林碧映，曾艷，唐潔

前庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)帕金森病患者活動(dòng)功能的影響

林碧映，曾艷，唐潔

目的：評(píng)價(jià)前庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)帕金森病(PD)患者活動(dòng)功能的影響。方法PD患者58例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組30例和對(duì)照組28例，分別給予前庭康復(fù)訓(xùn)練加常規(guī)護(hù)理、治療和常規(guī)護(hù)理治療，療程4周。評(píng)價(jià)2組治療前后帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表（UPDRS）評(píng)分、計(jì)時(shí)起立-步行測(cè)驗(yàn)（TUGT）評(píng)分、Berg平衡量表（BBS）評(píng)分、39項(xiàng)帕金森病調(diào)查表（PDQ39）評(píng)分、感覺(jué)整合和平衡的臨床改良測(cè)試（mCTSIB）評(píng)分，睜眼平地站立（FIRM EO）、閉眼平地站立（FIRM EC）、睜眼站在海綿墊上（FOAM EO）及閉眼站在海綿墊上（FOAM EC）的站立時(shí)間。結(jié)果2組患者均順利完成研究；試驗(yàn)組治療后UPDRS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），而PDQ-39評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗(yàn)組TUGT評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），而B(niǎo)BS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；2組治療后FIRM EO、FIRM EC、FOAM EO、FOAM EC和mCTSIB組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論個(gè)體化前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種有效的物理康復(fù)方式，尤其是改善平衡能力，可以成為PD患者藥物治療的重要輔助手段。

帕金森?。磺巴ビ?xùn)練；平衡功能

帕金森病（Parkinson’s disease,PD）是一種退行性病變，患者逐漸出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和平衡功能下降，最終出現(xiàn)日?；顒?dòng)、社交功能和生存質(zhì)量嚴(yán)重?fù)p傷，低質(zhì)量的生存狀態(tài)將伴隨終生。PD患者通常門(mén)診治療，但反復(fù)跌倒導(dǎo)致骨折是住院的常見(jiàn)原因，而由于恐懼跌倒而自我限制日常活動(dòng)，導(dǎo)致患者肌力和骨密度逐漸下降，進(jìn)一步增加骨折和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[1]。前庭康復(fù)通過(guò)對(duì)眼、頭、身體綜合訓(xùn)練，達(dá)到刺激前庭系統(tǒng)和修復(fù)中樞平衡功能的目的，Hillier等[2]發(fā)現(xiàn)前庭功能訓(xùn)練能有效緩解中樞和外周前庭病變癥狀。Rossi等[3]發(fā)現(xiàn)PD患者前庭功能訓(xùn)練對(duì)平衡能力有積極意義。但上述研究的訓(xùn)練方式均采用統(tǒng)一樣式，未能為患者制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。Acarer等[4]認(rèn)為PD患者需要根據(jù)具體情況調(diào)整康復(fù)手段。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)個(gè)體化前庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)PD患者活動(dòng)能力的康復(fù)作用，本研究選取部分患者對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2015年12月在我院就診的PD患者58例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～70歲，性別不限；符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2014版PD指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，Hoehn-Yahr分級(jí)2期和3期；適應(yīng)藥物治療（3個(gè)月內(nèi)藥物劑量和種類(lèi)未做調(diào)整），近半年病情穩(wěn)定；了解研究?jī)?nèi)容并且自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法步行或行走必須借助器械；頸部活動(dòng)受限，彎曲、旋轉(zhuǎn)幅度＜30°；矯正視力＜0.1或嚴(yán)重聽(tīng)力下降；合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或認(rèn)知功能下降；正在服用可能影響行走或平衡功能的藥物；合并嚴(yán)重心、肝、腎和血液系統(tǒng)疾病。58例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組30例和對(duì)照組28例，2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

試驗(yàn)組患者給予前庭康復(fù)訓(xùn)練和常規(guī)護(hù)理、治療，每2周進(jìn)行1次30 min的醫(yī)學(xué)評(píng)估，研究者根據(jù)檢查情況改變訓(xùn)練計(jì)劃。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理、治療。2組療程均為4周。前庭康復(fù)訓(xùn)練包括：適應(yīng)性訓(xùn)練：主要用于改善注視能力?；颊呤殖忠晿?biāo)（如茶杯、蘋(píng)果等）置于鼻前25 cm，沿冠狀位左右旋轉(zhuǎn)頭部，然后沿矢狀位旋轉(zhuǎn)頭部，期間雙眼注視視標(biāo)不能離開(kāi)（注意保持視野清晰），速度逐漸加快，每個(gè)部位旋轉(zhuǎn)1 min，每天3次。替代性訓(xùn)練：可以增加凝視穩(wěn)定性及姿態(tài)和步態(tài)控制，包括視覺(jué)刺激練習(xí)和本體感覺(jué)練習(xí)。讓患者在有或沒(méi)有視覺(jué)角度下練習(xí)，或讓他們站在泡沫材料上以改變本體感覺(jué)進(jìn)行練習(xí)。該技術(shù)用于彌補(bǔ)前庭功能的缺失，采用完整的感覺(jué)系統(tǒng)取代功能不完整或已經(jīng)喪失的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，隨著患者功能的改善而訓(xùn)練難度越來(lái)越大；習(xí)服性訓(xùn)練：可促進(jìn)前庭習(xí)服的發(fā)生，選擇激發(fā)癥狀的運(yùn)動(dòng)，如頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)行走，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度要達(dá)到引出輕、中度癥狀，訓(xùn)練5～15 min，每日重復(fù)2～3次。如一定時(shí)間后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或眩暈消失，則停止此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。平衡性訓(xùn)練：要求患者在靜態(tài)（如站立）和動(dòng)態(tài)（步行）姿態(tài)之間不停轉(zhuǎn)換，如讓患者在睜眼和閉眼的狀態(tài)下從坐位到站位，適應(yīng)后轉(zhuǎn)身，可以改善靜態(tài)、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制及行走能力。訓(xùn)練為每周1次，每次30～40 min，持續(xù)8周。

