馬亮 許永濤 佘遠(yuǎn)舉

關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療凍結(jié)肩療效觀察

馬亮 許永濤 佘遠(yuǎn)舉

目的觀察關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)治療凍結(jié)肩的臨床療效。方法2014年1月至2015年12月，對(duì)23例凍結(jié)肩患者，原發(fā)性18例、繼發(fā)性5例，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下粘連松解。術(shù)前、術(shù)后根據(jù)VAS疼痛評(píng)分及Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果23例患者全部隨訪，平均隨訪16個(gè)月 (12～30個(gè)月)。在術(shù)后1、3、12月時(shí)疼痛評(píng)分（2.5±0.95），（1.3±0.54），（1.0±0.42）分，較術(shù)前（6.5±2.31）分明顯降低，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（78.6±4.61），（80.6±3.99），（85.5±4.45）分，均高于術(shù)前（30.6±3.63）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 采用關(guān)節(jié)鏡下粘連松解治療原發(fā)性及繼發(fā)性凍結(jié)肩，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效可靠。

凍結(jié)肩；粘連性關(guān)節(jié)囊炎；滑囊炎；關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解

凍結(jié)肩是骨科常見疾病，以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛和各向主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)。組織學(xué)上的主要病理表現(xiàn)為盂肱關(guān)節(jié)囊的增厚、攣縮以及和肱骨頭的粘連 [1]。臨床上按照凍結(jié)肩的發(fā)病原因常分為原發(fā)性和繼發(fā)性凍結(jié)肩。原發(fā)性凍結(jié)肩是指沒有明確原因引起的肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限。繼發(fā)性凍結(jié)肩常由于創(chuàng)傷和手術(shù)引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限[2]。對(duì)凍結(jié)肩傳統(tǒng)治療方法是口服藥物，局部注射類固醇藥物和功能鍛煉等，治療時(shí)間長，恢復(fù)慢，部分患者殘留癥狀和功能受限。我科2014年1月至2015年12月，對(duì)23例凍結(jié)肩患者，采用關(guān)節(jié)鏡下粘連松解治療，隨訪效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

23例凍結(jié)肩患者，其中原發(fā)性18例、繼發(fā)性5例（鈣化性肌腱炎2例，肱骨大結(jié)節(jié)骨折保守治療后3例）；男8例，女15例；年齡36～64歲，平均（50.5±6.6）歲；所有患者均有不同程度的肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙，術(shù)前患肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度最大肩關(guān)節(jié)外展≤90°，前屈≤90°且旋后和外展上舉受限。所有患者經(jīng)過3個(gè)月以上的保守治療癥狀無明顯改善，病程4～15月（6±3.2月）。術(shù)前行 X線及MRI排除肩袖撕裂、盂唇損傷、肱二頭肌長頭腱肌腱炎、肩鎖關(guān)節(jié)炎及盂肱關(guān)節(jié)退變、神經(jīng)根型頸椎病等疾病。

1.2 手術(shù)方法

所有患者的手術(shù)由同一手術(shù)組完成。全身麻醉后記錄患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍。在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下松解之前不做手法松解，避免暴力損傷關(guān)節(jié)盂唇，肱二頭肌長頭腱等結(jié)構(gòu)。取側(cè)臥位，患肢上臂懸吊牽引。在肩縫后外側(cè)角“軟點(diǎn)”處穿刺，建立肩關(guān)節(jié)后方入路，首先探查盂肱關(guān)節(jié)，檢查肩袖盂唇等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)病變。凍結(jié)肩患者關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜充血增生嚴(yán)重，關(guān)節(jié)囊增厚。關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下建立前上方入路，用刨削器切除增生水腫滑膜，從肩袖間隙開始進(jìn)行松解，用射頻刀頭重點(diǎn)松解肩袖間隙內(nèi)的上盂肱韌帶、喙肱韌帶，直至喙突 (見圖A、B，彩圖見插頁）。然后松解中盂肱韌帶、前方關(guān)節(jié)囊、腋袋、下盂肱韌帶（見圖C-F，彩圖見插頁）。如果患者存在明顯內(nèi)旋受限，則從前方入路觀察后方關(guān)節(jié)囊，從后方入路松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊，進(jìn)行360°松解。再探查肩峰下間隙，清理肩峰下間隙內(nèi)增生滑膜組織，對(duì)鈣化性肌腱炎病灶予以清理，肩峰有撞擊時(shí)予以成形。關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)完成后，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)檢查松解情況，一般活動(dòng)度明顯改善，再輔助輕柔的手法松解至患肩能順利完成過頂動(dòng)作，內(nèi)外旋活動(dòng)度接近健側(cè)水平。

