李廣州1 劉浩1 洪瑛2* 馬立泰1 楊毅1 丁琛1 王貝宇1 陳華1

可吸收止血流體明膠和可吸收明膠海綿在ACDF術(shù)中的止血作用對比

李廣州1 劉浩1 洪瑛2* 馬立泰1 楊毅1 丁琛1 王貝宇1 陳華1

目的比較可吸收止血流體明膠和可吸收明膠海綿在兩個節(jié)段頸椎前路間盤切除融合 (ACDF)術(shù)中的止血效果。方法篩選2014年2月～2015年10月在我科行兩個節(jié)段ACDF（Zero-P）手術(shù)的頸椎病患者62例，隨機分為2組：流體明膠組31例，使用可吸收止血流體明膠止血；明膠海綿組31例，使用可吸收明膠海綿止血。比較兩組手術(shù)時間、椎管減壓時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后不良事件及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果兩組患者手術(shù)時間分別為 (156.1±20.6)min、(164.5±30.8)min，二者無顯著統(tǒng)計學差異； 兩組椎管減壓所用時間分別為(91.2±17.2)min、(108.4±27.5)min，P=0.005，HFG組椎管減壓時間少于GS組，差異具有統(tǒng)計學意義。流體明膠組患者術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于明膠海綿組，術(shù)中出血量分別為 (45.2±16.3)mL VS (106.1±107.8)mL，P＜0.05；術(shù)后引流量分別為 (38.1±34.5)mL VS(76.3±56.2)mL，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后頸部急性血腫及其他嚴重術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論在ACDF術(shù)中，可吸收流體明膠操作簡單，可以減少椎管減壓時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，是一種安全、有效并且效果優(yōu)于傳統(tǒng)止血方式的止血材料。

可吸收止血流體明膠；可吸收明膠海綿；頸椎??；頸椎前路間盤切除內(nèi)固定術(shù)；止血

頸椎前路間盤切除融合(anterior cervical discectomy and fusion procedure,ACDF)，自上世紀50年代開展以來，被證明確實可靠，是目前最廣泛應(yīng)用于臨床的治療退變性頸椎疾病的一種術(shù)式 [1,2]。手術(shù)技術(shù)及新型內(nèi)置物使ACDF在手術(shù)時間及出血量得到進一步優(yōu)化 [2]。盡管如此，由于ACDF術(shù)野狹小而對減壓要求高，如何安全且迅速地控制減壓過程硬膜外靜脈叢出血，仍然是脊柱外科醫(yī)師至今面臨的問題 [3-5]。所以在手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定材料及手術(shù)工具不斷完善的同時，找到一種迅速有效并且安全可靠的術(shù)中止血方法是進一步優(yōu)化ACDF手術(shù)亟待解決的一個問題。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料

篩選2014年2月～2015年10月在我科行兩個節(jié)段ACDF手術(shù)的頸椎病患者62例，采用隨機數(shù)字表法分為2組：31例患者使用HFG止血（HFG組），31例患者使用GS止血（GS組）。納入標準:年齡35～75歲；病史、查體和影像學檢查完善并且診斷頸椎病，包括神經(jīng)根型、脊髓型和混合型；手術(shù)指征明確；擬行兩個節(jié)段的ACDF；手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師擔任主刀完成。排除標準：術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏；血液系統(tǒng)疾病或合并全身其他系統(tǒng)疾病對凝血系統(tǒng)有影響；頸椎外傷、腫瘤、感染、先天性畸形；合并嚴重的多節(jié)段頸椎管狹窄或多節(jié)段后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化；既往接受頸椎手術(shù)的患者。本研究獲本機構(gòu)醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

HFG 組：男20例，女11例；年齡41～73歲，平均55.9±9.9歲。病程6～21個月，平均11.1個月。神經(jīng)根型10例、脊髓型13例、混合型8例，均行雙節(jié)段 ACDF手術(shù)：C3/4節(jié)段4個，C4/5節(jié)段24個，C5/6節(jié)段26個，C6/7節(jié)段8個。GS組：男21例，女10例；年齡42～74歲，平均57.5±9.3歲。病程6～19個月，平均9.7個月。神經(jīng)根型9例、脊髓型14例、混合型8例，均行雙節(jié)段ACDF手術(shù)：C3/4節(jié)段7個，C4/5節(jié)段16個，C5/6節(jié)段26個，C6/7節(jié)段13個。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及止血方法

