張麗巧

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000)

·論著·

血栓彈力圖評估重型顱腦創(chuàng)傷術后深靜脈血栓的應用價值

張麗巧

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000)

目的分析血栓彈力圖(thrombelastograph,TEG)在動態(tài)監(jiān)測重型顱腦創(chuàng)傷患者術后深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)中的應用價值。方法將116例重型顱腦創(chuàng)傷手術后患者隨機分為實驗組65例和對照組51例。觀察2組術前、術后第1天、術后第3天、術后第7天、術后第14天凝血酶原時間(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)和血小板(blood platelet，PLT)和血栓彈力圖指標R值、K值、Angle值和MA值的變化。實驗組于術前進行TEG監(jiān)測，根據(jù)測量結果進行低分子肝素鈣處理，并于術后第1天、第3天、第7天和第14天進行TEG監(jiān)測。對照組則根據(jù)術前凝血常規(guī)和血小板結果進行經(jīng)驗性術后治療處理。2組術后均進行常規(guī)治療和護理，于術后2周經(jīng)雙下肢彩色多普勒超聲檢查記錄DVT發(fā)生情況。結果2組TT、APTT值均逐漸升高，其不同時點間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組PT值上下波動，其不同時點間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組FIB值呈下降趨勢，其組間、時點間以及組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組PLT值呈逐漸下降趨勢，其不同時點間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組DVT發(fā)生率為 7.69%(5/65)，對照組DVT發(fā)生率為 25.49%(13/51)，實驗組DVT發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.905，P<0.05)。結論TEG動態(tài)監(jiān)測較凝血常規(guī)實驗對預防重型顱腦創(chuàng)傷術后并發(fā)DVT的應用價值更大。

顱腦損傷；靜脈血栓形成；血栓彈力描記術

血栓彈力圖(thrombelastograghy，TEG)是由血栓彈性描記儀描記的凝血動態(tài)過程曲線，是一種能夠動態(tài)分析凝血形成和纖維蛋白溶解全過程的曲線圖[1]。它能夠動態(tài)觀察并精確記錄血塊形成的全過程，是判斷血液是否處于高凝狀態(tài)的最可靠和最敏感的指標，同時可以監(jiān)測血液從血小板聚集、血凝塊強化、纖維蛋白交叉連接，最后到血凝塊溶解的整個凝血過程[2]。目前在臨床上具有指導溶栓、抗凝、輸血、用藥等多重作用，已經(jīng)被廣泛應用于凝血功能變化的研究。重型顱腦損傷是一類高致殘和致死的神經(jīng)外科常見疾病，由于損傷較重，術后多數(shù)患者仍處于昏迷狀態(tài)需要長期臥床，再加上術后給予鎮(zhèn)靜、脫水、激素類藥物，以及創(chuàng)傷造成的肢體偏癱和活動較少等原因常發(fā)生下肢深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)[3]。DVT不但影響患者肢體功能，增加醫(yī)療消耗，嚴重者還可因血栓脫落阻塞較大肺動脈，造成肺栓塞而致患者猝死[4]。如何給予重型顱腦損傷患者最佳的血栓預防策略，仍然是臨床的難題之一，而凝血功能的監(jiān)測一直是臨床醫(yī)生關注的重點。傳統(tǒng)凝血功能檢測僅能反映凝血過程中的某一階段，其局限性被越來越多的國際/國內(nèi)指南所證實。如何及時發(fā)現(xiàn)檢測到血液處于高凝狀態(tài)，避免DVT及肺栓塞的發(fā)生尤為重要。本研究以神經(jīng)外科重型顱腦損傷患者格拉斯哥昏迷評分法(GlasgowComaScale,GCS)評分3～8分者為研究對象，通過對實驗組術前及術后進行TEG動態(tài)監(jiān)測，評估其凝血狀態(tài)，根據(jù)測量結果進行低分子肝素鈣處理，并通過與對照組比較，評價TEG動態(tài)監(jiān)測對預防重型顱腦創(chuàng)傷患者術后并發(fā)DVT的應用價值。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 收集2015年9月—2016年9月河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院收治的重型顱腦損傷(GCS評分3～8分)患者116例。根據(jù)圍手術期凝血功能監(jiān)測方法將所有患者分為實驗組65例，男性39例，女性26例，年齡18～65歲，平均(48.0±6.7)歲，GCS評分3～8分;對照組51例，男性31例，女性20例，年齡18～68歲，平均(50.0±7.1)歲，GCS評分3～8分。2組性別、年齡、術前GCS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準、排除標準和GCS評分標準 納入標準(所入選患者符合我國重型顱腦創(chuàng)傷的診斷標準)：①廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫；②深昏迷12h以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；③有明顯的陽性體征；④體溫、呼吸、脈搏、血壓有顯著改變；⑤所入選患者除顱腦損傷外，均無其他重要臟器損傷。排除標準：①既往有嚴重心肺功能不全；②血液病及凝血功能不全。GCS評分標準(包括在睜眼、言語和運動3種不同反應中)：最高分為15分，表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重。

