丁曉蕓 蔣紅 胡雁 Sandeep Moola 盧容 鄭潔

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200052;2.復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心，上海 200032;3.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032;4.The Joanna Briggs Institute,The University of Adelaide SA 5005,Australia)

·循證護(hù)理·

鼻飼患者出院計劃的循證實踐

丁曉蕓1,2蔣紅1胡雁2,3Sandeep Moola4盧容1鄭潔1

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200052;2.復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心，上海 200032;3.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032;4.The Joanna Briggs Institute,The University of Adelaide SA 5005,Australia)

目的將現(xiàn)有的鼻飼患者出院計劃的最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床實踐，提高護(hù)士在完成鼻飼患者出院計劃中證據(jù)應(yīng)用的依從性，改善臨床護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)家庭鼻飼喂養(yǎng)安全。方法采用JBI臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)(PACES)，基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)，形成7條審查指標(biāo)，在1個胸外科病房開展為期5個月的質(zhì)量審查。結(jié)果在證據(jù)應(yīng)用后質(zhì)量審查時，護(hù)士對鼻飼管護(hù)理、藥物管理、感染控制、書面教育資料、隨訪監(jiān)督和后續(xù)健康指導(dǎo)這6條審查指標(biāo)的執(zhí)行率均達(dá)到100%，對多學(xué)科評估的執(zhí)行率達(dá)到90%。除了鼻飼管護(hù)理和后續(xù)健康指導(dǎo)這2條保持100%的執(zhí)行率，其余5條審查指標(biāo)的執(zhí)行率提高了70%～100%。結(jié)論基于循證的鼻飼患者出院計劃最佳證據(jù)的應(yīng)用，改善了護(hù)理實踐，但仍需進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量審查，以提高護(hù)理質(zhì)量。

出院計劃； 鼻飼管； 循證護(hù)理； 質(zhì)量審查； 最佳實踐

鼻飼即鼻飼法，是腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)的一種，主要用于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，通過經(jīng)鼻腔插入胃腸道的導(dǎo)管來灌注流質(zhì)食物、水分和藥物，從而為患者提供足夠的能量、蛋白質(zhì)和微量元素，維持或促進(jìn)營養(yǎng)狀態(tài)、功能和活動的康復(fù)，提高生活質(zhì)量，降低死亡率[1-2]。食道癌術(shù)后，由于吻合口尚未愈合，胃腸功能也未恢復(fù)，盲目進(jìn)食不利于食道恢復(fù)，易引起吻合口瘺等并發(fā)癥；而術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)符合正常生理需要，能促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀況，對術(shù)后康復(fù)有重要意義[3]。為確?；颊攉@得充分營養(yǎng)，提高治愈率，患者出院后仍需輔以鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。有研究[4-5]顯示，由于缺乏持續(xù)專業(yè)的護(hù)理健康教育指導(dǎo)，出院后的鼻飼患者導(dǎo)管維護(hù)依從性差，并發(fā)癥發(fā)生率高。出院計劃是用于確認(rèn)患者從醫(yī)院回歸家庭中所產(chǎn)生需求的一個過程[6]。安全、成功的居家鼻飼喂養(yǎng)能通過完善的出院計劃而達(dá)到。盡管有研究[7]證實，在出院前加強(qiáng)患者的鼻飼知識技能培訓(xùn)能有效提高患者鼻飼自我護(hù)理技能，降低家庭鼻飼喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，但是真正基于循證的鼻飼患者出院計劃內(nèi)容和方式并不清楚。本質(zhì)量審查項目的目的在于將現(xiàn)有的鼻飼患者出院計劃的最佳證據(jù)應(yīng)用于護(hù)理實踐，以改善臨床護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)家庭鼻飼喂養(yǎng)安全。

1 資料與方法

本質(zhì)量審查項目采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)的臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)(Practical application of clinical evidence system，PACES)和證據(jù)轉(zhuǎn)化實踐(Getting research into practice，GRIP)進(jìn)行基線質(zhì)量審查、證據(jù)臨床應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用后再審查。整個項目從2016年6-10月，分三個階段完成。

