朱凡+++楊秋蒙

中國器官移植技術目前已經(jīng)處于世界領先的水平，但今天的成果，無不是站在40年前第一代器官移植探索者的大膽嘗試的基礎上的。

中國的心肝移植從瑞金醫(yī)院起步——1977年10月21日，瑞金醫(yī)院為一名42歲的男性肝癌晚期患者進行了肝移植手術。40年來，中國器官移植技術不斷發(fā)展，目前已經(jīng)走在世界先進行列。

在我國，主管部門對器官移植手術的開展依然非常謹慎。2007年，國家衛(wèi)計委規(guī)范全國器官移植開展，直到2013年，在全國3000多家三甲醫(yī)院中，僅有169家醫(yī)院可以開展器官移植，可謂是少之又少。除了規(guī)范器官來源方面的考慮，器官移植手術本身的難度，也是重要的原因。

現(xiàn)代器官移植的歷史并不長，1954年，美國人完成了世界上首例腎移植手術，捐獻者和接受者是一對同卵雙胞胎，移植的腎臟存活了8年，這被視為現(xiàn)代器官移植的開端。隨后，1963年，美國醫(yī)生進行了世界上首例肝臟移植、首例肺移植；1966年，首例胰腺移植成功。1967年，南非的克里斯蒂安·伯納德博士完成了世界上首例心臟移植。1968年，美國斯坦福大學的瑞茲等人進行了首例心肺聯(lián)合移植。

直到上世紀70年代后期，能夠抑制身體攻擊外來器官的藥物——環(huán)孢菌素被研制出之后，器官移植才開始成為常規(guī)療法。

在我國，由于“文化大革命”帶來的影響，器官移植起步較晚。1977年，在物質匱乏、條件簡陋的中國，第一例肝移植手術誕生在瑞金醫(yī)院；第二年，中國首例心臟移植再次誕生在瑞金醫(yī)院。

不打無準備之仗

機會青睞有準備的人，醫(yī)學上的創(chuàng)舉同樣如此。瑞金醫(yī)院兩次實現(xiàn)中國器官移植的“第一例”，得益于其外科的長期積累和大膽嘗試。

20世紀50年代中期，廣慈醫(yī)院（瑞金醫(yī)院前身）外科就已開展了血管移植手術。1959年，傅培彬在國內(nèi)率先進行肝臟外科解剖研究。1963年，美國完成世界上首例肝移植后，董方中也開始了移植手術的準備工作，并指導林言箴等人創(chuàng)新性地進行肝移植動物實驗。他們先后在60多條狗身上實驗，術后存活時間已超過5天，能吃能活動，接近世界先進水平。

20世紀60年代中期，廣慈醫(yī)院外科就已具備了開展肝移植和心臟移植的科學基礎和技術儲備，但在“文革”時被迫中斷。1977年7月，董方中與傅培彬商量，提出“我們要趕上去，肝移植要上馬”。傅培彬非常贊成，并付諸行動，恢復了動物實驗與文獻準備。

林言箴帶領團隊，夜以繼日地收集分析國外器官移植資料，以學習經(jīng)驗，吸取教訓。另外，考慮到肝移植手術需要取肝、灌注、接肝、麻醉、化驗以及后勤等的配合，移植團隊被擴充為50多人。

在兩個月里，團隊進行了20多次動物實驗和2次聯(lián)合實戰(zhàn)演習，以保證動物實驗能順利過渡到臨床。一切準備就緒，在1977年10月，一名有肝移植適應癥的病人來到了瑞金醫(yī)院，經(jīng)過多次討論，移植團隊確定唯有進行肝移植才能挽救患者生命。

“土冰箱”運來的心臟移植成功

1977年10月21日，為一位姓胡的42歲男性肝癌晚期患者進行的肝移植手術開始了，這是我國第一例肝臟移植手術，由林言箴醫(yī)生主刀，李杏芳和王鞠武等醫(yī)生完成麻醉，黃宗明輔助。

為了保護好器官，防止組織破壞，手術室護士們用木榔頭將大塊冰塊敲碎成冰粉，儲藏在木箱子里作為“土冰箱”。為了到現(xiàn)場取供體，醫(yī)生護士們爭分奪秒。

手術開始了。肝移植手術時間非常長，在沒有顯微鏡，沒有血管縫針的情況下，林言箴只能憑著肉眼進行絲線縫合。阻斷血管的只有橡皮筋，醫(yī)生們必須根據(jù)阻斷時間，動作極其迅速地縫合器官。為了防止感染，做好病人的術后隔離，醫(yī)生們在高壓氧艙臨時搭建了病房，由手術時護士愈惠芳負責護理。

手術順利完成了。但對器官移植來說，這只能算成功了一半。之后，病人接受了免疫抑制劑、止血、抗生素、胰島素、補充凝血因子等治療。術后第5天，病人出現(xiàn)綠膿桿菌感染，經(jīng)治療，21天后感染得到控制；術后24天因皮膚黃疸給予藍光照射11天。