1.3 手術及其術中監(jiān)測 所有患者均接受急診開顱行血腫清除去骨瓣減壓術治療，術前常規(guī)行頭部CT檢查，確定顱內(nèi)血腫及骨折部位與手術方式的選擇。進入手術室后，所有患者監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度，采用插管全身麻醉，深靜脈置管，持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓。手術期間平均動脈壓維持在80～130mmHg，中心靜脈壓維持在6～10cmH2O。根據(jù)術前檢查及術中血氣分析結果給予輸注懸浮紅細胞，維持紅細胞壓積在25%～35%。術后幫助患者被動活動雙下肢，并聯(lián)合應用彈力襪。

1.4 血常規(guī)及凝血常規(guī)檢測 應用SysmexCA-1500 全自動凝血分析儀(美國)及配套試劑、HF-3800全自動血常規(guī)分析儀(中國)。所有入選患者在術前常規(guī)采集靜脈血標本，置于裝有枸櫞酸鈉的抗凝管中，立即混勻。分別置于全自動血常規(guī)和凝血分析儀測定凝血4項：凝血酶原時間(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime，APTT)、凝血酶時間(thrombintime，TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)和血小板(bloodplatelet，PLT)計數(shù)。正常參考值TT：12.0～17.0s；ATPP:26.0～37.0s；PT：9.0～13.0s；FIB：2.0～4.6g/L；PLT：(100～300)×109/L。高凝狀態(tài)評價標準：當APTT<26s，TT<12s，PT<9s，同時伴有PLT及FIB升高則提示為高凝狀態(tài)。

1.5TEG檢測及其評價標準 應用TEG5000型檢測儀和含1%kaolin液的高嶺土試劑(美國Haemoscope公司)。實驗組分別于術前及術后第1天、第3天、第7天、第14天進行TEG監(jiān)測。參數(shù)包括：R值，即凝血反映時間，反應凝血因子的作用，正常值為5～10min；K值，即凝血形成時間，正常值為1～3min；Angle值，即凝固角，從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常值為53～72 °；MA值，即血栓最大幅度，反映血栓的最大堅固度，主要取決于血小板的質(zhì)和量，正常值50～70mm。評價標準：當R<5min、K<1min、Angle>72 °、MA>70mm，出現(xiàn)以上任意結果表明存在高凝狀態(tài)，術前則給予低分子肝素鈣4 100U皮下注射，據(jù)術后TEG檢測結果可繼續(xù)皮下注射，1次/d，直到TEG數(shù)值正常。