1.1基線質(zhì)量審查

1.1.1確定審查問題 如何對鼻飼患者開展以循證為基礎(chǔ)的出院計劃。

1.1.2建立審查小組 本次質(zhì)量審查小組由1名JBI導(dǎo)師和4名臨床護(hù)理管理人員組成：JBI導(dǎo)師為整個項目提供方法論的指導(dǎo)和證據(jù)的提供；接受過澳大利亞JBI中心臨床證據(jù)應(yīng)用項目培訓(xùn)的組長1名，負(fù)責(zé)項目的總設(shè)計；其余組員負(fù)責(zé)質(zhì)量審查的實施。

1.1.3構(gòu)建審查指標(biāo) 在JBI在線臨床治療及護(hù)理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)(Clinical online network of evidence for care and therapeutics，JBI COnNECT +)數(shù)據(jù)庫檢索到關(guān)于鼻飼患者出院計劃的證據(jù)如下[8-10]：(1)出院前需進(jìn)行多學(xué)科評估，以確?；颊甙踩樌鲈?B級推薦)。(2)為鼻飼患者提供充分的出院指導(dǎo)，包括感染控制、口腔護(hù)理、正確檢查鼻飼管位置、正確喂養(yǎng)體位、沖管、拔管、藥物和鼻飼液管理(B級推薦)。(3)為患者提供鼻飼護(hù)理相關(guān)書面資料，包括鼻飼方法、鼻飼泵的使用、拔管指征及相關(guān)聯(lián)系方式(B級推薦)。(4)病房內(nèi)應(yīng)對出院的鼻飼患者有一個系統(tǒng)的監(jiān)督隨訪制度，包括鼻飼管和相關(guān)喂養(yǎng)設(shè)備的使用及護(hù)理(B級推薦)。(5)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者做好后續(xù)復(fù)診安排，以審查患者家庭鼻飼喂養(yǎng)情況(B級推薦)。在以上證據(jù)的基礎(chǔ)上，審查小組構(gòu)建了7條審查指標(biāo)：(1)在患者出院前要進(jìn)行多學(xué)科評估。(2)在患者出院前接受到鼻飼管的護(hù)理知識，包括正確檢查鼻飼管位置、正確喂養(yǎng)體位、沖管及拔管。(3)在患者出院前接受到藥物管理和鼻飼液管理的知識。(4)在患者出院前接受到感染控制和口腔護(hù)理的知識。(5)為患者提供鼻飼護(hù)理相關(guān)的書面資料。(6)病區(qū)內(nèi)有出院患者鼻飼隨訪監(jiān)督制度。(7)在患者出院前接受到后續(xù)的復(fù)診安排。

1.1.4選擇審查場所 選擇上海某三甲醫(yī)院的胸外科病房開展本質(zhì)量審查項目。胸外科病房有43張床位和16名護(hù)士，均為注冊護(hù)士。該病房每年約有200名食道癌患者接受手術(shù)，90%的患者帶鼻飼管出院。

1.1.5確定收集資料的方法 在2次質(zhì)量審查中采用以下方法收集資料：(1)查看病史和護(hù)理記錄。針對第1條審查指標(biāo)，通過審查病史和護(hù)理記錄，了解鼻飼患者出院前是否已接受過多學(xué)科評估，包括原疾病情況、營養(yǎng)和心理狀況評估。(2)患者和/或家屬訪談與實踐評估。針對第2條、第3條、第4條、第5條和第7條審查指標(biāo)，通過對患者和/或家屬進(jìn)行訪談，了解其是否接受了鼻飼相關(guān)知識指導(dǎo)和復(fù)診安排；通過觀察患者和/或家屬鼻飼喂養(yǎng)現(xiàn)場操作，進(jìn)一步了解其對鼻飼喂養(yǎng)知識掌握情況。(3)查閱病區(qū)相關(guān)文件。針對第6條審查指標(biāo)，通過查閱病區(qū)相關(guān)文件，了解本病區(qū)內(nèi)是否有出院患者鼻飼隨訪監(jiān)督制度。

