李宜洋

電子科技大學(xué)，四川 成都 611731

社區(qū)腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)的協(xié)作機(jī)制研究

李宜洋

電子科技大學(xué)，四川 成都 611731

隨著我國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程不斷加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對(duì)健康的影響逐步顯現(xiàn)，慢性病發(fā)病、患病和死亡人數(shù)不斷增多，群眾慢性病疾病負(fù)擔(dān)日益沉重。其中以“腦卒中”為代表的慢性病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率的“四高”特點(diǎn)，并且發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)，因此無論從居民身體健康與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)考慮還是從國(guó)家財(cái)政投入角度考慮，對(duì)于慢性病“防勝于治”的特點(diǎn)，擔(dān)負(fù)此類疾病防治工作的有效單位的首選即為社區(qū)。

城市社區(qū)；腦卒中；防治網(wǎng)絡(luò)；協(xié)作機(jī)制

一、背景與問題

根據(jù)2008年我國(guó)居民第三次死因抽樣調(diào)查的結(jié)果顯示，腦卒中已成為我國(guó)居民死亡原因的第一位，每年死于腦血管病患者超過150萬人，死亡率高于歐美國(guó)家4-5倍[1]。因其“四高”的特點(diǎn)，目前臨床上缺乏有效的治療手段，控制腦卒中(慢性病)，重在預(yù)防[2]。

少許學(xué)者進(jìn)行了社區(qū)高危人群患病危險(xiǎn)因素的研究以及社區(qū)人群對(duì)腦卒中防治認(rèn)知的調(diào)查分析，但這些遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》中“統(tǒng)籌各方資源，健全政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動(dòng)員社會(huì)、全民參與的慢性病綜合防治機(jī)制，將健康融入所有政策，調(diào)動(dòng)社會(huì)和個(gè)人參與防治的積極性，營(yíng)造有利于慢性病防治的社會(huì)環(huán)境”的基本原則[3]。因此，在目前臨床醫(yī)療沒有太大進(jìn)展的狀況下，如何通過社會(huì)相關(guān)部門開展的協(xié)作工作來對(duì)腦卒中疾病進(jìn)行預(yù)防和控制，并深入剖析防治相關(guān)利益主體的協(xié)作關(guān)系是目前急需進(jìn)行研究和探討的議題。

二、我國(guó)城市社區(qū)腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展現(xiàn)狀

21世紀(jì)初，原國(guó)家衛(wèi)生部啟動(dòng)腦卒中篩查與防治工程，并于2011年4月正式成立“腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)”，醫(yī)政、疾控等6個(gè)司局主要領(lǐng)導(dǎo)參加，通過建設(shè)基地醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)及縱向服務(wù)系統(tǒng)，建立“政府主導(dǎo)，多部門合作，全社會(huì)參與”的工作機(jī)制，中國(guó)城市社區(qū)腦卒中防治模式從此走上了探索之路。在腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)成立之后，各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)相應(yīng)成立了“腦卒中篩查與防治領(lǐng)導(dǎo)小組”和“腦卒中篩查與防治專家組”，組織疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和基地醫(yī)院開展“腦卒中篩查與防治”工作。目前，城市社區(qū)腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)基本上包括了以下相關(guān)主體：社區(qū)所屬市政府、市廣電局、市體育局、市教育局、市發(fā)改委、市財(cái)政局、市民政局、市衛(wèi)計(jì)委及其內(nèi)設(shè)單位疾病防控中心、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)單位(學(xué)校、企業(yè))、社區(qū)居民等。初步形成社區(qū)腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)，全方位開展防治工作。各部門在防治網(wǎng)絡(luò)中的具體角色與功能(見表1)。