1.3 療效評(píng)價(jià)

表2 2組患者治療前后UPDRS評(píng)分和PDQ-39評(píng)分比較（分）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用MannWhithey U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率描述，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者UPDRS評(píng)分和PDQ-39評(píng)分比較

2組患者均順利完成研究，無(wú)1例中止治療或失訪。治療前UPDRS評(píng)分和PDQ-39評(píng)分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗(yàn)組UPDRS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），而PDQ-39評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 2組患者平衡功能比較

2組治療前TUGT評(píng)分、BBS評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后試驗(yàn)組TUGT評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），而B(niǎo)BS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 2組患者姿勢(shì)穩(wěn)定性比較

2組治療前姿勢(shì)穩(wěn)定性指標(biāo)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

PD的主要臨床癥狀是隨意運(yùn)動(dòng)減少、平衡失調(diào)及姿勢(shì)反射障礙。PD所引起的平衡功能、姿勢(shì)與步態(tài)異常與前庭功能變化之間的關(guān)系，尚未見(jiàn)明確報(bào)道?；A(chǔ)研究證實(shí)大部分PD患者出現(xiàn)前庭功能下降，而且治療后姿勢(shì)、平衡狀態(tài)好轉(zhuǎn)，因此目前學(xué)界觀點(diǎn)基本支持兩者存在關(guān)聯(lián)性[9]。采用1-甲基-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶（MPTP）誘導(dǎo)PD動(dòng)物模型，非離子型谷氨酸增加導(dǎo)致谷氨酸神經(jīng)毒性反應(yīng)，動(dòng)物神經(jīng)中樞出現(xiàn)相應(yīng)病理改變，推測(cè)非離子型谷氨酸受體是導(dǎo)致PD患者前庭失衡的主要原因[10]。2013年Tomlinson等[11]分析結(jié)果表明體育鍛煉是預(yù)防跌倒和加強(qiáng)活動(dòng)功能的有效方法，但報(bào)告沒(méi)有指出最適合的鍛煉方法。雖然目前大量研究表明家庭基礎(chǔ)的跑步機(jī)、阻力訓(xùn)練、舞蹈、太極拳、機(jī)械行走輔助等運(yùn)動(dòng)能改善平衡癥狀，但最適合PD患者的訓(xùn)練方式目前尚不明確。

劉淑蘭等[12]發(fā)現(xiàn)PD患者均存在平衡功能障礙，而且認(rèn)知功能障礙與平衡障礙相關(guān)。本研究2組平衡功能均有一定程度下降，再次印證上述研究。Tomlinson認(rèn)為生物反饋、虛擬游戲和前庭訓(xùn)練等方式均有助于改善平衡功能，筆者研究發(fā)現(xiàn)個(gè)性化前庭訓(xùn)練項(xiàng)目無(wú)須借助昂貴的儀器，可提高患者平衡功能，增加患者運(yùn)動(dòng)功能和日常活動(dòng)能力，部分患者減輕了跌倒的恐懼感，但患者的病情進(jìn)展和臨床表現(xiàn)并不能同步改善，表明單純的康復(fù)訓(xùn)練并不能改變PD患者的病程進(jìn)程，具體原因有待進(jìn)一步研究。

表3 2組患者平衡功能比較（分）

表4 2組患者姿勢(shì)穩(wěn)定性比較（s）

本研究中機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能（UPDRS評(píng)分）無(wú)明顯改善，既往的研究也無(wú)一項(xiàng)表明前庭訓(xùn)練能改善機(jī)體的運(yùn)動(dòng)能力，雖然meta分析表明物理治療對(duì)機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能有積極作用，但大多數(shù)研究依然認(rèn)為訓(xùn)練對(duì)機(jī)體運(yùn)動(dòng)無(wú)改善[13]。原因主要是樣本量較少和開(kāi)放性設(shè)計(jì)，也可能是因?yàn)榛颊哌\(yùn)動(dòng)能力較好而組間差異較難發(fā)現(xiàn)，增加神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)的生物標(biāo)志物檢測(cè)可能有助于評(píng)價(jià)訓(xùn)練效果[5]。生存質(zhì)量組間比較同樣無(wú)明顯差異，雖然Mhatre等[14]和Pompeu等[15]的研究表明前庭訓(xùn)練改善生存質(zhì)量，而meta分析的結(jié)果與本研究相似，平衡練習(xí)、跑步機(jī)、一般性物理康復(fù)、舞蹈等訓(xùn)練都不能改善生存質(zhì)量。筆者認(rèn)為可能原因是生存質(zhì)量是多維度評(píng)價(jià)，個(gè)體間差異較大，同時(shí)觀察周期較短。姿勢(shì)穩(wěn)定性組間比較同樣無(wú)明顯改善，與筆者的預(yù)期有較大差異，可能與訓(xùn)練強(qiáng)度偏低有關(guān)，增加力量訓(xùn)練或有助改善穩(wěn)定能力[16]。

綜上所述，個(gè)體化前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種有效的物理康復(fù)方式，尤其是改善平衡能力，可以成為藥物治療的重要輔助手段，但前庭訓(xùn)練與其他康復(fù)手段的效果差異目前尚不明確，有待進(jìn)一步研究。

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（本文編輯：雷琪）

R741;R742

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.05.025

廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院腦病科廣東 廣州 510000

2016-11-03

林碧映linbiying2003@163.com