劉元生

·心血管急診·

快速心房顫動的急診靜脈用藥治療

劉元生

快速心房顫動（快速房顫）是急診科最常見的心律失常。快速房顫可增加腦卒中、心力衰竭和全因死亡率。新發(fā)房顫是指房顫首次檢出或復發(fā)持續(xù)時間短于48 h。雖然最新公布了國際指南，但急診科對新發(fā)房顫的處理仍存在爭議，因為還缺乏急診人群的房顫資料，而且在不同的急診科之間存在處理上的不同［1］。

快速房顫的臨床表現(xiàn)取決于多種因素，其臨床癥狀表現(xiàn)也不同。有些患者完全沒有癥狀，而更多的患者表現(xiàn)有心悸、呼吸困難、虛弱、胸部不適、輕微頭痛；有少數(shù)患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，表現(xiàn)為嚴重心絞痛、肺水腫、低血壓，還可發(fā)生暈厥等，但沒有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者極少引起明顯的血流動力學不穩(wěn)定［2］。

快速房顫治療的目標是緩解癥狀、改善心功能及生活質(zhì)量，降低致殘率和死亡率，以及預防心動過速介導性心肌病及降低再住院率。但對房顫的促發(fā)因素和可逆原因的處理應該首先推薦［2］。

一、快速房顫的流行病學和處理原則

流行病學資料顯示在正常人群中房顫發(fā)生率約0.4%，而在老年人群中呈現(xiàn)指數(shù)形式增長。50歲以下少見，但75歲人群發(fā)病率達到5%，80歲以上達到10%。約3%～11%的少數(shù)人群為孤立性房顫，不伴隨明顯的心臟或心外疾病。其中，更多的是與心血管病變相關(guān)，包括先天性心臟病、瓣膜或缺血性心臟病、心肌病、心力衰竭、高血壓或其他心外疾病如肺部疾病、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異?；蛐锞?。房顫首次發(fā)作后通常會復發(fā)并且越來越頻繁，隨后成為持續(xù)性［3］。如房顫沒有得到控制，可增加腦卒中、充血性心力衰竭和全因死亡率。其中，房顫增加腦卒中5倍于沒有房顫的患者。但急診科對快速房顫的最佳處理仍存在爭議［4］。

快速房顫的處理有2種不同的策略：室率控制和節(jié)律控制。臨床上，室率控制更為適用和更為容易。目前指南推薦對就診急診科的患者，房顫發(fā)作時間在48 h內(nèi)或食道超聲心動圖可排除左房血栓，推薦節(jié)律控制應該首選［2］。若房顫發(fā)作超過48 h或?qū)τ诟呶；颊撸枰o予口服抗凝藥。但關(guān)于快速房顫的急診處理，國際上加拿大、美國和歐洲的共識指南也幾乎沒有證據(jù)來指導這項處理［4］。

快速房顫轉(zhuǎn)復包括電轉(zhuǎn)復和藥物轉(zhuǎn)復。急診研究表明電轉(zhuǎn)復有效率大約為90%。已有一項研究表明，如果選擇電復律，這些患者不能先控制室率，因為控制室率會降低轉(zhuǎn)復成功率。有時電復律后短時間內(nèi)會再次復發(fā)房顫（1 min內(nèi)），如果患者仍在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，可再行電復律，但隨后應立即靜脈注射抗心律失常藥來控制室率，因為這有助于維持竇性心律。對于電復律后抗凝治療仍處于爭論中，但謹慎起見，根據(jù)抗凝治療指南行口服抗凝治療。當存在藥物轉(zhuǎn)復禁忌證及以前藥物轉(zhuǎn)復失敗或者現(xiàn)在藥物轉(zhuǎn)復失敗的患者，可在完全鎮(zhèn)靜后行電復律。同步電復律最多3次，電擊能量100 J或200 J。雙相波除顫器優(yōu)于單相波除顫器。臨床上對血流動力學穩(wěn)定的患者短期觀察后可出院［5］。

對血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫患者如肺水腫、低血壓、心絞痛或暈厥等，首選直流電復律。但對血流動力學穩(wěn)定的快速房顫患者，可先選用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復。當抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復無效或血流動力學出現(xiàn)不穩(wěn)定時，可選擇直流電復律。

二、快速房顫的急診靜脈藥物轉(zhuǎn)復的適應證和禁忌證

對于快速房顫（心悸發(fā)作開始時間明確）小于48 h的血流動力學穩(wěn)定的患者，控制室率和控制節(jié)律都可選擇，但超過48 h就只能選擇室率控制，因為轉(zhuǎn)復心律可增加中風的風險。幾項標志性試驗表明，對于65歲以上的房顫患者，控制室率和控制節(jié)律的5年隨訪顯示預后沒有差異。因此，對65歲以上的患者一般僅控制室率，除非有明顯的癥狀才轉(zhuǎn)復竇律。但最新資料顯示對65歲以上的快速房顫患者轉(zhuǎn)復竇性心律仍然也是一種選擇，不過最少要先抗凝治療 3周［5］。

