詹曉燕，林玉蓓，胡杰，王瑤

血栓彈力圖監(jiān)測(cè)冠心病患者PCI術(shù)后替格瑞洛和氯吡格雷抗血小板治療效果研究

詹曉燕1，林玉蓓1，胡杰1，王瑤2

目的通過(guò)血栓彈力圖檢測(cè)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后替格瑞洛和氯吡格雷的抗血小板療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。方法選取2016年1月～2017年1月于江蘇省中醫(yī)院行PCI治療的冠心病患者58例，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表法分為替格瑞洛組和氯吡格雷組各29例，替格瑞洛組術(shù)前1次口服阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg，術(shù)后給予口服阿司匹林100 mg，1/d，替格瑞洛90 mg，2/d；氯吡格雷組術(shù)前1次口服阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，術(shù)后給予阿司匹林100 mg，1/d，氯吡格雷75 mg，1/d。術(shù)后24 h和術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用血栓彈力圖檢測(cè)兩組血小板抑制率，評(píng)價(jià)血小板抑制效果，記錄患者主要不良心血管事件（MACE）和出血性不良事件。結(jié)果兩組在年齡、性別比、身高、體重、高血壓、糖尿病、吸煙和冠心病類(lèi)型方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。替格瑞洛組術(shù)后24 h和3月時(shí)的血小板抑制率均高于氯吡格雷組（P＜0.05）。術(shù)后24 h和3個(gè)月時(shí)替格瑞洛組患者血小板抑制效果均優(yōu)于氯吡格雷組患者（P＜0.05）。出院后3個(gè)月內(nèi)替格瑞洛組MACE發(fā)生率低于氯吡格雷組（P＜0.05）。出院后3個(gè)月內(nèi)兩組出血性事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），按照心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，兩組出血程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論替格瑞洛較氯吡格雷對(duì)于冠心病患者PCI術(shù)后的抗血小板療效更佳，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

血栓彈力圖；替格瑞洛；氯吡格雷；血小板抑制

隨著人們生活方式的改變和老齡化程度的增加，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率也逐年上升，且呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)[1]。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）成為冠心病的首選治療方法，且技術(shù)已較成熟，但其術(shù)后并發(fā)癥的管理還有待進(jìn)一步探究?jī)?yōu)化。有報(bào)道指出PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓是嚴(yán)重威脅患者生命的并發(fā)癥之一，預(yù)防的主要方式為抗血小板聚集[2]。目前經(jīng)典的抗血小板治療采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分患者存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，抗血小板效果并不理想[3]。替格瑞洛的出現(xiàn)使抗血小板聚集藥物多了一種選擇性，本文選取58例行PCI治療的冠心病患者，分兩組分別予以氯吡格雷和替格瑞洛抗血小板，旨在比較兩種藥物的抗血小板療效為臨床用藥提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月～2017年1月于江蘇省中醫(yī)院行PCI治療的冠心病患者58例，按數(shù)字隨機(jī)表法分為2組，每組29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《冠心病診斷與治療指南》（2014）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并在江蘇省中醫(yī)院行PCI治療置入藥物洗脫支架（DES）的患者；②年齡18～75歲間，男女不限；③接受術(shù)后雙重抗血小板治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除冠心病外還患有其他嚴(yán)重心臟病患者；②有出血傾向者；③除氯吡格雷、替格瑞洛、阿司匹林外還服用其他抗血小板藥物的患者；④腦出血、消化性潰瘍病史或抗血小板藥物過(guò)敏史患者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.2 治療方法兩組患者術(shù)前均予以擴(kuò)血管、降血脂、控制心率、低鹽低脂飲食等冠心病一般治療。同時(shí)替格瑞洛組術(shù)前予以阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130078，規(guī)格：100 mg）300 mg+替格瑞洛（Astra Zeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120486，規(guī)格：90 mg）180 mg口服，PCI術(shù)后予以阿司匹林（100 mg，1/d）聯(lián)合替格瑞洛（90 mg，2/d）口服；氯吡格雷組術(shù)前予以阿司匹林300 mg+硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130083，規(guī)格：75 mg）300 mg口服，PCI術(shù)后予以阿司匹林（100 mg，1/d）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg，1/d）口服。術(shù)后兩組患者均予以相同計(jì)量低分子肝素抗凝治療，術(shù)后24 h和3個(gè)月時(shí)抽取靜脈血，利用血栓彈力圖比較術(shù)后24 h和術(shù)后3月時(shí)的血小板抑制效果。所有患者手術(shù)過(guò)程中未使用其他抗血小板類(lèi)藥物，如糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑等。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)①兩組基線(xiàn)資料，包括：年齡、性別、身高、體重、高血壓、糖尿病、吸煙和冠心病類(lèi)型；②血小板抑制率：儀器選擇CFMSTM血栓彈力圖儀，檢測(cè)樣本為患者術(shù)后24 h和3個(gè)月時(shí)的靜脈血，計(jì)算二磷酸腺苷（ADP）途徑下的血小板抑制率數(shù)值；③血小板抑制效果：根據(jù)上述測(cè)得的血小板抑制率，將血小板抑制效果分為良好（血小板抑制率≥75%）、一般（血小板抑制率≥50%，＜75%）、差（血小板抑制率＜50%）；④術(shù)后3月內(nèi)主要不良心血管事件（MACE），包括：全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建；⑤出血性不良事件，按照心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為嚴(yán)重出血、小出血和輕微出血[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較兩組在年齡、性別比、身高、體重、高血壓、糖尿病、吸煙和冠心病類(lèi)型方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

