馬 敬，郭建華，張 濤，葉 瑋，周 瑩，戚晟雯，吳晶嘉

以問題為導向的教學模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用的Meta分析

馬 敬，郭建華，張 濤，葉 瑋，周 瑩，戚晟雯，吳晶嘉

目的評價以問題為導向的教學模式(problem-based learning，PBL)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中應用效果。方法 制定原始文獻的納入標準及檢索策略，計算機檢索中國期刊全文數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中文科技期刊全文數據庫、萬方數據庫以及PubMed數據庫，搜索有關住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學的資料，提取試驗組干預措施為PBL、對照組為傳統(tǒng)教學法(lecture-based learning，LBL)的對照研究文獻，評價納入研究的文獻質量，并提取有效數據后采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果 納入研究文獻18篇，研究對象1 003人，其中試驗組(PBL組)506人、對照組(LBL組)497人。Meta分析顯示:2組出科考試理論筆試成績比較，加權均數差3.41(2.02～4.81)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)；2組出科考試能力考核成績比較，加權均數差4.55(3.01～6.09)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)；2組問卷調查激發(fā)學習興趣比較，比值比及95%可信區(qū)間為5.80(3.74～9.00)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)；2組問卷調查增強臨床分析能力比較，比值比及95%可信區(qū)間為8.82(3.15～24.66)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。綜合分析比較教學成果的4項指標，PBL組均顯著優(yōu)于LBL組。結論 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，PBL值得推廣應用。

規(guī)范化培訓；以問題為導向的教學模式；Meta分析；住院醫(yī)師

以問題為導向的教學模式(problem-based learning，PBL)是現代高等醫(yī)學教育的典范和潮流，并且已經擴展到教育、工商等多學科。醫(yī)學生的臨床學習過程，尤其是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，采用PBL，可以通過創(chuàng)造現場、設置問題、發(fā)現矛盾、解決問題等過程的反復訓練，使得醫(yī)學生快速順利地向臨床醫(yī)生轉換[1]。目前，PBL在國外已經被廣泛應用[2]，國內也已逐漸重視。本研究搜索了近十余年國內期刊公開發(fā)表的關于PBL應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的文獻，篩選提取關于PBL和傳統(tǒng)教學法(lecture-based learning，LBL)對比研究，采用Meta分析的方法，綜合分析我國醫(yī)學教育中2種教學法應用效果的異同，為指導住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學改進提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 文獻檢索 計算機檢索中國期刊全文數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中文科技期刊全文數據庫，萬方數據庫以及PubMed數據庫，文獻檢索以“以問題為導向的教學模式”“醫(yī)師”“規(guī)范化培訓”為主題詞，所有相關文獻。檢索時間截止到2016年10月31日。

1.1.2 納入、排除標準 納入標準:①研究類型，2000—2016年公開發(fā)表的隨機對照試驗和半隨機對照試驗；②研究對象，納入研究為PBL和LBL對比的文獻；③結局指標，出科考試(理論筆試和能力考核)、問卷調查(激發(fā)學習興趣和增強臨床分析能力)；④結局指標記錄方式，以計數或量化性質反映，每個研究均有2組基線指標的對照結果，且差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。論文一般資料齊全。

排除標準:①非對照研究；②干預措施不符合納入標準，即除PBL和LBL外，同時聯(lián)合或采用其他教學措施；③結局指標不符合納入標準，包括項目不符合及結果記錄格式不符合；④資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 資料提取 對各數據庫檢索結果分別以PDF格式下載，去除重復文獻后，通過閱讀文題和摘要，按納入、排除標準，排除無明顯相關性的文獻。對于納入文獻，由2名研究者分別按照流程提取資料:①針對每一原始研究，閱讀文獻全文，提取并記錄研究名稱、第一作者、首次發(fā)表時間、報道人數；②并分別提取記錄PBL組和LBL組出科考試(理論筆試和能力考核)、問卷調查(激發(fā)學習興趣和增強臨床分析能力)的具體數值。