1.3 術(shù)后處理

所有患者抗生素24 h內(nèi)停用，術(shù)后靜脈應(yīng)用非甾體類消炎藥，3 d后改為口服非甾體類消炎藥以減輕疼痛及局部無菌性炎癥反應(yīng)。所有患者在術(shù)后第1天即開始行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋的主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，每次30min，每天鍛煉3～4次，鍛煉時(shí)盡量使活動(dòng)范圍最大，鍛煉后肩部冰敷。1月內(nèi)每2周復(fù)查1次，3月內(nèi)每月復(fù)查，以后每2月復(fù)查，記錄患肩部 VAS疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者的平均住院時(shí)間為6天，23例患者全部獲得隨訪，平均隨訪16個(gè)月 (12～30個(gè)月)。所有患者未發(fā)生骨折，神經(jīng)損傷，感染等并發(fā)癥。術(shù)后患者的疼痛有明顯改善，在術(shù)后1、3、12月時(shí)疼痛評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后在各隨訪時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 術(shù)前及術(shù)后1、3、12月時(shí)疼痛評(píng)分和Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

3 討論

3.1 凍結(jié)肩的分類及病因

凍結(jié)肩是臨床上常見的肩關(guān)節(jié)疾病，以局部疼痛、和活動(dòng)有關(guān)的疼痛、夜間痛以及明顯的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，放射學(xué)檢查沒有明顯異常。目前按照凍結(jié)肩的臨床特點(diǎn)分為原發(fā)性和繼發(fā)性凍結(jié)肩。原發(fā)性凍結(jié)肩起病隱匿，沒有明確的病因，也常稱之為特發(fā)性凍結(jié)肩。繼發(fā)性凍結(jié)肩是指有明確的發(fā)病原因引起的凍結(jié)肩，包括肩關(guān)節(jié)內(nèi)部及外部的因素，比如肱骨近端骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱病等導(dǎo)致的肩部疼痛和活動(dòng)受限。糖尿病是凍結(jié)肩發(fā)病的因素之一，而且糖尿病引起的凍結(jié)肩病情常較嚴(yán)重，治療效果不理想，所以有學(xué)者將其單獨(dú)列為一類稱之為糖尿病相關(guān)性凍結(jié)肩。由于繼發(fā)性凍結(jié)肩的治療往往要處理原發(fā)疾病，處理方式及后期康復(fù)方式與通常的原發(fā)性凍結(jié)肩不一樣 [3]，所以本研究排除肩袖撕裂、盂唇損傷、肱二頭肌肌腱炎、肩鎖關(guān)節(jié)退變及盂肱關(guān)節(jié)退變等引起的凍結(jié)肩。目前對(duì)于凍結(jié)肩沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以對(duì)于凍結(jié)肩的臨床診斷、治療和研究還有許多挑戰(zhàn)。而且凍結(jié)肩和其它肩關(guān)節(jié)疾病比如肩袖肌腱鈣化性肌腱炎、早期盂肱關(guān)節(jié)炎等臨床癥狀體征常存在重疊，使得凍結(jié)肩的診斷及處理更復(fù)雜化。喙肱韌帶和關(guān)節(jié)囊的增厚和滑膜增生是凍結(jié)肩的特征性表現(xiàn)。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩的主要發(fā)病因素是肩峰下滑囊病變和盂肱關(guān)節(jié)囊的病變。關(guān)節(jié)鏡檢及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者喙肱韌帶和肩袖間隙內(nèi)的炎性改變是凍結(jié)肩的發(fā)病原因。多種炎性因子，比如腫瘤壞死因子 （Tumour Necrosis Factor(TNF) ）,白細(xì)胞介素1 ，1和多種炎性細(xì)胞比如成纖維細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞都可在凍結(jié)肩患者的肩峰下滑囊和盂肱關(guān)節(jié)囊，肩袖間隙等病變組織中檢測到 [4]。凍結(jié)肩早期以滑囊的炎性反應(yīng)為主，表現(xiàn)為疼痛，后期導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊的增厚和纖維化引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限。

3.2 凍結(jié)肩的治療

典型的凍結(jié)肩其發(fā)展過程常可經(jīng)歷疼痛期，凍結(jié)期，緩解期三個(gè)階段，持續(xù)2年左右。如果沒得到有效的治療，有相當(dāng)一部分患者的疼痛和功能障礙將長期存在,所以目前對(duì)于凍結(jié)肩傾向于采取積極的處理以利于盡快恢復(fù)。凍結(jié)肩的保守治療主要是通過功能鍛煉及口服藥物 [5]?？诜晴摅w類消炎鎮(zhèn)痛藥結(jié)合功能鍛煉是治療凍結(jié)肩的常用方法也取得了較好的效果?？诜惞檀技に刂委焹鼋Y(jié)肩的報(bào)道很少，而且這些研究表明口服類固醇藥物僅僅在早期有微小的作用，而且類固醇藥物會(huì)帶來其它的副作用 [6]。其它的治療方法有在麻醉下手法松解、關(guān)節(jié)囊穿刺液體擴(kuò)張、肩關(guān)節(jié)鏡下松解和開放手術(shù)松解等。麻醉下手法松解會(huì)引起出血、關(guān)節(jié)囊撕裂、神經(jīng)損傷、骨折等并發(fā)癥，操作需非常小心。關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血，醫(yī)源性的前盂唇，上盂唇撕裂，肩胛下肌肌腱的部分撕裂可在麻醉手法松解后再行關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)?？梢钥吹?。所以我們是先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下松解后再檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，必要時(shí)輔助輕柔的手法松解。關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張是先穿刺進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，然后注入造影劑，透視排除肩袖損傷后再注入生理鹽水對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行擴(kuò)張，術(shù)后輔助功能鍛煉。臨床觀察結(jié)果顯示該技術(shù)對(duì)于原發(fā)性凍結(jié)肩有一定的效果，但操作時(shí)的疼痛常難以忍受 [7]。開放手術(shù)松解創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛較嚴(yán)重，恢復(fù)時(shí)間更長，主要用于繼發(fā)性凍結(jié)肩需開放手術(shù)處理原發(fā)病因時(shí)采用 [8]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)于凍結(jié)肩發(fā)病過程的認(rèn)識(shí)，很多學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡下松解治療凍結(jié)肩取得了良好的效果。