1.6 術后護理及DVT判斷 2組術后均行常規(guī)治療，幫助患者被動活動雙下肢，避免癱瘓側(cè)肢體靜脈輸液，并聯(lián)合應用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置等。術后2周所有患者均行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，并統(tǒng)計DVT發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用重復測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組不同時間點凝血指標及血小板動態(tài)變化比較 隨著術后時間的推移，2組TT值、APTT值均逐漸升高，但2組只在時點間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組PT值上下波動，只在時點間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組FIB值隨著術后時間的推移，呈下降趨勢，2組在組間、時點間以及組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組PLT值呈逐漸下降趨勢，只在時點間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時間點凝血指標及血小板變化比較Table1 Comparison of coagulation indexes and platelet changes at different time points between the 2 groups

表1 (續(xù))

2.2 2組不同時間點TEG參數(shù)動態(tài)變化比較 隨著術后時間的推移，2組R值均呈上下波動，在時點間以及組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組K值也呈上下波動，在組間和時點間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組Angle值呈上下波動，在組間以及組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；MA值呈逐漸下降趨勢，在組間、時點間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時間點TEG參數(shù)變化比較Table 2 Comparison of TEG parameters in 2 groups at different time points

2.3 2組DVT發(fā)生率比較 實驗組DVT發(fā)生率為7.69%(5/65)，均位于遠端深靜脈；對照組DVT發(fā)生率為25.49%(13/51)，其中位于遠端深靜脈10例，位于髂股靜脈2例，位于股靜脈1例。實驗組DVT發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.905，P<0.05)。

3 討 論

重型顱腦損傷患者病情危重，凝血功能變化復雜多樣，據(jù)統(tǒng)計40%～80%的患者會發(fā)生凝血功能障礙[5]。既往，針對此類患者圍手術期凝血功能障礙的處理多為經(jīng)驗性治療，根據(jù)凝血常規(guī)及血小板結果，通過靜脈輸注相應比例的血液制品，缺乏嚴謹?shù)闹委煒藴?，其臨床效果也遠不能令人滿意?；颊咝g后多數(shù)伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，加上創(chuàng)傷應激，術后可能有肢體癱瘓、長期昏迷的并發(fā)癥，容易并發(fā)DVT[6]。臨床對重型顱腦損傷患者術后常規(guī)采取物理預防措施，包括抬高肢體、肢體按摩、穿戴彈力襪及抗壓力泵等；對于已經(jīng)出現(xiàn)DVT者，多經(jīng)驗性給予肝素抗凝治療，其具體的應用劑量和療程無客觀依據(jù)，缺乏有效指標的指導，并且可能會增加患者的出血風險[7]。

凝血是一個復雜的、多因素參與的生理過程，而傳統(tǒng)凝血檢查結果中如PT、APTT等，只能反映凝血過程中的一部分，很難了解凝血功能全貌。本研究結果顯示，2組TT值、APTT值均逐漸升高，但只在時點間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組PT值上下波動，只在時點間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組FIB值隨著術后時間的推移，均呈下降趨勢，2組在組間，時點間以及組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組PLT值呈逐漸下降趨勢，只在時點間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明術后給予相應的預防DVT處理后，患者的凝血功能發(fā)生了改變。雖然術前凝血常規(guī)及PLT的均值都在正常值范圍內(nèi)，但APTT值更接近于低限26 s，而FIB值更接近于4.6 g/L，PLT同樣接近于300×109/L，而經(jīng)治療后2周，這三者的數(shù)值則更接近于正常值范圍的中間位數(shù)值，由此表明重型顱腦損傷患者術前凝血檢測更多趨向于高凝狀態(tài)。