部門角色功能各市局主要領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組政策規(guī)劃、工作布局、組織實(shí)施市政府統(tǒng)籌出口部門引導(dǎo)、聯(lián)動(dòng)市廣電局宣傳出口電視、電臺(tái)宣傳等市體育局活動(dòng)出口健身系列活動(dòng)籌辦等市教育局教育出口健康知識(shí)系列講座(演講)籌辦等市發(fā)改委政策出口慢性病防治政策地區(qū)性解讀等市財(cái)政局經(jīng)費(fèi)出口防治工作經(jīng)費(fèi)劃撥等市民政局服務(wù)出口配合其他部門服務(wù)防治工作等市衛(wèi)計(jì)委措施出口減鹽、控?zé)煛⑾蘧拼胧⒎乐喂ぷ骰I備等疾病防控中心防治出口1防治規(guī)劃、疾病監(jiān)測(cè)、檔案建立、行為干預(yù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防治出口2配合“防治出口1”做好疾病監(jiān)測(cè)、檔案建立、行為干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)等醫(yī)院醫(yī)療出口聯(lián)動(dòng)管理、治療方案管理、落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、帶教培訓(xùn)、健康教育服務(wù)等社區(qū)單位(學(xué)校、企業(yè))合作出口配合市局單位將各項(xiàng)防治措施落實(shí)社區(qū)社區(qū)居民接收對(duì)象接收防治措施,積極配合防治工作

以上部門所形成的社區(qū)腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)(見圖1)所示。

圖1

三、防治網(wǎng)絡(luò)的協(xié)作機(jī)制問題

在整個(gè)防治網(wǎng)絡(luò)中，協(xié)作機(jī)制出現(xiàn)問題的區(qū)域集中在圖1中最內(nèi)層的封閉模塊。

首先，醫(yī)院在防治網(wǎng)絡(luò)中協(xié)作動(dòng)力不足。內(nèi)部動(dòng)力方面，由于醫(yī)院在防治工作中的付出短時(shí)間內(nèi)會(huì)大于回報(bào)，因而其對(duì)配合其他組織進(jìn)行社區(qū)防治工作的積極性不高。外部動(dòng)力方面，政府對(duì)防治工作給予的重視和資金支持遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生長(zhǎng)久的激勵(lì)。此外，由于醫(yī)院自身的發(fā)展定位問題與自身的制度約束，使得其能夠投入到社區(qū)防治工作中的物質(zhì)資源和人力資源非常有限。

其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身的發(fā)展現(xiàn)狀難以承擔(dān)在協(xié)作網(wǎng)絡(luò)中的角色功能。我國(guó)的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)歷了近20年的發(fā)展時(shí)間，而相比英、美等國(guó)自20世紀(jì)50年代發(fā)起的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來說仍相差甚遠(yuǎn)，發(fā)展之路問題重重、困難重重。一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位與實(shí)際落實(shí)情況相差較大，其基本醫(yī)療功能實(shí)現(xiàn)良好，但公共衛(wèi)生功能卻不盡如意。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療條件較差，無論是硬件設(shè)施如醫(yī)療設(shè)備、診療環(huán)境、藥品配備等，三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員績(jī)效考核制度難以匹配新醫(yī)改政策，對(duì)社區(qū)醫(yī)生承擔(dān)常見多發(fā)病的保健和治療產(chǎn)生消極的影響。

再次，防治網(wǎng)絡(luò)中的雙向轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行困難。其困難的核心在于醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間存在經(jīng)濟(jì)利益沖突，在雙向轉(zhuǎn)診中利益分配劃分不清。醫(yī)院害怕病源流失而不愿提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，使得“下轉(zhuǎn)”社區(qū)幾乎形同虛設(shè)。另外患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏信任，在不了解雙向轉(zhuǎn)診的同時(shí)也不愿在疾病治療上冒風(fēng)險(xiǎn)因而對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診制度持以消極態(tài)度。

最后，防治網(wǎng)絡(luò)的整體運(yùn)作缺乏監(jiān)督機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制。目前，我國(guó)城市大部分地區(qū)缺乏在防治網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)作過程中對(duì)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分工協(xié)作的質(zhì)量監(jiān)督與控制，更不用說社區(qū)腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)中的其他相關(guān)部門。因而直接影響了醫(yī)院參與防治工作的積極性。

四、我國(guó)城市社區(qū)腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)協(xié)作機(jī)制的發(fā)展策略

