陸穎儀 譚同煥 馮文棟 郭慧梅

自擬縮宮合劑對宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)后患者的影響

陸穎儀 譚同煥 馮文棟 郭慧梅

目的 探究用自擬縮宮合劑治療宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)后患者的療效。方法 選擇2015年2月至2016年1月廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科收治的60例宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)后患者為研究對象,隨機(jī)分為對照組和治療組患者各30例。對照組患者給予激素治療,治療組則給予自擬縮宮合劑內(nèi)服,3周為一個(gè)療程。比較兩組治療的臨床效果,觀察并記錄術(shù)后月經(jīng)情況,評估治療前后宮腔鏡下粘連評分,隨訪1年后統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后妊娠時(shí)間、例數(shù)。結(jié)果 治療組有效率93.3%,明顯高于對照組的有效率76.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊呓?jīng)治療后月經(jīng)情況均有所改善,以治療組患者改善更為明顯,其經(jīng)量改善率86.7%顯著高于對照組的63.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后兩組患者的宮腔粘連評分顯著降低,而子宮內(nèi)膜厚度則有所增加,以治療組的變化程度更為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪1年后治療組患者TCRA術(shù)與首次妊娠間隔時(shí)間(8.54±0.72)個(gè)月與對照組(10.55±1.26)個(gè)月相比明顯縮短,妊娠例數(shù)明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 自擬縮宮合劑治療宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)后患者療效肯定,利于調(diào)節(jié)月經(jīng),改善宮腔粘連,提高妊娠率,凸顯出中藥治療宮腔內(nèi)病變的優(yōu)勢與特色,值得臨床推廣運(yùn)用。

子宮粘連; 宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù); 縮宮合劑; 中藥治療

宮腔粘連(intrauterine adhesion,IUA)是婦科臨床常見病,60%～90%的患者臨床以月經(jīng)減少為主訴,甚至發(fā)生閉經(jīng)[1],因?qū)m腔肌壁、宮頸管相互粘連,致使育齡女性產(chǎn)生繼發(fā)性不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的身心健康[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人工流產(chǎn)、宮腔操作次數(shù)、流產(chǎn)不全、宮腔感染等為其常見因素,其中刮宮過度引起IUA者高達(dá)90%[3]。宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)(hysteroscopic resection of uterine cavity,TCRA)是治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法,其手術(shù)定位準(zhǔn)確、效果確切,術(shù)后并發(fā)癥低,可改善與提高妊娠及分娩結(jié)果,但術(shù)后出現(xiàn)再次粘連的問題備受臨床關(guān)注[4],如何預(yù)防IUA的發(fā)生,防止其復(fù)發(fā),最大限度減輕其對廣大婦女生活質(zhì)量的影響,日漸成為婦產(chǎn)科領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來,筆者致力于中醫(yī)藥論治宮腔粘連切除術(shù)后患者的有效性研究,本文中所用的自擬縮宮合劑是筆者在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上,結(jié)合女性術(shù)后自身的生理特點(diǎn)及多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成,分析用其治療TCRA術(shù)后患者的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究所選擇病例均為2015年2月至2016年1月廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科收治的宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)后患者,共計(jì)60例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組。對照組30例,年齡21～45歲,平均(27.5±4.1)歲;病程3～25個(gè)月,平均病程(15.7±2.5)個(gè)月;閉經(jīng)者27例,月經(jīng)量減少者28例;原發(fā)性不孕者11例,繼發(fā)性不孕者20例;病情輕度粘連者16例,中度者10例,重度者4例;治療組30例,年齡20～45歲,平均(28.2±4.3)歲;病程3～27個(gè)月,平均病程(15.8±2.4)個(gè)月;閉經(jīng)者25例,月經(jīng)量減少者29例;原發(fā)性不孕者12例,繼發(fā)性不孕者18例;病情輕度粘連者15例,中度者11例,重度者4例;兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者年齡20～45歲;(2)參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[5]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]確診為宮腔粘連;(3)患者人流術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少或閉經(jīng),色黯,有血塊或閉經(jīng),伴有下腹墜脹,周期性腹痛,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,舌淡黯,有瘀點(diǎn),脈沉細(xì)或澀,中醫(yī)辨證為腎虛血瘀證;(4)婦科檢查可示宮頸舉擺痛,子宮常大或略大;(5)實(shí)驗(yàn)室檢查可見血、尿HCG(-),基礎(chǔ)體溫雙相,黃體酮試驗(yàn)無撤藥性出血或少許出血;性激素六項(xiàng)檢查均無異常;(6)B超、HSG和宮腔鏡其中一項(xiàng)檢查提示宮腔粘連;(7)均進(jìn)行宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)排除依從性差、藥物耐受性差患者;(2)排除不符合宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(3)排除有或曾有靜脈或動(dòng)脈血栓及心絞痛、短暫性腦缺血發(fā)作等栓塞前驅(qū)癥狀或存在一種嚴(yán)重的或多個(gè)靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因子者;(4)排除合并有血管損害的糖尿病、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重異常脂蛋白血癥、已知或懷疑的性激素依賴的生殖器官或乳腺惡性腫瘤、肝臟腫瘤(良性或惡性)、有或曾有嚴(yán)重肝臟疾病、肝臟功能未恢復(fù)正常者;(5)排除合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、術(shù)前月經(jīng)過多或子宮內(nèi)膜息肉的患者;(6)根據(jù)研究者的判斷、具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變,如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)等易造成失訪的情況者。

