周道成 趙恒俠 李惠林 劉德亮 渠昕 李增英 吳慕瑩 陳葉 張耀庭

摘要：本文總結(jié)王孟庸教授治療尿酸性腎病的臨床經(jīng)驗(yàn)。王教授認(rèn)為，本病主要以脾腎虧虛、三焦氣化功能失調(diào)為本，痰濕瘀濁等機(jī)體代謝障礙形成的病理產(chǎn)物為標(biāo)，故治療上當(dāng)分清標(biāo)本虛實(shí)，從脾腎虧虛及痰濕瘀濁的病機(jī)和病理特點(diǎn)出發(fā)，靈活應(yīng)用健脾益腎、化痰除濕、活血利水等方法，可極大地減少長(zhǎng)期服用相關(guān)西藥的毒副作用，減少痛風(fēng)的發(fā)作而使疾病痊愈。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王孟庸；尿酸性腎病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.024

中圖分類號(hào)：R272.969.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）10-0099-03

Summary of Clinical Experience of Professor WANG Meng-yong in Treating Uric Acid Nephropathy ZHOU Dao-cheng1， ZHAO Heng-xia1， LI Hui-lin1， LIU De-liang1， Qu Xin1， Li Zeng-ying1， WU Mu-ying1， CHEN Ye2， ZHANG Yao-ting3， Instructor： WANG Meng-yong1 （1. Traditional Chinese Medicine Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518033， China； 2. Longhua Central Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518000， China； 3. Traditional Chinese Medicine Hospital of Pingxiang， Pingxiang 337000， China）

Abstract： To summarize the clinical experience of Professor WANG Meng-yong in the treatment of uric acid nephropathy. Professor WANG believes that the disease is mainly caused by spleen and kidney deficiency， disorder of function of Sanjiao， and pathological products， such as phlegm dampness and blood stasis and other metabolic disorders. Therefore， the treatment should distinguish symptoms and essence. Starting from pathogenesis and pathological features of spleen and kidney deficiency and phlegm dampness and blood stasis， the treatment should flexibly apply the methods of nourishing spleen and kidney， reducing phlegm and dispelling humidity， and activating blood and using diuretic of hydragogue to alleviate water retention， which can greatly reduce side effects caused by the long-term use of Western medicine and the onset of gout， and then to help disease recovery.

Key words： experience of famous doctors； WANG Meng-yong； uric acid nephropathy

尿酸性腎?。ㄒ喾Q痛風(fēng)性腎病）是指由于嘌呤代謝紊亂，血尿酸升高，引起尿酸及其結(jié)晶沉積于腎臟，造成腎損害的一類疾病。病變主要累及腎小管和間質(zhì)，臨床表現(xiàn)為慢性高尿酸血癥、輕中度蛋白尿、酸性尿、肉眼或鏡下血尿，多伴肥胖、高血壓、血脂紊亂、水腫、關(guān)節(jié)腫脹不利等。

深圳市中醫(yī)院王孟庸教授是國(guó)家名中醫(yī)藥專家、廣東省名中醫(yī)、深圳市首批名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，早年師承近代名醫(yī)姚正平先生，從事中醫(yī)腎病臨床、教學(xué)、科研已60年，承古而不泥古，注重創(chuàng)新，觀點(diǎn)新穎，嚴(yán)謹(jǐn)客觀，擅長(zhǎng)治療難治性腎病

