，防止凝固。然后進行分離、生理鹽水或林格氏液洗滌處理。細胞碎片、游離血紅蛋白及抗凝劑等被分流到廢液袋中，而后將純凈、濃縮的血細胞保留在血液袋內，在術中直接回輸。

1.3血清學監(jiān)測：

1.3.1手術前(T0)紅細胞的滲透脆性、游離血紅蛋白濃度和血鉀水平監(jiān)測 所有患者入手術室前抽取靜脈血6 ml備檢。

1.3.2洗滌前(T1)紅細胞的滲透脆性、游離血紅蛋白濃度和血鉀水平監(jiān)測 回收血袋內的血在采血前輕搖動使血液混勻后留取血液6ml備檢。

1.3.3洗滌后(T2)紅細胞的滲透脆性、游離血紅蛋白濃度和血鉀水平監(jiān)測 洗滌后的紅細胞懸液即刻取6 ml備檢。

1.3.4靜置2 h、4 h、6 h、12 h、24 h后游離血紅蛋白濃度和血鉀水平監(jiān)測 分別取洗滌后的紅細胞懸液6 ml置于5個試管中靜置2 h、4 h、6 h、12 h、24 h后，利用K5600微量分光光度計測量紅細胞滲透脆性，血氣分析儀測定游離血紅蛋白和血鉀[6,7]。

1.4紅細胞滲透脆性監(jiān)測[8]

用天平稱取醫(yī)用鹽，按濃度梯度配制0.36%～0.68%低滲鹽溶液各2.5 ml加入試管中，另取2.5 ml生理鹽水和2.5 ml蒸餾水于試管中。分別取各組血液樣本各100 μl加入各低滲溶液試管中，反復混勻后離心，觀察各管上清液的顏色，取上清液2 μl，依據手術前靜脈血加入生理鹽水試管的上清液為空白對照，采用K5600微量分光光度計測定540 nm波長處溶血后的吸光度值。計算溶血率：溶血率=樣本吸光度值÷最大溶血吸光度值×100%。

1.5游離血紅蛋白和血鉀監(jiān)測

每個時間點血液6 ml放入的試管中，立即以3500轉/分離心10 min，取上清液做游離血紅蛋白和血鉀檢測。采用瑞爾達血漿游離血紅蛋白試劑盒(北京)，按照說明書進行檢測。游離血紅蛋白=測定管吸光度OD值/標準管吸光度OD值×100%。

1.6統計學處理

2 結 果

2.1兩組紅細胞術前、洗滌前和洗滌后在不同NaCl濃度時的滲透脆性比較 兩組患者紅細胞在術前、洗滌前溶血率組間比較差異均有統計學意義，而洗滌后差異無統計學意義；對照組組內比較差異無統計學意義，糖尿病組洗滌后溶血率較洗滌前有所降低。 說明糖尿病患者術前紅細胞滲透脆性較正常人高，而洗滌式自體血回輸并不增加糖尿病患者紅細胞的溶血率(表1)。

表1 兩組紅細胞不同時間點在低滲濃度NaCl的滲透脆性比較

注：☆：與對照組比較P<0.05。

2.2回收血靜置時間與游離血紅蛋白和血鉀的變化 兩組患者回收血液隨著留置時間延長血清游離血紅蛋白濃度和血鉀值逐漸增高，組內比較0 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h差異均有統計學意義(P<0.05)，同一時間點兩組之間數據比較差異無統計學意義(P>0.05)。 說明糖尿病患者洗滌后血液紅細胞脆性與正常人無明顯差異，但洗滌后紅細胞隨留置時間越長紅細胞破碎越多，提示回收血應盡早回輸(表2,3)。

表2 兩組洗滌后血液靜置時間與游離血紅蛋白的變化

注：a:與0h比較,P<0.05；b：與2h比較,P<0.05。

表3 兩組洗滌后血液靜置時間與血清鉀的變化

注：a:與0h比較，P<0.05；b：與2h比較，P<0.05。

3 討 論

1900年Lnadsteiner首先發(fā)現了人類存在不同血型，為異體輸血奠定了理論基礎。近年來，隨著治療用血量逐漸增多、血源日益緊張，臨床輸血供需矛盾日漸突出。所以，如何避免大量輸入異體血、減少庫血輸血量及輸血反應成為手術科室關注的焦點。自體血回輸自然成為熱門話題，在急診患者救治過程中，血源緊張、配血困難時，自體血回輸成為搶救患者生命的必然措施，而且，回輸自體血避免了過敏、溶血等不良反應，不失為搶救患者的有效方法[9]。但是，多數醫(yī)師認為自體血回輸方法對非糖尿病患者紅細胞影響較小[10]，而糖尿病患者長期(3～10年)高血糖可以導致紅細胞膜蛋白變性，使紅細胞膜結構發(fā)生改變，導致紅細胞變形能力降低，膜的滲透脆性增加，洗滌過程中可能引起紅細胞碎裂。