所有手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)師擔任主刀與一位主治醫(yī)師固定擔任助手及兩位固定的巡回及器械護士構(gòu)成的手術(shù)團隊完成?；颊呷楹螅瑯藴实念i椎前路Smith-Robinson入路顯露至椎前間隙；切除病變的椎間盤，用磨鉆和椎板咬骨鉗徹底去除后突的間盤組織、椎體終板后緣增生的骨贅以及增厚的后縱韌帶，直至對硬膜徹底減壓；處理骨性終板后根據(jù)試模大小選擇合適內(nèi)固定材料（zero-profile鋼板），并用自體碎骨、人工骨進行填塞；同法處理另一手術(shù)節(jié)段；常規(guī)檢查后關(guān)閉切口，常規(guī)安放引流管1根 [6-8]。

HFG組止血方法：減壓過程中如出現(xiàn)硬膜外靜脈叢出血，將預先混合的HFG約0.5～1mL均勻的注射在整個硬膜暴露的區(qū)域，再用備好的腦棉外敷在流體明膠的表面，吸引器從腦棉外吸取水分和血性液體。30～60s后去除腦棉。

GS組止血方法：將GS制成若干個長約7 mm、寬約5 mm的條形顆粒，放置于出血的靜脈叢局部。如果止血不成功，可將失效的止血物取出，再次植入1～2個GS顆粒行壓迫止血。

1.2.2 觀察指標

比較兩組手術(shù)時間、椎管減壓時間（切除椎間盤至內(nèi)置物安放完畢時間）、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后血腫相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用卡方或Fisher精確檢驗。檢驗水準 =0.05。資料采集及分析由不參加手術(shù)治療的兩名醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、病變類型及病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），同時所有患者均順利完成雙節(jié)段ACDF手術(shù)（見表1和表2）。所有患者均獲得6個月以上的隨訪。

表1 兩組患者性別、年齡、病變類型比較

表2 兩組患者病程及手術(shù)節(jié)段比較

HFG組和GS組患者手術(shù)時間分別為(156.1±20.6)min、(164.5±30.8)min，P＞0.05，兩組患者手術(shù)時間無顯著統(tǒng)計學差異;兩組椎管減壓所用時間分別為 (91.2±17.2)min、(108.4±27.5)min，P=0.005，HFG組減壓所用時間少于GS組，差異具有統(tǒng)計學意義。HFG組和GS組術(shù)中出血量分別為 (45.2±16.3)mL、(106.1±107.8)mL，P=0.004；術(shù)后引流量分別為 (38.1±34.5)mL、(76.3±56.2)mL，P=0.002。HFG組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于GS組，差異具有統(tǒng)計學意義（見表3）。兩組患者無一例出現(xiàn)術(shù)后頸部急性血腫。兩組患者均為發(fā)現(xiàn)切口術(shù)后感染或切口愈合困難。HFG組和GS組各有2例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度吞咽不適，未給予特殊治療，4例患者出院時均自覺吞咽不適好轉(zhuǎn)；3例患者術(shù)后1月內(nèi)癥狀消失，另1例患者術(shù)后5月后訴癥狀消失。

表3 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中減壓所用時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的比較

典型病例：64歲男性，術(shù)前診斷為混合型頸椎病，病變責任節(jié)段為C4/5，C5/6，于2014年8月行雙節(jié)段ACDF手術(shù)A ，術(shù)中硬膜外B 止血采用HFGC, 術(shù)后無并發(fā)癥D發(fā)生，術(shù)后隨訪癥狀改善顯著，見圖1（A-H）。

圖 1（A、B）術(shù)前頸椎MRI示病變責任節(jié)段為C4/5，C5/6；（C、D）術(shù)后頸椎正側(cè)位X線片示頸椎序列正常，內(nèi)固定物位置良好；（E、F）HFG套裝及預先混合；（G）術(shù)中見硬膜外靜脈叢出血影響椎管減壓；（H）使用HFG止血效果良好、術(shù)野清楚。（G、H彩圖見插頁）