1.2.2 文獻質量評價 采用Jadad量表:①隨機，共2分，描述為隨機得1分，有合適的隨機分配方法得2分；②雙盲，共2分，描述為雙盲得1分，有合適的雙盲實現方法得2分；③退出和失訪，共1分，說明有無參加者退出得1分。0～2分為低質量文獻，3～5分為高質量文獻[3]。

由2名評價員按照上述標準獨立檢索、納入和評價。所有分歧通過討論解決，必要時交由第三方仲裁。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用國際Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 5.3軟件。連續(xù)性變量采用加權均數差(weighted mean difference，WMD)、二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(confidence intervals，CI)對結果進行描述。對納入的研究進行同質性檢驗，繪出Meta分析森林圖，并繪制漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表偏倚，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入研究資料 計算機初檢共檢出有關文獻418篇，按文獻納入、排除標準逐層篩選，最終納入研究文獻18篇，均為中文隨機對照試驗文獻，共有研究對象1 003人；其中，試驗組(PBL組)506人，對照組(LBL組)497人。文獻篩選流程及結果見圖1，納入研究18篇文獻的基本信息見表1。

2.2 結局指標

2.2.1 理論筆試成績 12篇文獻報道了2組出科考試理論筆試成績，PBL組275人、LBL組274人。各研究之間的同質性檢驗P＝0.000 2、I2＝69%；采用隨機效應模型分析，綜合檢驗Z＝4.80、WMD 3.41(2.02～4.81)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。見圖2。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入研究18篇文獻的資料

2.2.2 能力考核成績 13篇文獻報道了2組出科考試能力考核成績，PBL組343人、LBL組335人。各研究之間的同質性檢驗P＜0.001、I2＝77%；采用隨機效應模型分析，綜合檢驗Z＝5.80、WMD 4.55(3.01～6.09)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。 見圖3。

2.2.3 激發(fā)學習興趣 7篇文獻報道了2組問卷調查中激發(fā)學習興趣，PBL組88.69%(251/283)、LBL組57.82%(159/275)。各研究之間的同質性檢驗P＝0.43、I2＝0%；采用固定效應模型分析，綜合檢驗總效應 Z＝7.84、OR 5.80及95%CI 3.74～9.00，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。見圖4。

2.2.4 增強臨床分析能力 7篇文獻報道了2組問卷調查中增強臨床分析能力，PBL組91.73%(244/266)、LBL組49.61%(128/258)。各研究之間的同質性檢驗P＝0.001、I2＝72%；采用隨機效應模型分析，綜合檢驗總效應 Z＝4.15、OR 8.82及95%CI 3.15～24.66，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。見圖5。

2.3 文獻質量 納入的18篇文獻均系隨機抽取分組進行對照研究，但僅提及隨機分組，未交代隨機分組的具體方法，沒有說明是否使用了盲法，這些隨機對照研究的方法學質量偏低。