1.4 治療方法

對照組：術(shù)后及月經(jīng)第5天口服戊酸雌二醇片(國藥準(zhǔn)字 J20130009,拜耳醫(yī)藥公司,批號(hào)：037A2)2 mg/次,1次/天,連續(xù)服用21天;最后5天加服黃體酮膠囊(國藥準(zhǔn)字H20031099,浙江愛生藥業(yè),批號(hào)：120411)100 mg/次,每日2次,3個(gè)月為一療程,連續(xù)用藥1個(gè)療程。

治療組：術(shù)后及月經(jīng)第5日口服自擬縮宮合劑,組方如下：桃仁15 g、紅花10 g、當(dāng)歸15 g、益母草15 g、川芎15 g,蒲黃 10 g、山楂 20 g、川牛膝 10 g、赤芍 15 g、紅藤 15 g、劉寄奴9 g、馬鞭草 10 g、艾葉炭4 g、炮姜炭6 g、枳殼15 g、木香8 g、甘草6 g。取上方每日1劑,水煎分3次服用,連服20天,3個(gè)月為一療程,連續(xù)用藥1個(gè)療程。在服藥期間,患者需定期復(fù)查肝功能及凝血情況,并囑患者每月自行檢查乳房,若有塊物等立即返院就診,若發(fā)現(xiàn)以上情況,則立即停藥,并采用護(hù)肝、抗凝等相關(guān)措施對癥處理。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評價(jià)。治愈：周期性腹痛等癥狀消失,月經(jīng)來潮,月經(jīng)量由無到有,由少到多或恢復(fù)接近正常;宮腔鏡下宮腔形態(tài)正常,雙側(cè)宮角與輸卵管清晰可見。好轉(zhuǎn)：癥狀緩解,月經(jīng)恢復(fù),但經(jīng)量少于正常時(shí);宮腔鏡下宮腔形態(tài)基本恢復(fù),可見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管,或粘連評分降級(jí)。無效：癥狀無變化,宮腔仍粘連,或粘連評分無變化。(2)觀察并記錄術(shù)后月經(jīng)量的變化,記錄經(jīng)量增加明顯、經(jīng)量有所增加、經(jīng)量增加不明顯的病例數(shù)。(3)觀察治療前后宮腔鏡下粘連評分的變化,宮腔粘連程度評定標(biāo)準(zhǔn)參照美國生殖協(xié)會(huì)提出的評分系統(tǒng)擬定：1分：粘連累及宮腔范圍＜1/3;2分：粘連累及范圍1/3～2/3;4分：粘連累及范圍＞2/3;1分：粘連組織菲薄;2分：粘連部分菲薄致密;4分：粘連組織致密。0分：月經(jīng)量無改變;2分：月經(jīng)量減少;4分：患者出現(xiàn)閉經(jīng)?？偡郑?～4分：輕度宮腔粘連或?qū)m腔粘連I級(jí);5～8分：中度宮腔粘連或?qū)m腔粘連Ⅱ級(jí);8～12分：重度宮腔粘連,即Ⅲ級(jí)宮腔粘連。治療前后B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度變化。(4)所有病例按規(guī)定時(shí)間隨訪1年,統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后妊娠時(shí)間、例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,且方差齊,宮腔粘連評分、子宮內(nèi)膜厚度及TCRA術(shù)與首次妊娠間隔時(shí)間組間對比用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果比較

治療組有效率93.3%,明顯高于對照組的有效率76.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床效果(例,%)

2.2 兩組患者治療后月經(jīng)情況對比

患者經(jīng)治療后月經(jīng)情況均有所改善,以治療組患者改善更為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后月經(jīng)情況對比(例,%)

2.3 兩組患者治療前后宮腔粘連評分及子宮內(nèi)膜厚度比較

治療后兩組患者的宮腔粘連評分顯著降低,而子宮內(nèi)膜厚度則有所增加,以治療組的變化程度更為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后宮腔粘連評分及子宮內(nèi)膜厚度比較(x±s)

2.4 兩組患者術(shù)后1年隨訪期內(nèi)妊娠情況對比

隨訪1年后治療組患者TCRA術(shù)與首次妊娠間隔時(shí)間與對照組相比明顯縮短,妊娠例數(shù)明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1年隨訪期內(nèi)妊娠情況對比