3 討論

3.1 ACDF術(shù)中出血與硬膜外靜脈叢

臨床上，ACDF術(shù)中硬膜外靜脈叢的出血較為常見，原因是硬膜外靜脈叢的解剖特性和頸椎病的病理生理學特點所致：下頸椎的硬膜外靜脈叢也被稱為 Batson靜脈叢，在解剖學上屬于椎靜脈系統(tǒng)的一部分，由大量無瓣膜的靜脈圍繞在硬膜囊的腹側(cè)和背側(cè)所構(gòu)成 [3]；在頸椎病等退行性疾病的病程中，突出的頸椎間盤組織和椎管周圍增生的骨贅在壓迫脊髓或神經(jīng)根、椎動脈引起癥狀的同時，也會對 Batson靜脈叢造成擠壓，影響回流，部分患者術(shù)中可見硬膜外靜脈怒張。ACDF術(shù)中的減壓過程往往要觸及曲張的靜脈叢而引發(fā)出血 [4]；因靜脈叢管腔菲薄，雙極電凝止血作用有限，且電凝產(chǎn)生的熱效應(yīng)具有潛在的神經(jīng)損傷風險。因此，傳統(tǒng)上ACDF術(shù)止血往往使用GS做局部壓迫止血 [9]。

3.2 GS的特點與不足

GS主要是動物明膠制成，經(jīng)烘焙呈海綿狀，因此材料具有較大吸水表面；其止血原理是材料本身可吸入比本身重量大數(shù)倍的血液，使血液在海綿內(nèi)部凝固而達到局部止血的作用 [10,11]。但是，由于 GS的吸水量可以達到其自身體積的200%～300%以上，建議在椎管內(nèi)謹慎使用，尤其是避免大量使用以防止GS腫脹而導致對神經(jīng)、血管壓迫而出現(xiàn)嚴重后果。事實上，國外已報道兩例使用GS造成術(shù)后急性截癱的病例，其中，F(xiàn)riedman等報道1例腰椎術(shù)后因GS引起的馬尾神經(jīng)損害[12]；Alander等報道1例頸椎（頸椎前路椎體次全切融合術(shù)）術(shù)后GS膨脹引起的急性四肢癱，再手術(shù)發(fā)現(xiàn)，腫脹的GS充滿了整個減壓區(qū)域，經(jīng)再手術(shù)探查及減壓后患者仍殘留部分神經(jīng)功能障礙 [13]。本研究GS組術(shù)中植入的 GS的量較小（1～2個長約7 mm、寬約5 mm 的條形顆粒），并且部分患者如出血得到良好控制則予以取出，我們的上述操作避免了術(shù)后局部血腫的發(fā)生，但取出GS小顆粒過程往往造成再出血而需重復止血，可能是與HFG組相比，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量增加的原因之一。

3.3 HFG的優(yōu)勢與潛在風險

HFG的止血機制是基于患者體內(nèi)天然的凝血級聯(lián)反應(yīng)，明膠基質(zhì)為血小板粘附和聚集提供環(huán)境，使得內(nèi)外源凝血途徑的級聯(lián)反應(yīng)效率更高。目前其臨床應(yīng)用主要是針對術(shù)中軟組織、骨面、骨孔等部位的出血。與普通明膠基質(zhì)相比，HFG在止血方面有兩大優(yōu)點，材料為流體狀態(tài)，可以迅速有效的分布出血點周圍；材料本身吸水后僅膨脹為原體積的2倍，大大降低椎管內(nèi)血腫發(fā)生的可能。HFG這些特點使得HFG組與GS組的相比出血量和術(shù)后引流量顯著減少；雖然HFG組與GS組的平均手術(shù)時間無統(tǒng)計學差異，但是HFG組椎管減壓所用時間少于GS組，差異具有統(tǒng)計學意義。作者考慮可能的原因一是本研究手術(shù)均使用Zerop鋼板作為內(nèi)固定材料，既往文獻報道zero-p鋼板與傳統(tǒng)內(nèi)固定相比可顯著減少ACDF的手術(shù)時間[5,6-8]，二是ACDF手術(shù)椎管減壓前操作出血量較少，所以在椎管減壓環(huán)節(jié)HFG的使用使其優(yōu)勢得到充分體現(xiàn)。本組患者無一例出血頸部急性血腫及其導致的神經(jīng)損害等并發(fā)癥，亦沒有發(fā)現(xiàn)頭痛、頭暈、發(fā)熱、頸項抵抗、皮疹、切口不愈合、切口感染、血腫、神經(jīng)癥狀加重等并發(fā)癥。兩組患者各2例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度吞咽不適，未給予特殊治療，4例患者出院時均自覺吞咽不適好轉(zhuǎn)；3例患者術(shù)后1月內(nèi)癥狀消失，另1例患者術(shù)后5月后訴癥狀消失。考慮與止血材料無關(guān)，可能是術(shù)中食道受牽拉所致。因此，作者認為HFG是一種安全、有效并且效果優(yōu)于傳統(tǒng)止血方式的止血材料。