3.3 凍結(jié)肩的肩關(guān)節(jié)鏡下松解

對(duì)于癥狀嚴(yán)重，保守治療3月以上無明顯效果的患者建議行關(guān)節(jié)鏡下松解 [9]。松解范圍主要是肩袖間隙、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶、關(guān)節(jié)囊。肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)不僅能處理手法難以松解到的部位以及不能處理的病變，還可以進(jìn)一步觀察盂肱關(guān)節(jié)及肩峰下間隙，處理合并的肩峰下滑囊炎，肩峰撞擊等病變。檢查有無手法松解發(fā)生的盂唇及肱二頭肌肌腱損傷。對(duì)于出血點(diǎn)可以止血，減少了術(shù)后再粘連的發(fā)生。單純麻醉下手法松解容易發(fā)生盂唇及肱二頭肌肌腱損傷，我們的經(jīng)驗(yàn)是在鏡下用等離子刀及藍(lán)鉗直視下操作，較徹底的松解關(guān)節(jié)囊和肩袖間隙后再輔助輕柔的手法松解，可避免粗暴的手法松解造成關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。

對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下處理的范圍也存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為需要清理肩袖間隙的炎癥組織,松解盂肱韌帶,清理肩峰下滑囊組織，徹底的松解。有學(xué)者認(rèn)為凍結(jié)肩的主要病變?cè)诩缧溟g隙，所以只需要清理肩袖間隙的炎癥組織，松解喙肱韌帶和盂肱上韌帶，術(shù)后積極的功能鍛煉即可，避免大范圍的松解造成出血及疼痛 [10.11]。對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下松解范圍我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)患者術(shù)前活動(dòng)受限情況，如果術(shù)前患者以外展、外旋受限為主要表現(xiàn)，術(shù)中清理松解松解肩袖間隙內(nèi)炎性組織，松解喙肱韌帶和盂肱上韌帶和前下方關(guān)節(jié)囊。如果術(shù)前各個(gè)方向活動(dòng)受限,則除松解上述范圍外還用等離子刀松解后方關(guān)節(jié)囊攣縮處，以利于術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。常規(guī)探查肩峰下間隙，清理肩峰下間隙內(nèi)增生滑膜組織，對(duì)鈣化性肌腱炎病灶予以清理，肩峰有撞擊時(shí)予以成形。術(shù)后鎮(zhèn)痛和積極的功能鍛煉。

對(duì)于保守治療無效的凍結(jié)肩患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下粘連松解，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可以緩解疼痛、縮短病程、有效的改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能。

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Clinical observation of arthroscopic treatment of frozen shoulder

Ma Liang, Xu Yongtao, She Yuanju. The third Department of Orthopedics, Jingzhou Central Hospital of Hubei Province,Jingzhou Hubei, 434020, China

Objective To observe the clinical effect of arthroscopic capsular release treatment of frozen shoulder.Methods From Jan 2014 to Dec 2015,23 cases of frozen shoulder patients,including primary 18 cases,secondary 5 cases were treated with arthroscopic capsular release.The VAS pain score and Constant shoulder function score were used to assess the treatment effect.Results All the patients were followed up for an average of 16 months(12 to 30 months).At 1 month,3months,1year after surgery,the pain VAS score were2.5±0.95,1.3±0.54,1.0±0.42which were significantly lower than preoperative which was 6.5±2.31，the difference was statistically significant(P＜0.05).The score of the shoulder joint function were 78.6±4.61,80.6±3.99,85.5±4.45 at 1 month,3 months,1 year after surgery which were higher than preoperative which was 30.6±3.63,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The treatment of frozen shoulder by arthroscopic capsular release is an ideal method,which has the advantages of rapid recovery,less trauma,fewer complications.

Frozen shoulder;Adhesive capsulitis;Bursitis;Arthroscopic capsular release

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.007

swgk2017-02-00030

R681.7

B

湖北省荊州市中心醫(yī)院骨3科，荊州湖北，434020

圖A穿刺針定位肩袖間隙

圖B松解肩袖間隙內(nèi)上盂肱 韌帶、喙肱韌帶，直至喙突

圖C射頻刀松解盂肱中韌帶

圖D籃鉗松解前方關(guān)節(jié)囊

圖E前方關(guān)節(jié)囊松解后

圖F前下關(guān)節(jié)囊松解后