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2012年）

通訊作者：趙恒俠，E-mail：2073558282@qq.com

綜合征、腎功能不全、糖尿病腎病等腎內(nèi)科疾病及糖尿病、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌疾病。在治療尿酸性腎病的過程中，對(duì)疾病的病因病機(jī)、發(fā)展演變形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)見解，且臨床療效顯著。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺?，F(xiàn)將其治療尿酸性腎病經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍無“尿酸性腎病”病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰痛”“石淋”“水腫”“虛勞”“關(guān)格”等范疇。王師認(rèn)為，本病的病因有內(nèi)外之分：內(nèi)因主要為內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味等，使脾胃運(yùn)化失常，則濕濁內(nèi)生，腎司二便，排泄?jié)駶崾С?，則濕濁內(nèi)聚，肝失疏泄，則氣機(jī)升降失調(diào)，氣血津液等運(yùn)行障礙；外因多為風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲，閉阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，濕凝則為痰。痰濕內(nèi)阻，影響氣血運(yùn)行，且發(fā)病日久則多瘀。本病基本病機(jī)為肝、脾、腎三臟虧虛，痰濕瘀濁內(nèi)停，正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜。內(nèi)外合邪，均易產(chǎn)生痰濕瘀濁等機(jī)體代謝的病理產(chǎn)物，其停留體內(nèi)又使脾之運(yùn)化失常，腎之氣化不利，肝之疏泄不暢，排泄?jié)駶峁δ軠p退，進(jìn)一步加重病情，故痰濕瘀濁在本病的形成、發(fā)展演變過程中具有重要作用?？傊?，本病病位在腎，但與肝、脾等臟腑代謝功能失常，痰濕瘀濁等病理產(chǎn)物的形成緊密相關(guān)，其中根本在于脾腎兩臟虧虛。

2 治法

2.1 健脾益腎、扶正固本

《雜病會(huì)心錄》云：“脾元健運(yùn)，則散精于肺，而肌腠堅(jiān)固，外濕無由而入；腎氣充實(shí)，則陰陽調(diào)和有度，內(nèi)濕何由而生?！蹦I為先天之本，主藏精，主水。腎元虧虛，封藏失職，精氣不藏，則精微外泄。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，為一身氣機(jī)升降之樞紐。王師認(rèn)為，本病根本在于脾腎虧虛，陰陽氣血逆亂。臨床上，尿酸性腎病患者在穩(wěn)定期常表現(xiàn)為面色無華，倦怠乏力，氣短懶言，頭暈，腰膝酸軟，食少納差，雙下肢浮腫，口淡不渴，尿頻，舌淡、邊有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)等脾腎兩虛癥候。其中脾腎氣虛者，常選用黃芪、茯苓、白術(shù)、蓮子肉、黨參、山藥、白扁豆、金櫻子、菟絲子等健脾益腎補(bǔ)氣之品；脾腎氣陰兩虛者，常選太子參、麥冬、石斛、沙參、玉竹、玄參、牡丹皮、熟地黃等；脾腎陽虛者，常用肉桂、淫羊藿、巴戟天、鹿茸、牛膝、仙茅等；脾腎陰陽兩虛者，常用黃芪、女貞子、墨旱蓮、山萸肉、牡丹皮、肉蓯蓉、巴戟天等；腎精不足者，常用黃精、枸杞子、菟絲子、沙苑子、茺蔚子等益腎填精之品；腎中精氣嚴(yán)重虧虛者，以血肉有情之品，如鹿角膠、紫河車、龜甲等填精益髓、益氣養(yǎng)血、培補(bǔ)精氣。

2.2 化痰祛濕、升清降濁

《張氏醫(yī)通》稱“肥人肢節(jié)病，多是風(fēng)濕痰飲流注……壯年人性燥親嗜膏粱厚味”?！夺t(yī)學(xué)入門·痛風(fēng)》載：“形肥勇者，多外因風(fēng)濕生痰?！憋嬀七^度、偏食膏粱厚味、甘美甜膩食品，使脾運(yùn)失健，助濕生痰，痰濕流注肌體，形成肥胖，故有“肥人多濕多痰”之說。臨床上，痰濕困脾者，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，甚則關(guān)節(jié)周圍漫腫，局部酸麻疼痛，頭蒙目眩，身倦困重，胸脘痞悶，口淡不欲飲，口黏多痰，舌胖質(zhì)黯，苔白膩，脈弦滑或緩。若痰濕困脾者，常用陳皮、法半夏、茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁、豬苓等健脾化痰之品。朱丹溪云：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨之而順矣?！碧禋饨蛔枵?，常選用枳殼、厚樸、砂仁、木香等健脾行氣之品升清降濁，氣機(jī)調(diào)暢，則痰濕易除。