1.1.6進(jìn)行基線審查 2016年6月23日-7月20日，對20例食道癌術(shù)后患者完成了基線審查，按上述資料收集的方法，將所有資料輸入JBI-PACES系統(tǒng)，計算每條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.2證據(jù)臨床應(yīng)用 2016年7月21日-9月28日，啟動PACES系統(tǒng)中的將證據(jù)應(yīng)用于實踐(Getting research into practice，GRIP)程序，即審查小組通過對基線審查進(jìn)行分析，明確現(xiàn)存的主要問題，充分利用各類可及的資源，制定相應(yīng)行動策略，將現(xiàn)有的最佳證據(jù)整合到護(hù)理實踐中，提高依從性。本階段出現(xiàn)的主要障礙因素及采用的行動策略包括以下幾個方面。

1.2.1護(hù)士缺乏鼻飼患者出院教育的知識和規(guī)范培訓(xùn) 行動策略為對護(hù)士開展針對鼻飼患者出院教育的培訓(xùn)項目，包括群體理論知識教育、出院教育臨床演示、一對一實踐督導(dǎo)和培訓(xùn)后測試。理論知識由接受過澳大利亞JBI項目培訓(xùn)的組長負(fù)責(zé)授課，護(hù)士長從旁加強(qiáng)補充；出院教育臨床演示由審查小組中的高年資護(hù)士完成，所有審查小組成員分別對每名護(hù)士執(zhí)行出院教育的情況給予一對一督導(dǎo)與反饋。培訓(xùn)結(jié)束后，所有護(hù)士完成鼻飼患者出院教育書面測試。此外，制作鼻飼患者出院教育重點摘要卡片，以便護(hù)士隨身攜帶，輔助護(hù)士實施全面的出院教育。通過以上策略，護(hù)士在鼻飼患者出院教育方面的知識得到提高。

1.2.2患者和/或家屬缺乏鼻飼護(hù)理知識和技能 行動策略為對患者和/或家屬開展鼻飼護(hù)理培訓(xùn)項目，包括書面教育、一對一床旁示范操作及實踐督導(dǎo)。整個培訓(xùn)由經(jīng)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，留置鼻飼管后1 d開始。第1天患者往往處于禁食狀態(tài)，因此首先為患者和/或家屬開展書面教育，提供基于最佳證據(jù)編制的鼻飼患者出院教育手冊一本，內(nèi)容包括正確的鼻飼流程、藥物管理、家庭鼻飼液配置方法、感染控制、并發(fā)癥防治等。醫(yī)生開具鼻飼流質(zhì)醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士對患者和/或家屬進(jìn)行一對一床旁示范，詳細(xì)講解演示鼻飼護(hù)理相關(guān)操作。出院前1 d，由患者和/或家屬自行實施鼻飼護(hù)理1次，責(zé)任護(hù)士全程督導(dǎo)，評估患者和/或家屬自我護(hù)理能力，針對不足之處再次教育。通過以上策略，患者和/或家屬的鼻飼護(hù)理知識和技能得到提高。

1.2.3患者出院前缺乏多學(xué)科評估 行動策略為確立評估項目及評估工具，對護(hù)士進(jìn)行評估工具培訓(xùn)，監(jiān)控評估工具使用情況?；颊叱鲈呵爸贿M(jìn)行了單一的疾病方面評估，審查小組討論后增加心理狀態(tài)和營養(yǎng)狀況為患者出院前評估內(nèi)容。通過文獻(xiàn)檢索查找住院患者心理及營養(yǎng)評估工具，探討其可行性和適用性。評估工具培訓(xùn)由審查小組組長負(fù)責(zé)，對所有護(hù)士進(jìn)行評估工具使用及結(jié)果應(yīng)對培訓(xùn)，由護(hù)士長定期抽查評估工具使用情況。對評估陽性患者，邀請本院心理護(hù)理專家及營養(yǎng)師進(jìn)行會診。通過以上策略，確定綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表和營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表為評估工具，兩量表均具有較好的信效度，且在胸外科病房及鼻飼患者中得到過應(yīng)用，護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)也均具備了正確的使用量表能力。