2.2 兩組患者PCI情況比較兩組患者主要病變靶血管、支架類(lèi)型、支架寬度、支架數(shù)量、支架長(zhǎng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表2。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

表2 兩組患者PCI情況比較

2.3 血小板抑制率及抑制效果比較替格瑞洛組術(shù)后24 h和3月時(shí)的血小板抑制率均高于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h和3個(gè)月時(shí)替格瑞洛組患者血小板抑制效果均優(yōu)于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表3～4。

2.4 MACE發(fā)生情況住院期間，替格瑞洛組共出現(xiàn)MACE 2例，均為再發(fā)心絞痛；氯吡格雷組出現(xiàn)MACE 5例，也均未再發(fā)心絞痛，兩組發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院3個(gè)月隨訪(fǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)替格瑞洛組出現(xiàn)MACE 5例，均為再發(fā)心絞痛；氯吡格雷組出現(xiàn)MACE 11例，亞急性支架內(nèi)血栓形成2例，其中1例為再發(fā)急性心肌梗死，其余9例均為再發(fā)心絞痛，替格瑞洛組發(fā)生率低于氯吡格雷組（P＜0.05），表5。

2.5 出血事件發(fā)生情況比較出院后3個(gè)月內(nèi)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)替格瑞洛組牙齦出血2例，消化道出血并因此住院治療1例，總發(fā)生率為10.34%，氯吡格雷組出現(xiàn)牙齦出血1例，皮膚瘀斑1例，鞏膜出血1例，消化道出血2例，總發(fā)生率為17.24%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。將有出血事件發(fā)生的患者按TIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，兩組患者出血程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表6。

表3 兩組血小板抑制率比較（%）

表4 兩組血小板抑制效果比較（n，%）

表5 MACE發(fā)生情況比較（n，%）

表6 兩組出院后3個(gè)月出血程度比較（n，%）

3 討論

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，造成血管管腔狹窄或阻塞，出現(xiàn)臨床癥狀，在病理生理過(guò)程及PCI治療后，血小板都扮演了非常重要的角色。血管內(nèi)皮損傷是血栓形成的重要誘因。冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷后，血小板由于和暴露在血液中的內(nèi)皮下膠原蛋白粘附被激活釋放出ADP、血栓素A2等至聚劑，從而使血小板上的纖維蛋白原暴露，相互結(jié)合，逐漸造成血小板堆積[6]。同時(shí)由于外源性凝血過(guò)程的激活，使生成的凝血酶原和血小板表面結(jié)合，成為不可逆的血小板團(tuán)塊，由此生成血栓，阻塞冠狀動(dòng)脈。另外血小板還參與①血管內(nèi)皮下炎癥反應(yīng)；②通過(guò)促進(jìn)組織因子表達(dá)促進(jìn)外源性凝血瀑布反應(yīng)。在已接受PCI支架治療的患者中，支架內(nèi)血栓形成是較少見(jiàn)的并發(fā)癥，但是一旦發(fā)生死亡率可高達(dá)20%～40%，造成血栓堵塞支架，引發(fā)患者再發(fā)心絞痛甚至心肌梗死[7]?？梢?jiàn)，抗血小板治療須貫穿接受PCI支架治療的冠心病治療全過(guò)程。目前PCI術(shù)后的抗血小板治療通常采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，但是近年來(lái)不斷有報(bào)道指出氯吡格雷在不同患者體內(nèi)反應(yīng)差異較大，甚至出現(xiàn)低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)的現(xiàn)象，對(duì)PCI術(shù)后患者的血栓事件發(fā)生率改善不明顯[8]。