《臨證指南醫(yī)案》有“濕為重濁有質(zhì)之邪”，《素問·太陽陽明論篇》“傷于濕者，下先受之”，即濕邪具有黏滯、重濁、趨下的特性，濕邪可從外受或由內(nèi)生，可從寒化可從熱化，均可導(dǎo)致脾腎功能失調(diào)。臨床上，尿酸性腎病急性發(fā)作期常有寒化和熱化表現(xiàn)。其中寒濕困阻者，常表現(xiàn)為形寒畏冷、關(guān)節(jié)疼痛重著、屈伸不利、遇寒痛增、得熱稍減、痛處不紅、晝輕夜重、天氣變化時(shí)明顯，舌淡，苔白，脈弦緊，常用桂枝、威靈仙、羌活、桑枝、細(xì)辛、紫蘇葉等散寒除濕通絡(luò)；濕熱留戀者，常表現(xiàn)為足趾、足背、踝、手指、膝關(guān)節(jié)等全身多處關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴發(fā)熱、惡寒、口干、尿黃、便秘，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，常用茵陳、藿香、佩蘭、土茯苓、澤瀉、赤小豆、車前子、萆薢、蒲公英、瞿麥、萹蓄、滑石、梔子等清熱利濕及芳香化濕之品，因勢(shì)利導(dǎo)，導(dǎo)邪外出，使邪去有通路。

2.3 活血化瘀、利水通絡(luò)

《金匱要略·水氣病脈證并治》有“血不利則為水”，《血證論》云：“血結(jié)亦病水，水結(jié)亦病血”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也。”《醫(yī)林改錯(cuò)》有“久病入絡(luò)為血瘀”。臨床上，瘀水互結(jié)者，常表現(xiàn)為面色黧黑，全身關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處、拒按，肌膚甲錯(cuò)，腰痛，唇色瘀黯，舌紫黯，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈細(xì)澀。王師認(rèn)為，尿酸性腎病日久必導(dǎo)致臟腑虛弱，正氣虧損，氣虛無力行血，血行不暢，則瘀阻脈絡(luò)。血瘀又極易導(dǎo)致病情遷延反復(fù)，形成惡性循環(huán)。對(duì)此，可用赤芍、當(dāng)歸、桃仁、牛膝、紅花、雞血藤、三七、益母草等活血化瘀之品。痹證日久，血脈不通者，可少佐燙水蛭、土鱉蟲、穿山甲、地龍、蜈蚣、全蝎等血肉有情之品，性善走竄，搜風(fēng)通絡(luò)；伴皮下結(jié)節(jié)者，可選用貝母、皂角刺、山慈菇、連翹等軟堅(jiān)散結(jié)之品。

2.4 合理飲食，綜合調(diào)理

尿酸性腎病的形成及演變與不合理的飲食習(xí)慣密切相關(guān)，因此，健康合理的飲食習(xí)慣是預(yù)防尿酸性腎病的基礎(chǔ)。①嚴(yán)格控制飲食，忌高嘌呤飲食，如動(dòng)物內(nèi)臟、豆類及豆制品、菠菜、海鮮、啤酒、老火湯等，從根本上減少尿酸的生成；②養(yǎng)成勤喝水的習(xí)慣，每日至少2000～3000 mL，促進(jìn)尿酸排泄；③對(duì)慢性尿酸性腎病患者，可靈活選用碳酸氫鈉，堿化尿液，以及別嘌呤醇、非布司他等降尿酸藥抑制尿酸生成，西藥治療可有效彌補(bǔ)中藥治療的不足，兩者相輔相成；④患者應(yīng)避免久居陰冷潮濕之地，保持居住環(huán)境干燥整潔，進(jìn)行適度的鍛煉，養(yǎng)成樂觀向上的人生態(tài)度。

