曹莉鋒　陳福濤　鐘富寬

【摘要】 目的 研究無創(chuàng)-有創(chuàng)正壓通氣患者下呼吸道感染的病原體構(gòu)成及耐藥性。方法 41例給予無創(chuàng)-有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者作為研究對象， 采用一次性無菌吸痰管自氣管內(nèi)采集患者痰標(biāo)本， 進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)， 觀察結(jié)果。結(jié)果 41例患者進(jìn)行痰培養(yǎng)143次， 分離出菌株69株， 陽性率48.25%。分離出的菌株以革蘭陰性桿菌為主， 主要為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌， 均對亞胺培南的敏感性最高， 分別為80.00%、72.72%、77.78%、42.86%， 對其他常用藥物耐藥率較高。白色假絲酵母菌感染率較高， 耐藥率低。結(jié)論 接受無創(chuàng)-有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療患者發(fā)生革蘭陰性桿菌感染者比例高， 并且耐藥率高， 在治療過程中注意避免交叉感染。根據(jù)患者存在的危險(xiǎn)因素及疾病嚴(yán)重程度分級， 動態(tài)檢測細(xì)菌耐藥性， 合理選擇抗生素。

【關(guān)鍵詞】 呼吸機(jī)；輔助通氣；下呼吸道感染；無創(chuàng)；有創(chuàng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.28.011

【Abstract】 Objective To study the pathogens and drug resistance in patients with noninvasive-invasive ventilator-assisted ventilation. Methods A total of 41 patients with noninvasive-invasive ventilator assisted ventilation were selected as study subjects. The sputum specimens of patients were collected from the trachea by disposable sterile sputum suction tube， and the bacteria identification and drug sensitivity test were carried out to observe the results. Results 41 patients were sputum cultured for 143 times， and 69 strains were isolated， with positive rate as 48.25%. The isolated strains were mainly gram negative bacilli， including Pseudomonas aeruginosa， Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， Acinetobacter Bauman. It had the highest sensitivity to imipenem， respectively as 80%， 72.72%， 77.78% and 42.86%， and had highly resistant to other commonly used drugs. Candida albicans had higher infection rate and low its resistance rate. Conclusion Patients receiving noninvasive-invasive ventilator-assisted ventilation have a high proportion of Gram-negative bacilli infection and resistance rate， and more attention should be payed to avoid cross infection during the course of treatment. A reasonable choice of antibiotics should be made according to the risk factors existed， severity of the disease classification and dynamic detection of bacterial resistance.

【Key words】 Ventilator； Assisted ventilation； Lower respiratory tract infection； Noninvasive； Invasive

據(jù)我國2011年4月第六次人口普查， 我國60歲及以上人口達(dá)到1.78億人， 占人口總?cè)藬?shù)13.26%， 我國已進(jìn)入老齡化社會[1]。老年患者呼吸功能儲備下降， 肺部感染后在炎癥介質(zhì)作用下易發(fā)生通氣/血流比例失衡， 引起呼吸衰竭。機(jī)體出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒， 嚴(yán)重時(shí)患者休克、昏迷， 甚至死亡。無創(chuàng)-有創(chuàng)正壓通氣是治療重度呼吸衰竭患者的重要治療手段[2-5]。積極有效的控制肺病感染， 是呼吸機(jī)治療成功的關(guān)鍵因素。本文通過研究無創(chuàng)-有創(chuàng)正壓通氣患者下呼吸道感染的病原體構(gòu)成及耐藥性， 對控制住肺部感染， 幫助患者脫離機(jī)械通氣， 恢復(fù)自主呼吸， 具有積極的意義。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2014年10月～2017年3月入住本院呼吸科繼無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療后行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的患者共41例， 其中男27例， 女14例， 年齡62～90歲， 平均年齡（76.34±6.87）歲。成功脫機(jī)31例， 撤機(jī)失敗10例（患者死亡或自動出院）， 搶救成功率75.6%。所有患中慢性阻塞性肺病急性發(fā)作16例， 重癥肺炎2例， 肺部感染伴支氣管擴(kuò)張2例， 肺部感染伴腦血管病變4例， 肺部感染伴心力衰竭5例， 肺部感染伴糖尿病5例， 矽肺2例， 肺癌3例， 支氣管哮喘1例， 肺間質(zhì)纖維化1例。endprint

1. 2 病原學(xué)鑒定 采取一次性無菌吸痰管自氣管內(nèi)采集患者痰標(biāo)本， 將標(biāo)本放置在專用細(xì)菌培養(yǎng)瓶內(nèi)， 所取標(biāo)本在30 min～1 h內(nèi)送本院微生物室， 采用法國梅里埃Vitek2 全自動細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定， 采用法國梅里埃DL-9611半自動細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行真菌鑒定。

1. 3 藥敏試驗(yàn) 所用藥敏板條采用法國梅里埃公司提供的系列產(chǎn)品， 革蘭陰性菌采用AST GN13藥敏板條， 革蘭陽性菌采用AST GP67藥敏板條， 真菌采用DL-96FUNGUS藥敏板條。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察患者呼吸道感染病原體分布及藥物敏感性。