紅細胞的滲透脆性實驗是根據細胞在低滲液中，由于水分子內滲導致細胞膨脹破裂的原理來確定的，當紅細胞置于不同濃度低滲液中，其溶血率大小不同，紅細胞滲透脆性由細胞膜結構及其形狀的變化來決定，糖尿病引起的紅細胞膜的過氧化及紅細胞表面積增加均可以引起滲透脆性增加，導致紅細胞變形能力的下降難以通過微循環(huán)管道，并且在洗滌過程容易受到破壞。本實驗通過兩組患者術前、洗滌前、洗滌后紅細胞滲透脆性的變化的研究，提示洗滌式自體血洗滌、回輸過程對合并糖尿病的紅細胞滲透脆性影響較小，原因是自體血洗滌過程中，滲透脆性高的衰老紅細胞在高速離心作用下發(fā)生破裂而被清除，獲得的濃縮紅細胞多數結構正常[11]，說明洗滌式自體血回輸方法可安全用于糖尿病患者的圍手術期供血。

游離血紅蛋白是紅細胞裂解產生的蛋白，檢查數值代表血漿中血紅蛋白的含量，是當紅細胞因為滲透脆性增加而破壞時，游離血紅蛋白和鉀水平自然升高，是檢測紅細胞破損程度的一個重要指標，可以間接反映經洗滌后的紅細胞滲透脆性。所以本研究選擇洗滌回輸的紅細胞靜置不同時間后監(jiān)測游離血紅蛋白濃度和血鉀值作為評估指標，結果顯示洗滌后糖尿病患者紅細胞的溶血程度較非糖尿病患者紅細胞無明顯差異，說明經過回輸機洗滌后糖尿病患者紅細胞的抗機械損傷能力接近正常，可較安全地應用于臨床輸血。

總之，洗滌式自體血回輸可以安全應用于合并糖尿病出血的患者，尤其是Rh陰性患者能及時提供專門血型的自體新鮮紅細胞，為患者的搶救贏取時間，節(jié)約庫血血源。尤其適合偏遠地區(qū)取血困難的基層醫(yī)院，特別是艾滋病、傳染病高發(fā)區(qū)更具有不可替代的社會價值。

[1] 林慧丹,張馮江,潘志浩,等.洗滌式自體血回輸對糖尿病患者回收血紅細胞滲透脆性的影響[J].中華醫(yī)學雜志,2014,25(7):491-493.

[2] 付漢菁,潘素芳.糖尿病患者紅細胞形態(tài)和滲透脆性的初步研究[J].中國微循環(huán)雜志,1998, 8(3):13-15.

[3] 關波,潘微.Trinder法檢測血漿游離血紅蛋白的應用探討[J].中國輸血雜志,2010,S1-9.

[4] American DA.Standards of medical care in diabetes-2013[J]. diabetes care,2013,36Suppl 11:11-66.

[5] 王自華,陳祥青.洗滌式自體血回輸在外科急性失血手術中的應用價值[J].泰山醫(yī)學院學報, 2016,37(10):1126-1128．

[6] Leary MF,Szklarski P,Klein TM,et al.Hemolysis of red blood cells after cell washing with different automated technologies:clinical implications in a neonatal cardic surgery population [J].Transfusion Practics，2011,51:955-960.

[7] Michael G,Anita B,Melanie F,et al.Washing of banked blood by three different blood salvage devices[J].Transfusion，2013,53:1001-1009.

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[10] 關波,潘微. Trinder法檢測血漿游離血紅蛋白的應用探討[J]. 中國輸血雜志,2010,23(S1):9.

[11] 李西慧,張明禮,崔虎軍.冠狀動脈旁路移植術中自體血液回收對紅細胞的影響[J]中國胸心血管外科臨床雜志,2004,11:171-174.

Research of red blood cell permeates brittleness in washed autologous blood transfusion from diabetics

SUN Feng-wei1LI Tie1LI Kui2

(Affiliated Hospital of Taishan Medical University,Taian 271000,China)

Objective:To observe the changes of the infiltration of red blood cells in patients with diabetes in the process of washing and blood transfusion,and the mechanical damage.Methods:60 cases of autologous blood transfusion were carried out by blood transfusion. According to the presence of diabetes mellitus divided into diabetic group (group D,n=30), and the control group (group C,n=30), to monitoring before the operation, after washing, washing before erythrocyte osmotic fragility, measuring blood recycling let stand for 2 h, 4 h, 6 h, 12 h, 24 h after free hemoglobin concentration and potassium levels.Results:Under the same processing conditions, before the operation, washing group D red blood cells of patients with hemolysis in 0.36%～0.68% low drainage rate were higher than group C (P<0.05), after washing there was no statistically significant difference (P>0.05), after washing recycling the longer incubation time free hemoglobin and blood potassium concentration is higher, compared with immediately after washing with obvious difference (P<0.05), but at the same time point after recycling, index no statistical difference between the two groups (P>0.05).Conclusion:In the process of washing type of autologous doping did not increase the damage degree of red blood cells in diabetic patients, diabetic patients using autologous blood doping is safe, but the recovery of blood should be back as soon as possible, to reduce the hemolysis of red blood cells.

diabetes;autologous blood transfusion;red blood cells;osmotic fragility

孫豐偉(1974—)，男，山東泰安人，講師，本科，主要從事臨床檢驗工作。

R446.1

A

1004-7115(2017)10-1098-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.10.006

2017-06-18)