1.2.4鼻飼患者缺乏出院后的隨訪監(jiān)督 行動策略為建立一個針對鼻飼患者的出院隨訪監(jiān)督系統(tǒng)。通過病房電話與出院鼻飼患者建立密切聯(lián)系，由經(jīng)培訓(xùn)的病房高年資護(hù)士完成對鼻飼患者的電話隨訪和咨詢服務(wù)，由護(hù)士長定期抽查隨訪記錄。電話隨訪分別于出院后7 d、14 d、30 d開展，了解鼻飼患者居家護(hù)理情況，包括生活健康狀況與鼻飼管護(hù)理情況。電話咨詢服務(wù)于周末固定時間為出院鼻飼患者開通，為患者鼻飼居家生活護(hù)理問題提供專業(yè)指導(dǎo)。通過以上策略，完善了鼻飼患者的出院隨訪監(jiān)督，為鼻飼患者居家生活提供了一個迅速且專業(yè)的幫助途徑。

1.2.5護(hù)士缺乏實施出院教育的主觀能動性 行動策略為對護(hù)士進(jìn)行出院教育重要性培訓(xùn)，開展評選“出院教育之星”的活動。由審查小組組長對護(hù)士進(jìn)行出院教育重要性理論培訓(xùn)，護(hù)士長從旁加強(qiáng)補充。在電話隨訪時，由患者對護(hù)士的出院教育做出評價，結(jié)合護(hù)士出院教育培訓(xùn)考核成績進(jìn)行選舉“出院教育之星”；護(hù)士長評估護(hù)士實施出院教育的質(zhì)量，推薦優(yōu)秀者參加年末的醫(yī)院優(yōu)秀護(hù)士評選活動，并將日常績效與出院教育質(zhì)量相結(jié)合。通過以上策略，護(hù)士的主觀能動性有所提高。

1.3證據(jù)應(yīng)用后質(zhì)量審查 2016年9月29日-10月15日，對20例食道癌術(shù)后患者采用與基線調(diào)查相同的方法，進(jìn)行了證據(jù)應(yīng)用后的再次質(zhì)量審查。將所有資料輸入JBI-PACES系統(tǒng)，計算每條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。

2 結(jié)果

2.1審查指標(biāo)的執(zhí)行率改變情況 證據(jù)臨床應(yīng)用后，第1條審查指標(biāo)的執(zhí)行率由0上升至90%，第3條審查指標(biāo)的執(zhí)行率由30%上升至100%，第4條審查指標(biāo)的執(zhí)行率由20%上升至100%，第5、6條審查指標(biāo)的執(zhí)行率由0上升至100%，第2、7條審查指標(biāo)的執(zhí)行率保持100%。

表1 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)的執(zhí)行率情況 例

注：Y：執(zhí)行；N未執(zhí)行；NA：不適用。

2.2護(hù)士的知識和技能變化情況 證據(jù)臨床應(yīng)用后，護(hù)士對鼻飼護(hù)理的知識及出院指導(dǎo)的技能提高顯著，護(hù)士鼻飼相關(guān)知識的書面考核平均得分由80分上升至94.25分，實踐技能考核通過率由31.25%上升至100%。

2.3出院鼻飼患者并發(fā)癥發(fā)生情況 出院1個月后對鼻飼患者進(jìn)行并發(fā)癥調(diào)查，證據(jù)應(yīng)用后的并發(fā)癥與再就診人數(shù)較基線有所降低。見表2。