第一，務(wù)實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)工作。規(guī)范和加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)量；加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，建立社區(qū)全科醫(yī)生制度，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主體作用；完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理工作，建立健全監(jiān)督考核體系和激勵(lì)體系。真正實(shí)現(xiàn)“以人的健康為中心，以家庭為單位，以街道為基本范圍，集健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、基本醫(yī)療為一體(六位一體)”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。

第二，明確協(xié)作雙方的利益分配機(jī)制，同時(shí)建立信任機(jī)制。只要醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間存在利益沖突，那么這兩者之間就會(huì)一直處于競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)。要積極探索二者的協(xié)作模式，營(yíng)造兩者成為區(qū)域利益共同體，形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院分工明確的框架體系。同時(shí)，政府也應(yīng)針對(duì)不同醫(yī)療主體對(duì)目前的補(bǔ)償機(jī)制做出相應(yīng)的改變，并從政策上引導(dǎo)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)雙贏。

第三，嚴(yán)格建立協(xié)作考評(píng)和監(jiān)督機(jī)制。在積極建立防治網(wǎng)絡(luò)中的合作機(jī)制的同時(shí)，政府應(yīng)著重建立監(jiān)督考評(píng)機(jī)制，對(duì)防治網(wǎng)絡(luò)中的容易產(chǎn)生沖突的機(jī)構(gòu)進(jìn)行例行考核與監(jiān)管，并給予積極的引導(dǎo)。社區(qū)腦卒中防治工作從根本上屬于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府若不進(jìn)行嚴(yán)格的管控，那么防治網(wǎng)絡(luò)中的相關(guān)部門則可能會(huì)在利益博弈等情況下做出違背防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)初衷的事情，導(dǎo)致整個(gè)防治網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)斷裂，難以發(fā)揮其最初的目標(biāo)。此外，防治網(wǎng)絡(luò)中的相關(guān)部門也應(yīng)積極配合政府監(jiān)管部門做好內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，將內(nèi)外部監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行良好的結(jié)合，積極筑造良性發(fā)展的防治網(wǎng)絡(luò)體制。

第四，靈活運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)的激勵(lì)與約束機(jī)制。由于醫(yī)保部門處于比較的特殊位置，醫(yī)?；鹱陨砭哂幸欢ǖ母軛U作用，領(lǐng)導(dǎo)小組可以靈活運(yùn)用這一工具，調(diào)整醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制甚至防治網(wǎng)絡(luò)中的其他組織機(jī)構(gòu)之間的合作機(jī)制的有效運(yùn)行。

第五，建立社區(qū)居民的信任機(jī)制與引導(dǎo)機(jī)制。社區(qū)居民是防治網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)對(duì)象同時(shí)也是整個(gè)防治網(wǎng)絡(luò)的最終環(huán)節(jié)，無論其他機(jī)構(gòu)組織的協(xié)作機(jī)制設(shè)立的多么完善。此外，防治網(wǎng)絡(luò)中的各參與部門應(yīng)積極塑造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)濟(jì)、便利、連續(xù)的基本醫(yī)療保健服務(wù)形象，充分宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在衛(wèi)生保健、治療康復(fù)方面的優(yōu)越性，積極參與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，建立對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)可與信任。

五、總結(jié)與展望

通過以上分析可以得出，社區(qū)腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)任重道遠(yuǎn)，很多工作還需要得到進(jìn)一步的完善。首先需要從廣度和深度兩個(gè)維度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能進(jìn)行拓展與完善，其次強(qiáng)化監(jiān)督約束與激勵(lì)獎(jiǎng)懲機(jī)制，通過正式的制度、法律和法規(guī)規(guī)范和引導(dǎo)各組成部分的分工協(xié)作機(jī)制的健康有效運(yùn)轉(zhuǎn)。再次，積極運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)的杠桿作用和舉辦宣傳活動(dòng)，引導(dǎo)社區(qū)居民重新認(rèn)識(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任與合作。

[1]陳竺.全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)慢性病報(bào)告[R].2006.

[3]國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017-2025年)的通知[Z].2017-01-22.

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