TEG可以更好地反映創(chuàng)傷性凝血病的原因，對于指導臨床對癥處理，尤其是凝血因子，PLT的早期輸注有指導價值[8]。本研究通過對重型顱腦損傷患者凝血功能的動態(tài)監(jiān)測來評估TEG對患者術后DVT的價值。本研究TEG動態(tài)監(jiān)測顯示，隨著術后時間的推移，2組R值均呈上下波動，在時點間以及組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組K值也呈上下波動，在組間和時點間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組Angle值呈上下波動，在組間以及組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后MA值呈逐漸下降趨勢，在組間、時點間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明重型顱腦創(chuàng)傷患者在術前凝血狀態(tài)已高凝為主，這與文獻報道是一致的[9]。原因可能是由于創(chuàng)傷導致凝血系統(tǒng)的異常激活，TEG能夠動態(tài)監(jiān)測從最初凝血激活至最后血塊溶解的全過程，相較于傳統(tǒng)的凝血實驗只能監(jiān)測凝血反應的終點，不能反映凝血的動態(tài)變化，TEG具有更高的敏感性[10]。

低分子肝素鈣是一種由普通肝素解聚制備而成的藥物，具有較高的抗凝血因子Ⅹa活性，而對凝血酶及其他凝血因子影響不大[11];并且在正常預防劑量，它不顯著改變APTT。本研究根據(jù)TEG監(jiān)測結果對實驗組指導性應用低分子肝素鈣，結果顯示實驗組DVT發(fā)生率為7.69%(5/65)，對照組DVT發(fā)生率為25.49%(13/51)，實驗組DVT發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.905，P<0.05)；并且2組均未出現(xiàn)出血癥狀。表明在TEG指導下應用低分子肝素鈣能降低重型顱腦損傷患者術后DVT發(fā)生率，且不會增加出血風險。然而，國外一個創(chuàng)傷協(xié)會多中心回顧性研究顯示，由于腹部鈍性損傷引發(fā)的顱內(nèi)出血的患者，在對患者應用低分子肝素預防DVT時發(fā)現(xiàn)，接受低分子肝素的患者有更高的出血進展的風險，可能超過它的好處[12]。最新的對重型顱腦損傷患者研究顯示，早期應用低分子肝素不僅能夠降低DVT和減少肺栓塞的風險，而且沒有增加后期干預或死亡的風險[13]。因此，早期預防可能是安全的,并且應該針對每個患者在充分評估其風險分層情況下進行個體化干預預防是非常重要的。

綜上所述，與傳統(tǒng)的凝血常規(guī)和血小板計數(shù)相比，TEG能夠更好地反映血小板及纖維蛋白原質(zhì)與量，并且動態(tài)反映凝血與纖溶的整個過程，較凝血常規(guī)實驗更能夠有效地反映出重型顱腦損傷患者的凝血狀態(tài)，可以作為監(jiān)測重型顱腦創(chuàng)傷患者凝血功能的一個新選擇。通過TEG動態(tài)監(jiān)測下指導低分子肝素鈣的應用能夠顯著降低顱腦創(chuàng)傷患者術后DVT的發(fā)生率，故TEG動態(tài)監(jiān)測較凝血常規(guī)實驗對預防重型顱腦創(chuàng)傷術后并發(fā)DVT的應用價值更大。

[1] Luddington RJ. Thrombelastography/thromboelastometry[J]. Clin Lab Haem,2005,27(2):81-90.

[2] Veigas PV,Callum J,Rizoli S,et al. A systematic review on the rotational thrombelastometry(ROTEM?) values for the diagnosis of coagulopathy,prediction and guidance of blood transfusion and prediction of mortality in trauma patients[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2016,24(1):114.

[3] Silva VT,Iglesio R,Paiva WS,et al. Deep vein thrombosis prophylaxis in patients with traumatic brain injury[J]. Acta Med Port,2015,28(2):250-255.

[4] Abdel-Aziz H,Dunham CM,Malik RJ,et al. Timing for deep vein thrombosis chemoprophylaxis in traumatic brain injury:an evidence-based review[J]. Crit Care,2015,19(1):96.

[5] Rossaint R, Bouillon B, Cerny V,et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth edition[J]. Crit Care,2016,20:100.

[6] Tracy BM,Dunne JR,O'Neal CM,et al. Venous thromboembolism prophylaxis in neurosurgical trauma patients[J]. J Surg Res,2016,205(1):221-227.