值得注意的是，與GS相同，在脊髓硬脊膜破裂的情況下，HFG可能與腦脊液直接混合或進入蛛網(wǎng)膜下腔而產(chǎn)生脊髓炎癥、過敏反應(yīng)等嚴重并發(fā)癥。本組病人無硬脊膜破裂的情況，如果發(fā)生，作者建議參考我們在頸椎后路手術(shù)的處理經(jīng)驗：盡可能修復硬脊膜，硬腦（脊）膜補片覆蓋缺損處；如使用 HFG，應(yīng)在硬脊膜的破口處放1～2張明膠海綿起到阻隔作用，避免流體明膠與腦脊液直接混合或進入蛛網(wǎng)膜下腔而產(chǎn)生不可預知的并發(fā)癥。

研究的局限性與展望包括：研究的病例數(shù)仍不夠多，且為單個醫(yī)學中心的研究，觀察指標少。我們今后還將繼續(xù)該項研究，期望繼續(xù)擴大樣本量，延長隨訪時間并觀察更多的研究指標，以期獲得更為科學的研究結(jié)果。

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Contrastive analysis of absorbable hemostatic fluid gelatin and absorbable gelatin sponge on the hemostasis during ACDF procedure

Li Guangzhou1,Liu Hao1,Hong Ying2,et al.1 Department of Orthopaedics;2Operation room,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu Sichuan,600041,China

Objective To compare the hemostatic effect between absorbable hemostatic fluid gelatin (HFG) and absorbable gelatin sponge(GS)during anterior cervical discectomy and fusion procedure(ACDF)in treating two-level cervical spondylosis.Methods From Feb 2014 to Aug 2015,a total of 62 patients with cervical spondylosis who were going to undergo two-level ACDF fixation using zero-profile implant,were enrolled in this study.Sixty-two patients were randomly divided into HFG group(31cases,only using HFG)and GS group(31cases,only using GS).The operative duration,time for spinal canal decompression,the volume of blood loss,and the volume of drainage between two groups were compared.The postoperative complications were recorded,and especially the postoperative hematoma was focused on.Results There was no significant difference in average operative duration between two groups(P＞0.05).The time for spinal canal decompression,the operative blood loss,and post-operative drainage of HFG group were significantly less than those of GS group.No acute neck hematoma related complication in both groups was found postoperatively.Conclusion Compared with GS，HFG can significantly decrease spinal canal decompression time,operative blood loss,and post-operative drainage in ACDF procedure.HFG is a safe and effective method hemostasis for ACDF in treating two level cervical spondylosis．

Absorbable hemostatic fluid gelatin;Cervical spondylosis;Anterior cervical discectomy and fusion;Absorbable gelatin sponge;Hemostasis

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.006

swgk2017-03-00058

R681.5

B

四川大學華西醫(yī)院1骨科；2手術(shù)室，四川成都610041

本研究通過前瞻性研究比較可吸收止血流體明膠（absorbable hemostatic fluid gelatin，HFG）和可吸收明膠海綿(absorbable gelatin sponge，GS)在頸椎病患者行兩個節(jié)段ACDF手術(shù)治療的止血的效果，以期為術(shù)中選擇理想止血方式提供依據(jù)。報告如下。