險情遠不止此。人體仿佛一臺精密的儀器，當異體器官被植入后，免疫系統(tǒng)會產(chǎn)生巨大的排異反應。病人在接受抗排異治療，使用大量抗排異的皮質激素后，又出現(xiàn)了消化道出血。面對如此棘手的情況，醫(yī)護人員一邊繼續(xù)使用激素，一邊用冰水洗胃，又將止血藥摻在牛奶里給病人滴進胃里。幾小時后，搶救措施起效，血被止住。

手術后，病人存活了54天。按照今天的標準，這是一次失敗的移植。但是，在1963年3月世界上第一例人體肝移植到1967年7月的4年多時間里，全世界僅有3例肝移植手術，最長存活時間僅為23天。因此，瑞金醫(yī)院第一例肝移植病人術后存活54天，已經(jīng)處在世界先進水平。

1978年瑞金醫(yī)院又接連完成了3例肝移植，均獲得圓滿成功，術后生存期分別為139天、200天及261天。

亞洲第一例心臟移植術

瑞金醫(yī)院啟動肝移植手術的同時，心臟移植的準備工作也開始了。1967年，南非醫(yī)生完成世界上首例心臟移植。到1977年，全世界有65個外科手術組，至少進行了354次心臟移植手術，但是，成功的只有85次。

與肝移植手術一樣，在幾乎沒有國際交流機會的情況下，1977年11月初，瑞金醫(yī)院張世澤等醫(yī)生開始收集國外有關心臟移植手術的資料。

在5個月的時間里，張世澤團隊在動物身上共做了36次移植心臟的實驗。取心組人員通過實驗，逐步加快取心速度，摸索出一套保證供心質量的關鍵性措施。負責灌注液的人員不斷摸索改進，能使離體的心臟保存長達7小時。接心組的醫(yī)生，不斷提高縫接心肌和血管的速度，精巧地掌握好縫針的針距和拉線的松緊度，使剛剛縫接的心臟經(jīng)得起立即起搏跳動的考驗。endprint

另外，當時心臟移植在我國仍是空白，此手術所需的器械非常缺乏，從事心臟移植的醫(yī)務人員共改進和制造了10余件器械及設備。比如，縫合心臟所用的無損傷絲線經(jīng)不起拉伸，張世澤便請手術器械廠工人按照設計要求造出無齒持線鉗，解決了絲線易被拉斷的問題；針對排斥異體情況的心內(nèi)活檢鉗（長達70多厘米，只有火柴梗粗細），也在手術器械七廠工人的幫助下被制造了出來。

1978年4月21日，胸外科張世澤、方立德站上了手術臺，一枚3.5小時之前由周思伯醫(yī)生取下的珍貴心臟供體，被送到了他們手上。手術持續(xù)了6小時15分鐘，其中體外循環(huán)2小時22分鐘，整個供心血管縫合時間只用了69分28秒，術后呼吸機支持26小時。

瑞金醫(yī)院胸外科在外科團隊的配合支持下，完成了中國第一例人類同種原位心臟移植手術，同時也是亞洲第一例心臟移植術。

在克服了術后休克、排異反應、細菌感染等難關后，病人慢慢恢復，從原來終末期心臟病頑固心衰、嚴重心絞痛、不能活動，恢復到術后能行走、自主生活。最終，病人存活了109天，大大超過了預期。

瑞金醫(yī)院成功地實施了國內(nèi)首例同種原位肝移植和首例同種原位心臟移植，獲得了中央衛(wèi)生部“重大科技成果甲等獎”。這兩項重大的醫(yī)學成果不僅填補了我國器官移植的空白，也為器官移植事業(yè)的發(fā)展奠定了基礎。

從“一肝兩用”到“兩供一受”

進入21世紀后，常規(guī)的肝移植手術技術已經(jīng)被很多醫(yī)生掌握。此時，瑞金的移植團隊又開始挑戰(zhàn)新高度——劈離式肝移植。

所謂劈離式肝移植，就是將一個完整的供肝，按照解剖結構分為兩半，分別移植在兩個患者的身上。這種移植方法會增加手術的難度，延長手術時間，但卻是緩解供肝缺乏的有效方法。

將肝臟一分為二用于移植，可遠不是切一刀那么簡單，醫(yī)生們需要將肝臟依解剖結構劈離，然后整理和建立起兩套各自獨立的動脈、靜脈和膽道系統(tǒng)。

2002年，時任瑞金醫(yī)院院長、普外科主任的李宏為，與彭承宏教授領銜，進行了國內(nèi)首例劈離式肝移植嘗試。最終手術成功，一個肝源挽救了兩個人的生命。這是繼26年前瑞金醫(yī)院在國內(nèi)首次成功施行同種原位異體肝移植后，在肝移植領域寫下的又一項“第一”。這次成功的嘗試獲得了2003年上海市醫(yī)療成果三等獎和《中國醫(yī)學論壇報》評選的當年醫(yī)學十大新聞。