[7] van Haren RM,Valle EJ,Thorson CM,et al. Hypercoagulability and other risk factors in trauma intensive care unit patients with venous thromboembolism[J]. J Trauma Acute Care Surg,2014,76(2):443-449.

[8] Durila M,Maloek M. Rotational thromboelastometry along with thromboelastography plays a critical role in the management of traumatic bleeding[J]. Am J Emerg Med,2014,32(3):288.

[9] Schreiber MA,Differding J,Thorborg P,et al. Hypercoagulability is most prevalent early after injury and in female patients[J]. J Trauma,2005,58(3):475-480．

[10] Martini WZ,Cortez DS,Dubick MA,et al. Thrombelastography is better than PT,aPTT,and activated clotting time in detecting clinically relevant clotting abnormalities after hypothermia,hemorrhagic shock and resuscitation in pigs[J]. J Trauma,2008,65(3):535-543．

[11] Simeone R,Giacomello R,Bruno G,et al. Thrombogenesis in thrombophilic pregnancy:evaluation of low-molecular-weight heparin prophylaxis[J]. Acta Haematol,2017,137(4):201-206.

[12] Kwiatt ME,Patel MS,Ross SE,et al. Is low-molecular-weight heparin safe for venous thromboembolism prophylaxis in patients with traumatic brain injury? A Western Trauma Association multicenter study[J]. J Trauma Acute Care Surg,2012,73(3):625-628.

[13] Byrne JP,Mason SA,Gomez D,et al. Timing of pharmacologic venous thromboembolism prophylaxis in severe traumatic brain injury:a propensity-matched cohort study[J]. J Am Coll Surg,2016,223(4):621-631.

(本文編輯：許卓文)

Theapplicationvalueofthrombelastograghyinevaluatingdeepveinthrombosisafterseveretraumaticbraininjury

ZHANGLi-qiao

(DepartmentofNeurosurgery,TheSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

ObjectiveTo investigate the application value of thrombelastography(TEG) in the dynamic monitoring deep vein thrombosis among patients with severe traumatic brain injury(sTBI).MethodsOne hundred and sixteen cases of patients with sTBI were randomly divided into 2 groups：experimental group(65 cases) and control group(51 cases). The prothrombin time(PT), activated partial thromboplastin time(APTT), thrombin time(TT), fibrinogen(FIB), blood platelet(PLT) and thrombus elastic figure index (R, K, Angle and MA)were observed between the two groups in pre-operation and 1, 3, 7, 14 days post-operative. TEG tests were performed in pre-operation on experimental group patients, and given low molecular weight heparin calium treatment according to the result of measuring, and continue to TEG monitoring on 1, 3, 7, 14 days in post-operation. The control group patients were performed the traditional experiential therapy after operation according to coagulation and platelet results. Both groups of patients were separately recorded the occurrence of deep vein thrombosis by the color doppler ultrasound of lower limbs on 2 weeks.ResultsTT and APTT value were gradually rise in the two groups and there was statistical difference between the different points(P<0.05). PT value fluctuated in 2 groups and there was statistical difference between the different points(P<0.05). FIB value was downward trend in the two groups and there was statistical difference between groups, the different points and the interaction(P<0.05). PLT value was declined in the two groups and there was statistical difference between the different points(P<0.05). The incidence of DVT was 7.69%(5/65) on experimental group, the incidence of DVT was 25.49%(13/51) on control group, the differences were statistically significant(χ2=6.905，P<0.05).ConclusionTEG has a higher application value in monitoring deep vein thrombosis after severe traumatic brain injury compared with conventional coagulation routine test.

craniocerebraltrauma;venousthrombosis;thrombelastography

R651

A

1007-3205(2017)10-1148-06

2017-05-15；

2017-07-07

河北省醫(yī)學科學研究重點課題(20150692)

張麗巧(1981-)，女，河北贊皇人，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院主管護師，醫(yī)學學士，從事臨床護理學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.008