納入研究的各結局指標繪制漏斗圖(圖6)。

圖2 2組出科考試理論筆試成績

圖3 2組出科考試能力考核成績

圖4 2組問卷調查中激發(fā)學習興趣

圖5 2組問卷調查中增強臨床分析能力

圖6 納入研究18篇文獻結局指標漏斗圖

3 討論

近年來，PBL在我國醫(yī)學教育全過程中的應用日漸廣泛，涵蓋從基礎醫(yī)學、臨床理論、臨床實習、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和醫(yī)學繼續(xù)教育等各個階段，且多有總結報道，眾多文獻反映出PBL優(yōu)于LBL教學法[4-21]。但也有部分文獻指出PBL的不足和缺陷主要有:學生在基礎知識的細節(jié)掌握方面，尤其是理論知識的序貫性學習等方面，PBL顯現出不足；用于全新知識的學習，PBL也不優(yōu)于LBL；再者，由于PBL是以學生的自主學習為主導，故在學生的基礎和能力參差不齊的情況下，PBL有可能致使學生在知識重點和學習方向方面易出偏差，而解決這些矛盾需付出的精力和時間，可能會遠超出LBL[22-24]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，是由醫(yī)學生向臨床醫(yī)生過渡的重要中間環(huán)節(jié)，該學習階段是基于完成臨床理論和臨床實習后的下一個重要的、突破性的環(huán)節(jié)，是訓練將前期已掌握的理論知識靈活妥善地應用于臨床的過程，直觀地講就是訓練醫(yī)學生運用前幾年所學的知識現場解決問題的過程。最終關鍵點落在了“現場”和“問題”，此時仍繼續(xù)用LBL的填鴨式教學法解決這一突破性的要求，已經顯現出不足，而模擬實戰(zhàn)性的PBL教學法，則將凸顯出其特有的長處[25-26]。本研究18篇文獻綜合分析顯示，4項結局指標出科考試(理論筆試和能力考核)、問卷調查(激發(fā)學習興趣和增強臨床分析能力)PBL組均顯著優(yōu)于LBL組，即從理論功底、操作能力到主動學習愿望、邏輯分析能力等方面的綜合比較結果，與教育發(fā)達國家的結果較一致[27-29]。PBL對醫(yī)學生的幫助體現在:有益于新入職的住院醫(yī)師快速完成理論與實際結合，盡早進入工作狀態(tài)；還能培養(yǎng)學生自我繼續(xù)教育的學習能力，可謂終身受益[30]?？傊谧≡横t(yī)師規(guī)范化培訓過程中，PBL值得推廣應用。但也要關注到，近年來有研究指出，與LBL相同，PBL在人文素質教育方面也存在不足[31]。故在PBL的實際應用中，對人文素質教育方面應加以發(fā)掘改進，以補不足，更為完善。

本Meta分析各結局指標的漏斗圖顯示兩邊分布基本對稱，認為無明顯發(fā)表偏倚。本研究不足之處:①納入研究方法學質量不高，納入的18篇文獻雖然均提及采用了雙盲隨機對照的方法，但具體方法線路欠清晰，這也是國內大多臨床研究報道的共同局限性；②18篇文獻中考試命題及方法、調查問卷及方法存在不一致性，影響了本研究的質量。因此，在本Meta分析的結果推廣時，要考慮到這些因素，尚需更多和更高質量的研究進一步證實。

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Meta-analysis of learning outcomes with problem-based learning teaching method in clinical talent standardization training

MA Jing， GUO Jianhua， ZHANG Tao， YE Wei， ZHOU Ying， QI Chengwen， WU Jingjia
(Surgery Intensive Care Unit， Shanghai East Hospital， Tongji University， Shanghai 200123， China)

ObjectiveTo evaluate the effect of problem-based learning(PBL)teaching method in clinical talent standardization training.Methods We established the standard and retrieval strategy of original literature，then collected literature on learning outcomes of PBL compared with lecture-based learning(LBL)teaching method from Chinese Periodical Full Text Database，Chinese BioMedical Literature Database， Full Text Database of Chinese Sci-Tech Periodical， Wanfang Database and PubMed Database.All the data were analyzed with RevMan 5.3 software.Results Eighteen articles were included in this study， and 1 003 clinical talents were took in， 506 were in PBL group，497 were in LBL group.The final exams showed that PBL and LBL had significantly different effects on the theoretical examination scores weighted mean difference(WMD)value[3.41(2.02—4.81)，P＜0.001]，and on the operational examination scores WMD value[4.55(3.01—6.09)， P＜0.001].The questionnaires showed that the two methods also had significantly different effects on the improving learning motivation odds ratio(OR)and its 95%confidence interval(CI)were 5.80(3.74—9.00)， P＜0.001， and on the enhancing clinical analysis ability OR and its 95%confidence interval(CI)were 8.82(3.15—24.66)，P＜0.001.PBL was superior to LBL teaching method.Conclusion In our clinical talent standardization training，PBL is worthy of popularization and application.

Standardization training； Problem-based learning(PBL)； Meta-analysis； Clinical talent

R－42

B

2095-3097(2017)05-0280-06

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.05.007

200123上海，同濟大學附屬東方醫(yī)院外科監(jiān)護室(馬 敬，郭建華，張 濤，葉 瑋，周 瑩，戚晟雯，吳晶嘉)

郭建華，E-mail:1728897172＠qq.com

2017-05-05 本文編輯:徐海琴)