3 典型病例

案例1：患者，男，27歲，2013年9月5日初診。雙側(cè)足趾跖關(guān)節(jié)疼痛，皮膚發(fā)熱紅腫間作2年余，3 d前進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)雙側(cè)足趾跖關(guān)節(jié)紅腫疼痛，于外院查“血肌酐189 μmol/L，血尿酸768 μmol/L，血尿素氮12 mmol/L”，經(jīng)服雙氯芬酸鈉、秋水仙堿等，癥狀稍緩解，但偶有發(fā)作?？滔拢壕裎遥＞敕α?，雙側(cè)足趾跖關(guān)節(jié)紅腫疼痛、痛無定處，形體肥胖，舌黯紅，苔黃微膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性腎病，慢性腎功能不全。中醫(yī)診斷：痹證（濕濁蘊(yùn)結(jié)，痰瘀阻絡(luò)）。治以祛濕利濁、化痰行瘀為法。方藥：當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，黃芪30 g，豬苓30 g，女貞子15 g，墨旱蓮30 g，雞血藤15 g，荷葉10 g，烏梅10 g，桑枝30 g，炮山甲5 g，莪術(shù)10 g，威靈仙15 g，百部10 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。囑患者低嘌呤飲食，忌肥甘厚味，勤飲水，多運(yùn)動(dòng)。

2013年9月15日二診：精神狀態(tài)一般，面有色澤，無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，舌黯紅，苔膩，脈弦滑。守方去炮山甲、莪術(shù)，加桂枝15 g、防風(fēng)10 g、蒼術(shù)30 g。繼服10劑。

2013年9月25日三診：無特殊不適，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。查血肌酐148 μmol/L，血尿酸461 μmol/L，血尿素氮11 mmol/L。守方去蒼術(shù)，加萆薢15 g。繼服7劑。囑患者合理控制飲食，適度鍛煉，至今痛風(fēng)未復(fù)發(fā)。

按：本案患者為年輕男性，形體偏胖，嗜食肥甘厚味，痰濕困脾，加之嶺南之地氣候炎熱潮濕，濕氣上蒸，停留機(jī)體，日久入絡(luò)，痰瘀濕濁之邪阻滯經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，不通則痛而發(fā)為本病。法當(dāng)祛濕利濁、化痰行瘀。方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?，氣行則血行，氣暢則痰濕易除；當(dāng)歸、雞血藤、赤芍活血利水通絡(luò)；豬苓、荷葉利水祛濕化濁；女貞子、墨旱蓮、烏梅益氣養(yǎng)陰，兼有活血之功；桑枝、威靈仙善祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；炮山甲、莪術(shù)破血行氣、通經(jīng)散結(jié)；百部甘寒潤(rùn)肺祛痰。二診時(shí)，患者關(guān)節(jié)疼痛消失，故改用桂枝溫通通絡(luò)，防風(fēng)、蒼術(shù)祛風(fēng)除濕。三診時(shí)，加萆薢祛風(fēng)濕、利小便，因勢(shì)利導(dǎo)，使?jié)駶嶂皬南陆古懦觥ＶT藥合用，標(biāo)本同治，扶正祛邪，虛實(shí)兼顧。