2 結(jié)果

2. 1 呼吸道感染病原體分布 41例患者進(jìn)行痰培養(yǎng)143次， 分離出菌株69株， 陽性率48.25%。分離出的菌株以革蘭陰性桿菌為主（48株）， 主要的革蘭陰性菌是銅綠假單胞菌（15株）， 其次為大腸埃希菌（11株）， 肺炎克雷伯桿菌（9株）、鮑曼不動桿菌（7株）， 其他革蘭陰性桿菌（6株）；真菌占第二位（14株）， 以白色假絲酵母菌為主（9株）， 其他真菌（5株）；革蘭陽性球菌占第三位（7株）， 其中含金黃色葡萄球菌4株， 其他陽性球菌3株。見表1。革蘭陰性桿菌病例中單一革蘭陰性桿菌菌株25株， 混合感染23株。兩種或兩種以上革蘭陰性桿菌混合生長13株， 革蘭陰性桿菌混合真菌生長8株， 革蘭陰性桿菌混合革蘭陽性菌生長2株。

2. 2 藥物敏感性 銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌均對亞胺培南的敏感性最高， 分別為80.00%、72.72%、77.78%、42.86%。見表2。嗜麥芽窄食單胞菌對美滿霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明敏感， 對其他抗菌藥物敏感性低；白色假絲酵母菌有較高的感染率， 對大多數(shù)抗真菌藥物敏感性高， 耐藥率很低。

3 討論

本科收治的呼吸衰竭患者多為老年人， 合并冠心病、糖尿病、腦血管病， 免疫力低， 呼吸道防疫功能和支氣管清除能力減弱， 在進(jìn)行機(jī)械通氣后， 氣管插管易造成氣道黏膜損傷， 同時(shí)下呼吸道直接與外界相通， 細(xì)菌易于侵入并存留于下呼吸道， 引起肺部感染[6-12]。

本研究從臨床分離的69株病原菌有以下特點(diǎn)：革蘭陰性桿菌感染占重要地位， 占比達(dá)69.57%（48/69）。此結(jié)果與以往報(bào)道一致[13]。革蘭陽性球菌占少數(shù)。主要致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌等。銅綠假單胞菌敏感率在70%以上的藥物為亞胺培南， 敏感率在50%～70%的藥物有環(huán)丙沙星、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟。對其他藥物敏感率較低。大腸埃希菌敏感率在70%以上的藥物有亞胺培南， 敏感率在50%～70%的藥物有頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星， 對其他藥物敏感率低。肺炎克雷柏桿菌敏感率在70%以上的藥物有亞胺培南， 敏感率在50%～70%的藥物有頭孢吡肟、左氧氟沙星， 對其他藥物敏感率低。鮑曼不動桿菌耐藥率高， 僅亞胺培南、阿米卡星對鮑曼不動桿菌敏感率在40%以上， 其余藥物敏感率低。嗜麥芽窄食單胞菌占革蘭陰性菌的比例不高， 但該細(xì)菌的耐藥率高， 僅對美滿霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明敏感， 治療難度大。革蘭陰性桿菌細(xì)菌耐藥機(jī)制非常復(fù)雜， 有β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生、外排泵的激活、opr孔蛋白的缺失、青霉素結(jié)合蛋白結(jié)構(gòu)的改變、抗菌藥物修飾酶的產(chǎn)生、核糖體的突變等[14]。治療上注意輪換使用敏感抗菌藥物， 同時(shí)避免用藥劑量處于耐藥突變窗。

白色假絲酵母菌的檢測率較高， 占13.04%。據(jù)報(bào)道， 機(jī)械通氣治療導(dǎo)致肺部真菌感染發(fā)病率增高， 是引發(fā)肺部真菌感染的重要因素[15]。肺部真菌感染時(shí)臨床上缺乏特定的癥狀， 影像學(xué)檢查在早期沒有特殊表現(xiàn)， 因此， 對于呼吸科進(jìn)行機(jī)械通氣的患者， 應(yīng)早期預(yù)防。包括縮短病程、減少機(jī)械通氣時(shí)間、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療、提高免疫力、合理使用抗菌藥物、減少各種侵入性操作。一旦臨床擬診真菌性肺炎， 可采用抗真菌藥物治療， 同時(shí)采集呼吸道分泌物標(biāo)本做培養(yǎng)。氟康唑?yàn)閺V譜抗真菌藥物， 在痰液中濃度高， 特別是對假絲酵母菌感染， 有很好的療效[16]。

綜上所述， 接受無創(chuàng)-有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療患者發(fā)生革蘭陰性桿菌感染者比例高， 并且耐藥率高。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作， 病室每天通風(fēng)換氣， 嚴(yán)格消毒， 避免交叉感染。根據(jù)患者存在的危險(xiǎn)因素及疾病嚴(yán)重程度對患者分級， 對細(xì)菌耐藥性進(jìn)行動態(tài)檢測， 依據(jù)細(xì)菌鑒定及藥敏結(jié)果合理選擇抗生素。

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[收稿日期：2017-06-19]endprint