替格瑞洛是新型P2Y12受體拮抗劑，與氯吡格雷相比，具有以下特點(diǎn)：①替格瑞洛可直接與P2Y12受體結(jié)合，起效迅速；②既能通過(guò)抑制ADP發(fā)揮抗血小板作用，又能通過(guò)使血小板內(nèi)cAMP濃度升高來(lái)發(fā)揮抑制血小板效應(yīng)；③不受CYP2C19基因多態(tài)性的影響（氯吡格雷反應(yīng)差異性與CYP2C19基因多態(tài)性有關(guān)）；④可逆性P2Y12受體拮抗劑，停藥后血小板功能可在短期內(nèi)恢復(fù)。國(guó)外已有研究證明替格瑞洛與氯吡格雷相比可顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)和支架內(nèi)血栓發(fā)生率，并且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[9]，但是國(guó)內(nèi)相關(guān)研究尚處于起步階段。

本研究結(jié)果顯示，替格瑞洛組術(shù)后24 h和3月時(shí)的血小板抑制率均高于氯吡格雷組（P＜0.05），術(shù)后24 h和3個(gè)月時(shí)替格瑞洛組患者血小板抑制率均優(yōu)于氯吡格雷組患者（P＜0.05），與王兆翔等[10-12]研究結(jié)果一致，說(shuō)明替格瑞洛在抗血小板起效時(shí)間和長(zhǎng)期效果維持兩方面療效均優(yōu)于氯吡格雷。住院期間，兩組MACE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院后3個(gè)月內(nèi)隨訪(fǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)替格瑞洛組患者出現(xiàn)MACE發(fā)生率小于氯吡格雷組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；將有出血事件發(fā)生的患者按TIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，得出兩組患者出血程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明替格瑞洛確實(shí)可降低3個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果與夏經(jīng)鋼等[13]研究結(jié)果相符。但是本試驗(yàn)存在以下不足：①樣本量不足，結(jié)果可能稍有偏差；②隨訪(fǎng)時(shí)間較短，對(duì)長(zhǎng)期用藥的安全性未予探究；③未考慮用藥劑量對(duì)效果的影響，對(duì)于替格瑞洛的最佳用藥劑量還需加大樣本量探究。

綜上所述，替格瑞洛較氯吡格雷對(duì)于冠心病患者PCI術(shù)后的抗血小板療效更佳，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦臨床使用。但有國(guó)外有替格瑞洛引起呼氣困難和室性早搏的報(bào)道，本試驗(yàn)未觀(guān)察到可能與樣本量較小有關(guān)，故用藥期間需加強(qiáng)觀(guān)察，防止發(fā)生意外事件。

[1] 張奇峰,李斌,何雪波,等. 血栓彈力圖比較替格瑞洛及氯吡格雷對(duì)PCI術(shù)后患者的血小板抑制效果觀(guān)察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2016,6(11):97-9.

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本文編輯：阮燕萍

年齡≥80歲的老年高血壓患者的臨床結(jié)局

盡管既往有很多老年高血壓患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，但老年高血壓患者最佳血壓控制目標(biāo)值仍存爭(zhēng)議。近期一項(xiàng)最新觀(guān)察性隊(duì)列研究評(píng)估了年齡≥80歲的老年高血壓患者治療后血壓水平與臨床結(jié)局的相關(guān)性。

研究入選英國(guó)初級(jí)保健實(shí)踐數(shù)據(jù)庫(kù)中79 376例至少處方應(yīng)用1種降壓藥物、3年間至少3次測(cè)量血壓、年齡≥80歲的、基線(xiàn)無(wú)癡呆癥、癌癥、冠心病、卒中、心力衰竭（HF）及終末期腎功能衰竭的老年高血壓患者，根據(jù)治療后血壓水平對(duì)受試者進(jìn)行分組分析（最低組為＜125 mm Hg，最高組為＞185 mmHg，中間以10 mmHg為增量進(jìn)行分組）。受試患者平均年齡為82.1歲，女性占69.5%。中位隨訪(fǎng)4.4年發(fā)現(xiàn)，治療后血壓水平與全因死亡率之間呈U型曲線(xiàn)關(guān)系，以處于135～154 mmHg患者的全因死亡率最低。與之相比，治療后血壓水平＜135 mmHg的患者全因死亡率顯著增加（HR=1.25，95%CI：1.19～1.31）；每將13例患者的血壓降至＜135 mmHg可額外發(fā)生1例死亡事件；進(jìn)一步校正舒張壓及脈壓對(duì)上述結(jié)果無(wú)明顯影響。