案例2：患者，男，39歲，2013年9月10日初診。有痛風(fēng)病史4年，左足第一跖趾關(guān)節(jié)明顯腫大變形，遇天寒潮濕季節(jié)則痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，外院西醫(yī)治療不甚理想。刻下：面色晦黯，雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、屈伸不利，遇寒加劇，腰膝酸軟，頭昏乏力，雙下肢浮腫，全身皮膚多處可見黑斑樣色素沉著，納眠一般，夜尿清長(zhǎng)，大便可，舌淡胖、邊有齒痕，苔白，脈弦滑。查：血肌酐225 μmol/L，尿素氮8.5 mmol/L，尿酸521 μmol/L，尿蛋白158 g/L。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性腎病，慢性腎功能不全。中醫(yī)診斷：痹證（脾腎陽虛，濕濁內(nèi)盛）。治以溫脾暖腎、祛濕化濁為法。方藥如下：柴胡15 g，桑枝30 g，威靈仙10 g，紫蘇葉10 g，桂枝10 g，女貞子30 g，墨旱蓮30 g，當(dāng)歸15 g，淫羊藿10 g，豬苓30 g，阿膠10 g，麻黃10 g，連翹10 g，白芷10 g，山慈菇15 g，巴戟天10 g，仙茅10 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。囑患者禁食豆制品、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、老火湯等，避免勞累和情緒波動(dòng)。

2013年9月17日二診：關(guān)節(jié)腫脹疼痛減輕，雙下肢浮腫、腰膝酸軟緩解，面部色斑、色素沉著較前改善，舌淡，苔白，脈弦細(xì)。復(fù)查血肌酐183 μmol/L，尿素氮8.0 mmol/L，尿酸467 μmol/L，尿蛋白135 g/L。守方加芥子10 g。繼服7劑。

2013年9月30日三診：無關(guān)節(jié)疼痛，無雙下肢浮腫，腰膝酸軟明顯減輕，面部色黑變淺，雙膝關(guān)節(jié)畏寒，舌淡，苔白，脈弦細(xì)。復(fù)查血肌酐167 μmol/L，尿素氮6.9 mmol/L，尿酸421 μmol/L。守方去阿膠、白芷，加鹿角膠10 g、常山5 g。繼服7劑。

2013年12月15日四診：3個(gè)月來痛風(fēng)未發(fā)，面部色黑明顯改善，舌淡，苔白，脈弦細(xì)。復(fù)查血肌酐127 μmol/L，尿素氮5.7 mmol/L，尿酸386 μmol/L。守方隨證加減以鞏固療效，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：本案患者為中年男性，病程日久，脾腎虧虛，濕濁內(nèi)盛，痹阻肢體關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血不通則痛。法當(dāng)溫脾暖腎、祛濕化濁。方中淫羊藿、巴戟天、仙茅溫腎助陽；女貞子、墨旱蓮、當(dāng)歸、阿膠益氣養(yǎng)陰補(bǔ)血，陰中求陽，陽中求陰；麻黃、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)；威靈仙、桑枝、白芷祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；柴胡、紫蘇葉行氣除濕；豬苓淡滲利濕，使邪有出路；連翹、山慈菇化痰軟堅(jiān)散結(jié)。二診時(shí)加芥子，性善走散，祛痰利氣、散結(jié)消腫。三診時(shí)，加鹿角膠補(bǔ)血益精、溫補(bǔ)肝腎，常山利氣除痰。諸藥加減，補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧。

4 結(jié)語

目前，本病西醫(yī)治療仍以抑制尿酸合成及促進(jìn)尿酸排泄為主，但療效不甚理想，且不良反應(yīng)較大，長(zhǎng)期服用甚至可能損害腎功能。王師認(rèn)為，本病以脾腎虧虛、三焦氣化功能失調(diào)為本，痰濕瘀濁等機(jī)體代謝障礙形成的病理產(chǎn)物為標(biāo)，治療應(yīng)先分清標(biāo)本虛實(shí)，從脾腎虧虛及痰濕瘀濁的病機(jī)和病理特點(diǎn)出發(fā)，靈活應(yīng)用健脾益腎、化痰除濕、活血利水等法，可極大減少長(zhǎng)期服用相關(guān)西藥的不良反應(yīng)，減少痛風(fēng)發(fā)作。

（收稿日期：2016-09-19；編輯：梅智勝）