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,IUA是多種因素引起的子宮內(nèi)膜基底損傷性病證[7]。子宮內(nèi)膜分為基底層和功能層,正常情況下月經(jīng)期剝離的是子宮功能層,而基底層具有再生能力,其月經(jīng)期時(shí)是完整的,當(dāng)經(jīng)后期子宮內(nèi)膜會(huì)在機(jī)體分泌的孕激素、雌激素刺激下迅速修復(fù),由此發(fā)生粘連的可能性很低[8]。而當(dāng)機(jī)體處于人工流產(chǎn)術(shù)等宮腔操作的創(chuàng)傷下,宮內(nèi)感染、雌激素過低等則會(huì)傷及子宮內(nèi)膜而導(dǎo)致粘連,誘發(fā)宮腔閉鎖。宮腔分離術(shù)雖然能夠準(zhǔn)確、完全地分離粘連,恢復(fù)宮腔的正常狀態(tài),然而術(shù)后再粘連率較高,預(yù)后效果不佳[9]。因此,術(shù)后如何防止再粘連、修復(fù)子宮內(nèi)膜、恢復(fù)月經(jīng)及生育功能為目前IUA治療的難點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)術(shù)后多輔以雌孕激素周期或雌激素連續(xù)療法等,旨在促進(jìn)子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)、預(yù)防宮腔再粘連,但是該治療方式存在一定局限性,部分重型宮腔粘連對雌激素的反應(yīng)較差,療效欠佳。相比而言,中醫(yī)藥治療IUA以分離術(shù)后預(yù)防再粘連及促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)為治療重點(diǎn),可通過調(diào)控性腺軸及改善生殖器官微環(huán)境增加內(nèi)膜厚度,不僅方法多元,且臨床療效較好[10]。

中醫(yī)學(xué)無“宮腔粘連”之病名,臨床多結(jié)合其臨床癥狀將其歸屬于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇?；颊叨嘁?qū)m腔操作耗傷氣血,傷及胞宮血絡(luò),血溢脈外,瘀血阻滯,胞脈不通,經(jīng)水阻隔不得下行而致月經(jīng)過少、閉經(jīng);或致沖任氣血不暢,不能攝精成孕而致不孕?？梢?瘀血阻絡(luò)是術(shù)后患者的主要病機(jī)特點(diǎn),臨床治之當(dāng)以活血化瘀為要。本文所用縮宮合劑是筆者結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)自擬而成,功可化瘀活血、溫經(jīng)止痛,是流產(chǎn)后逐瘀生新的經(jīng)典方劑。化裁方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血,有化瘀生新之功;川芎、桃仁、紅花、益母草、蒲黃、山楂、川牛膝、赤芍為活血之要藥,功可化瘀行氣、通經(jīng)止痛;紅藤、劉寄奴、馬鞭草等旨在清熱解毒、利濕止痛;炮姜炭溫經(jīng)止血;三七末長于化瘀止血;仙鶴草長于益氣止血;枳殼行氣寬中,木香顧護(hù)脾胃,防止過寒之品中傷脾胃;甘草健脾和中,調(diào)和諸藥,全方補(bǔ)中有活,行中有補(bǔ),去舊生新,共奏活血化瘀、通經(jīng)止痛之效。

本文創(chuàng)新性地采用活血祛瘀藥物改善TCRA術(shù)后患者的臨床癥狀,藥物組方注重“祛瘀生新、顧護(hù)脾胃”。研究結(jié)果顯示,自擬縮宮合劑治療的宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)后患者有效率明顯高于對照組,月經(jīng)情況改善更為明顯,患者的宮腔粘連評分較對照組顯著降低,子宮內(nèi)膜厚度則有所增加,且隨訪1年后治療組患者TCRA術(shù)與首次妊娠間隔時(shí)間與對照組相比明顯縮短,妊娠例數(shù)明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。可見,自擬縮宮合劑治療宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)后患者療效肯定,利于調(diào)節(jié)月經(jīng),改善宮腔粘連,提高妊娠率。究其作用機(jī)制,可能在于：組方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜、甘草等藥物合為生化湯,現(xiàn)代藥理研究證實(shí),生化湯能夠促進(jìn)骨髓造血,提高血紅細(xì)胞、白蛋白,修復(fù)受損的內(nèi)膜,改善血液流變性,降低血黏度及血小板聚集率,降低血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá),改善子宮內(nèi)膜血流速度,增強(qiáng)子宮收縮,促進(jìn)子宮復(fù)舊[11]。本文為預(yù)防粘連復(fù)發(fā)提供良好的理論依據(jù),可有效減少宮腔粘連的發(fā)生,為今后宮腔粘連的診治提供了新思路。

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R259

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.034

2017-02-10)

(本文編輯：王馨瑤)

2014年佛山市科技局醫(yī)學(xué)類科研攻關(guān)項(xiàng)目(2014AB000852)

528200 佛山,廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科

陸穎儀(1975-),女,本科,副主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)婦科學(xué)及中西醫(yī)結(jié)合婦科內(nèi)分泌、不孕不育。E-mail：2725982886@qq.com

郭慧梅(1974-),女,本科,主任醫(yī)師。研究方向：婦科腫瘤、月經(jīng)失調(diào),不孕癥。E-mail：fsghm363@sina.com