因為在器官移植上獲得的巨大成就，瑞金醫(yī)院外科建立起一支實力雄厚的器官移植團隊。2003年2月17日，瑞金醫(yī)院器官移植中心成立，中心整合了醫(yī)院的基礎、臨床、免疫、病理、心理等優(yōu)勢學科，使器官移植水平再上一個臺階。

之后，這支總是挑戰(zhàn)“第一例”的團隊，又完成了好幾個中國器官移植的“第一例”。

2004年初，一名大學生突然發(fā)生急性小腸扭轉，小腸幾乎全部壞死，接受小腸次全切除手術后僅剩下8厘米小腸，每天只能靠靜脈輸入營養(yǎng)液，僅僅數(shù)月體重就降到只有36.5公斤，還并發(fā)了嚴重肝功能損害。10月份，瑞金醫(yī)院幫助他完成了國內(nèi)首例肝臟小腸聯(lián)合移植手術。當血流貫通時，移植在他腹腔里的肝臟和小腸立刻紅潤起來，小腸也清晰而有規(guī)律地開始蠕動。

同年12月14日，一位38歲的女病人，在瑞金醫(yī)院接受了腹腔七個臟器的聯(lián)合切取和移植手術。這一例手術，填補了國內(nèi)全腹腔多器官簇聯(lián)合移植領域的空白。

這位女病人患有“胃腸道腺瘤性息肉綜合征”，從最近端的胃到最遠端的直腸都密密麻麻地長滿了不可計數(shù)的大大小小的息肉，有的息肉已經(jīng)發(fā)生了惡變，其中十二指腸的癌腫已經(jīng)向肛門和胰腺蔓延，而直腸的癌癥也已經(jīng)向深處浸潤。在這種情況下，無論是全胃切除、胰腺十二指腸切除還是結直腸切除，都不可能有效挽救病人的生命。

在反復論證和縝密安排下，一個大膽的方案被確定下來——將患者的肝臟、胰腺、脾臟、胃、十二指腸、全小腸和結腸等腹腔消化器官整塊移植。為了盡可能減少創(chuàng)傷，保持移植臟器的結構和功能完整，手術團隊設計了一套符合生理狀況的血液供應系統(tǒng)，將腹腔動脈和腸系膜上動脈一同整合在一個血管橋上，使它們能夠與受體的腹主動脈連接。

手術在第一天下午2點45分開始，一直持續(xù)到第二天清晨5點多，隨著一條一條血管接通，7個器官在患者體內(nèi)慢慢泛紅、復蘇，開始工作。在精心的觀察和護理下，術后第1天病人就撤除了呼吸機，術后第6天已經(jīng)能自己喝水。

如此高難度的手術，當時全世界不足百例。瑞金醫(yī)院的這次探索不僅是中國的“第一例”，也是亞洲第一例腹腔多器官簇聯(lián)合移植手術。

劈離式肝移植是難度非常大的手術，但將兩個供肝人的肝臟拼接起來再移植給患者則更加困難。

2007年12月，一名15歲、體重達85公斤的女患者來到瑞金醫(yī)院。按照她的生理狀況，她需要獲得一枚不少于950克的移植肝，但中國人的肝臟一般只有1000至1200克重，也就是說按照傳統(tǒng)的技術，由親屬捐獻肝臟的活體肝移植無法實現(xiàn)。另外，等待自愿捐獻的肝臟也可能遙遙無期。

為了挽救患者生命，瑞金醫(yī)院決定將女患者45歲父親的左半肝和43歲母親的右半肝這兩塊健康肝組織移植到女兒體內(nèi)。這一次肝移植，涉及三個手術，3組麻醉醫(yī)生嚴密觀察，保證手術過程中三人的生命體征始終保持在最佳狀態(tài)。當天，醫(yī)院還配備了放射科、超聲科和出凝血專家，37位醫(yī)護人員守護在手術室，17個小時后，手術圓滿成功。

“兩供一受”活體肝移植手術比單一供體的肝移植手術更加復雜，排異風險更加嚴重，當時全世界能夠實施的國家不超過5個。

今天，中國的器官移植手術量僅次于美國，位列世界第二。2015年里，中國完成10057例器官移植手術，到了2016年，手術量又大幅度增長。由于器官移植手術的成熟，身處絕境的患者，得到了生的希望。

中國器官移植技術走在世界前列，今天的成果無不是站在40年前第一代器官移植探索者的大膽嘗試的基礎上的。瑞金醫(yī)院器官移植團隊，在中國器官歷史上書寫了濃墨重彩的一筆。endprint