快速房顫電復律的禁忌證：（1）房顫超過48 h；（2）中風高風險：機械瓣膜、風濕性心臟病、最近中風或短暫缺血；（3）室速或室顫高風險：地高辛中毒、嚴重低血鉀癥?？焖俜款澋募痹\靜脈藥物轉(zhuǎn)復的適應證和禁忌證見表1。

作者單位：100044 北京大學人民醫(yī)院急診科（Email：lyspku＠126.com）

表1 快速房顫的急診靜脈藥物轉(zhuǎn)復的適應證和禁忌證

三、快速房顫藥物轉(zhuǎn)復的最常用抗心律失常藥的推薦劑量和不良反應

藥物轉(zhuǎn)復短陣快速房顫是急診科常用的處理措施。靜脈應用Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥或維納卡蘭是轉(zhuǎn)復短陣快速房顫的基石。通常，在用藥8 h內(nèi)，Ⅰ類抗心律失常藥和維納卡蘭用于快速轉(zhuǎn)復非瓣膜性短陣房顫的效率明顯比胺碘酮高。除此，安他唑啉是具有奎尼丁樣作用的第一代抗心律失常藥。安他唑啉可通過靜脈每3～5 min給藥50～100 mg，直到成功轉(zhuǎn)復竇性心律或達到250～350 mg累積劑量。應用安他唑啉轉(zhuǎn)復房顫不常用，但效果明顯優(yōu)于普羅帕酮，其住院率較低而出院率較高［6］。無論抗心律失常藥或電復律轉(zhuǎn)復竇律，轉(zhuǎn)復后服用抗心律失常藥維持竇律，適用于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫［2］。

藥物轉(zhuǎn)復一般用于血流動力學穩(wěn)定的患者，而且絕大多數(shù)行藥物轉(zhuǎn)復后的患者，在藥物輸注過程中和此后一段時間（藥物清除半衰期中），需要持續(xù)臨床監(jiān)測和心電圖監(jiān)測?？剐穆墒СＫ幍倪x擇應依據(jù)患者的臨床特點、是否存在結(jié)構(gòu)性心臟病、以及抗心律失常藥的特點、不良反應及成功率來確定［2］。

快速房顫轉(zhuǎn)復竇律的有效藥物包括伊布利特、氟卡胺、多菲利特、普羅帕酮和胺碘酮，療效中等證據(jù)的是奎尼丁。伊布利特是Ⅲ類抗心律失常藥，阻滯IKr，屬于心臟延遲整流鉀電流的快速成分，并激活晚鈉電流，已批準用于新發(fā)房顫和房撲的急性終止，其療效優(yōu)于索他洛爾，與氟卡胺療效相似［7］。

最新心房相關(guān)選擇性抗心律失常藥維納卡蘭已被批準用于成年人新發(fā)房顫的快速轉(zhuǎn)復竇律的藥物。ESC自2010指南推薦用于節(jié)律控制。維納卡蘭是一種多通道阻滯劑，對房顫的轉(zhuǎn)復率高達90%，其有效性和安全性使其成為急診科的理想藥物［2］。維納卡蘭是一種新藥，并不屬于Vaughan-Williams分類的抗心律失常藥物，其作用特點是起效開始快，平均清除半衰期3～5 h。維納卡蘭主要作用于心房，通過阻滯心房動作電位各相鉀通道、阻滯頻率和電壓依賴性鈉離子通道來快速終止房顫，使心房不應期延長和頻率依賴的心房傳導減慢，但對心室復極的電流幾乎沒有影響。維納卡蘭對新發(fā)房顫的急性轉(zhuǎn)復療效優(yōu)于胺碘酮［7］。維納卡蘭的最常見不良反應有味覺改變（30%）、打噴嚏（16%）、感覺障礙（10%）、惡心（9%），常常在5～15 min緩解。嚴重的不良反應有短暫低血壓（5%～7%）［2］。

胺碘酮致急性肝中毒是靜脈應用胺碘酮后出現(xiàn)的一種罕見不良反應，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)并對癥處理將會有致命危險。應當嚴格遵從胺碘酮的應用指征并且在使用中和使用后密切監(jiān)測肝腎指標。早期持續(xù)血液透析可提高應用胺碘酮后出現(xiàn)肝腎衰竭的重癥患者的預后。

快速房顫藥物轉(zhuǎn)復的最常用抗心律失常藥的推薦劑量和不良反應見表2。

四、快速房顫患者室率控制的靜脈用藥 絕 大多數(shù)基于急診科的房顫研究是評價房顫發(fā)作48 h內(nèi)的患者節(jié)律控制的安全性或?qū)Ρ仁衣士刂坪凸?jié)律控制的結(jié)局。但是許多房顫患者其發(fā)作時間超過48 h，不適合進行節(jié)律控制。2006年美國AHA／ACC指南推薦6種藥物用于急診快速房顫患者的室率控制，包括艾司洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、地爾硫卓、維拉帕米和地高辛。有2項小型隨機臨床試驗顯示，地爾硫卓比美托洛爾控制室率的速度要快。有超過70%的房顫患者接受室率控制，可安全從急診科出院，隨訪30 d的腦卒中發(fā)生率和死亡率都很低。關(guān)于房顫處理方面爭議最多的是患者發(fā)生房顫持續(xù)的時間短于48 h，但許多患者到達急診科時已超過48 h，只能進行室率控制。室率控制似乎安全的，急診科30 d的腦卒中和死亡率等不良反應發(fā)生率低，而且臨床醫(yī)生可選擇的方法多樣，鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑是一線藥物［8］。