此外，研究發(fā)現(xiàn)，治療后血壓水平＞155 mmHg的患者死亡率終點(diǎn)與治療后血壓水平＜135 mmHg者相似。進(jìn)一步分析顯示，心肌梗死（MI）風(fēng)險(xiǎn)隨治療后血壓水平增加而進(jìn)行性增加；卒中風(fēng)險(xiǎn)在治療后血壓水平＞155 mmHg時(shí)增加；HF風(fēng)險(xiǎn)在治療后血壓水平＞155 mmHg時(shí)逐漸增加，治療后血壓水平＜125 mmHg的患者的HF風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。但是，治療后血壓水平與脆性骨折并無(wú)相關(guān)性，無(wú)證據(jù)表明血壓增高可增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。

綜上可見(jiàn)，在年齡≥80歲的老年高血壓患者中，治療后血壓水平＜135 mmHg可增加死亡率，＞155 mmHg可增加死亡、MI、卒中及HF風(fēng)險(xiǎn)。這提示，老年高血壓患者的血壓并非降得越低越好。未來(lái)，有必要進(jìn)一步研究確定老年患者的理想降壓目標(biāo)，并探尋如何根據(jù)治療目標(biāo)選擇個(gè)體化治療方案。

（轉(zhuǎn)自《國(guó)際循環(huán)》）

Curative effects of ticagrelor and clopidogrel in anti-platelet therapy monitored by thrombelastogram in patients with coronary heart disease after PCI

Zhan Xiaoyan*, Lin Yubei, Hu Jie, Wang Yao.
*Department of Blood Transfusion, Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine, 210029 Nanjing, China.

ObjectiveTo detect the curative effects of ticagrelor and clopidogrel in anti-platelet therapy and incidence of adverse reactions by using thrombelastogram (TEG) in patients with coronary heart disease (CHD)after percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsCHD patients (n=58) undergone PCI were chosen from the Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine from Jan. 2016 to Jan. 2017, and then divided,according to random digital table, into ticagrelor group and clopidogrel group (each n=29). The ticagrelor group was orally given aspirin (300 mg) and ticagrelor (180 mg) once before PCI, and aspirin (100 mg) once a day and ticagrelor (90 mg) twice a day after PCI. The clopidogrel group was orally given aspirin (300 mg) and ticagrelor (300 mg) once before PCI, and aspirin (100 mg) once a day and ticagrelor (75 mg) once a day. The platelet inhibition rate was detected and effect on platelet inhibition was reviewed by using TEG, and major adverse cardiovascular events (MACE) and hemorrhagic adverse events were recorded in 2 groups 24 h and 3 months after PCI.ResultsThe difference in age, sex ratio, height, weight, hypertension, diabetes, smoking and CHD types had no statistical significance between 2 groups (P＞0.05). The platelet inhibition rate was higher in ticagrelor group than that in clopidogrel group respectively 24 h and 3 months after PCI (P＜0.05). The effect on platelet inhibition was better in ticagrelor group than that in clopidogrel group respectively 24 h and 3 months after PCI (P＜0.05). The incidence rate of MACE was lower ticagrelor group than that in clopidogrel group within 3 months after discharged from hospital (P＜0.05). The difference in incidence rate of bleeding events had no statistical significance (P＞0.05), and the difference in bleeding severity had no statistical significance (P＞0.05) according to the bleeding grading criterion of thrombolytic test for myocardial infarction (TIMI) in 2 groups within 3 months after discharged from hospital.ConclusionTicagrelor has more significant curative effect in anti-platelet therapy compared with clopidogrel, and does not increase bleeding risk in CHD patients after PCI, which is well worth clinical application.

Thrombelastogram; Ticagrelor; Clopidogrel; Platelet inhibition

Wang Yao, E-mail: 1069585619@qq.com

R816.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】1674-4055(2017)09-1108-04

1210029 南京,江蘇省中醫(yī)院輸血科;2210029 南京,江蘇省中醫(yī)院檢驗(yàn)科

王瑤,E-mail:1069585619@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.25