表2 快速房顫藥物轉(zhuǎn)復的最常用抗心律失常藥的推薦劑量和不良反應

地爾硫卓用藥后30 min降低室率的療效似乎比美托洛爾的速度快。即使患者的室率減慢，但此時患者還不能從急診科出院，還需要排除嚴重的急性原因，如急性冠脈綜合征和肺栓塞。實際上，約有20%的患者還需留觀6 h或需要做系列心臟方面的檢查以排除急性冠脈綜合征。鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑都可用于急性房顫的室率控制，這些患者未發(fā)現(xiàn)明確原因或不適合進行節(jié)律控制［8］。

室率控制策略的目標是維持室率以防止心動過速對患者的不良影響。其中，對于沒有預激綜合征的房顫患者，目標室率可通過減慢房室結(jié)傳導的藥物來控制。初始目標室率＜110 bpm（寬松控制室率）。如果室率＜110 bpm，患者仍有癥狀，要嚴格控制室率，即休息時室率＜80 bpm，中度活動時室率＜110 bpm。不同指南對控制室率的目標不同，如歐洲和美國的指南為小于110 bpm，加拿大指南則為小于100 bpm，但兩者對于患者預后并無差異［5］。如果用藥物未能達到目標室率，應該考慮房室結(jié)消融術(shù)和起搏器植入術(shù)或轉(zhuǎn)復竇律［2］。

鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑是治療血流動力學穩(wěn)定房顫的一線藥物。而地高辛只是在一線藥物使用受到限制時的二線藥物，用于危重癥患者、老年人、低血壓、腎臟疾病和心力衰竭患者。除此，靜脈胺碘酮可安全用于血流動力學穩(wěn)定和急性快速房顫的轉(zhuǎn)復竇律和室率控制。當快速房顫的患者對鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑有相對禁忌證時，可選用靜脈胺碘酮治療，相比靜脈地高辛，有較高的成功率和更快速療效。目前，快速房顫患者的治療上控制室率被認為比控制節(jié)律更為重要，特別是對高齡而無癥狀的患者［9］。在過去的兩個世紀里，地高辛一直是應用最廣泛的室率控制藥物，被廣泛認為是治療房顫有效治療方法［10］。

對鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑禁忌證的快速房顫患者應用胺碘酮治療與靜脈應用地高辛相比，成功率更高（2倍），反應更快（2.5倍）。對非急性癥狀的老年快速房顫患者，控制室率比控制節(jié)律更為重要。在大多數(shù)情況下如心肌病、冠狀動脈和瓣膜疾病，胺碘酮控制室率的療效已被證實。Cochrane等人比較了心臟手術(shù)后患者應用胺碘酮和地高辛的療效，發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)后靜脈應用胺碘酮是安全的，并且與地高辛等效，但胺碘酮在減慢心率方面更加明顯。對快速房顫治療失敗的原因有很多，一些人認為是由于交感緊張性增加導致對抗心律失常藥物無反應。Heny試驗組研究中發(fā)現(xiàn)地高辛對交感緊張性增加的患者無效。與此相反，危重患者靜脈應用胺碘酮不僅非常有效，而且血流動力學穩(wěn)定。靜脈應用胺碘酮能夠阻斷鈣通道和鈉通道，此外還有抗雄激素特性。因此這對交感緊張性增加的患者更加有效。就此看來，在緊急情況下，對于具有一線抗心律失常藥物禁忌證的患者應用胺碘酮控制房顫室率更加有效［11］。

目前所有的指南中都指出低血壓和心衰狀況下禁用非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑如地爾硫卓。但許多急診科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)謹慎地靜脈注射地爾硫卓可減慢心率，事實上可升高血壓，可能是因為減慢心率而增加了心室充盈時間。如果選用地爾硫卓，則劑量應減小。對于血流動力學明顯不穩(wěn)定的患者需要即刻電復律。如果可能先行肝素處理，皮下注射肝素需要一定時間才能發(fā)揮作用，這種情況下需要通過靜脈注射普通肝素［5］。如經(jīng)過充分的控制室率（＜110 bpm）癥狀消退后可出院。靜脈注射美托洛爾（5 mg／次，5 min間隔時間可重復3次），靜脈注射異博定（5～10 mg／2 min，15 min間隔可重復3次）或者靜脈注射地高辛（0.5～1 mg）來控制室率，而且在出院后治療方面也有所改變，如控制室率的洋地黃應用急劇減少，而β受體阻滯劑增加。但異博定和地爾硫卓的應用沒有改變［3］（表3）。

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表3 快速房顫患者室率控制的靜脈用藥

10.3877／cma.j.issn.2095-6568.2017.02.002

劉元生.快速心房顫動的急診靜脈用藥治療［J／CD］.中華心臟與心律電子雜志，2017，5（2）：70-73.