表2 兩輪質(zhì)量審查中出院鼻飼患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例

3 討論

3.1基于循證的鼻飼患者出院計劃提高了護(hù)理質(zhì)量 通過基線審查可見護(hù)士在鼻飼患者出院教育上大多只針對了鼻飼管進(jìn)行了口頭宣教，不僅教育內(nèi)容覆蓋面不全，且形式單一。這主要是因為護(hù)士缺乏鼻飼護(hù)理相關(guān)知識，且對出院計劃重要性認(rèn)識不高，尤其是低年資護(hù)士。為此，在證據(jù)應(yīng)用階段，我們通過對護(hù)士開展培訓(xùn)及激勵，提高護(hù)士對出院教育認(rèn)識的高度，鼓勵護(hù)士積極主動參與鼻飼患者出院計劃的開展；提高護(hù)士對出院教育內(nèi)容覆蓋面的廣度，豐富了鼻飼患者出院教育內(nèi)容；提高護(hù)士對出院教育各知識學(xué)習(xí)的深度，為鼻飼患者開展更專業(yè)的出院教育和技能培訓(xùn)。同時，對鼻飼患者開展多種教育形式，除口頭宣教外，增加書面教育資料和一對一操作演示，進(jìn)一步加深鼻飼患者對鼻飼居家生活護(hù)理的知識及技能，降低了鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2出院前多學(xué)科評估完善了鼻飼患者的出院計劃 在日常護(hù)理中，護(hù)士往往機(jī)械的遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護(hù)理操作，與其他學(xué)科醫(yī)療人員合作的觀念較差；在護(hù)理操作中也只關(guān)注于基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理，對患者身心變化的評估較少。多學(xué)科團(tuán)隊(Multidisciplinary team,MDT)是一種國際上新型的團(tuán)隊合作醫(yī)療模式，早期MDT主要用于腫瘤患者的綜合治療，現(xiàn)已被廣泛運用于各醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域[11]。在本次證據(jù)臨床應(yīng)用中，由于食道癌鼻飼患者大多存在明顯的心理障礙和營養(yǎng)風(fēng)險[12-13]，為此特別開展了心理及營養(yǎng)的多學(xué)科評估協(xié)作。護(hù)士通過與心理護(hù)理專家和營養(yǎng)師進(jìn)行溝通合作，豐富了相關(guān)學(xué)科的知識；通過多種護(hù)理評估的開展，提高了護(hù)理的主動性；通過將MDT融入出院計劃，使患者得到了更多更專業(yè)的全方位指導(dǎo)，確保其順利安全的從住院狀態(tài)過渡到居家鼻飼生活狀態(tài)。

3.3以證據(jù)為基礎(chǔ)的鼻飼患者出院計劃促進(jìn)了護(hù)理的延續(xù)性 鼻飼患者帶管出院后仍需進(jìn)行一段時間的鼻飼喂養(yǎng)，期間由于自身知識缺乏和獲取知識渠道缺乏，容易引發(fā)各種鼻飼并發(fā)癥。然而這段時間卻是護(hù)理監(jiān)督空窗期，護(hù)士對延續(xù)護(hù)理的認(rèn)識不高，對出院鼻飼患者的隨訪不夠重視，缺乏相關(guān)監(jiān)督。通過本次項目實施，針對鼻飼患者建立了一個出院隨訪監(jiān)督系統(tǒng)，護(hù)士通過電話定期隨訪患者的居家鼻飼生活情況，及時發(fā)現(xiàn)并糾正鼻飼中的問題，提高了患者執(zhí)行正確居家鼻飼護(hù)理的依從性。同時為患者提供了一個快速方便的幫助電話，為患者排憂解難，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，降低了患者因鼻飼并發(fā)癥處理不當(dāng)引發(fā)的再就診次數(shù)。

3.4項目的局限性 在本次質(zhì)量審查過程中，盡管護(hù)士最終對各審查指標(biāo)的執(zhí)行率達(dá)到或基本達(dá)到100%，但仍存在不少問題。首先，多種教育形式和評估的開展增加了護(hù)士的工作量，降低了護(hù)士執(zhí)行出院教育的積極性。對此，可以考慮在以后的質(zhì)量審查中增加海報和視頻，允許患者自行觀看，以緩解護(hù)士的日常工作量；護(hù)士長加強(qiáng)獎懲與監(jiān)控，將績效與獎金掛鉤，從而進(jìn)一步提高護(hù)士的主觀能動性。其次，在營養(yǎng)師會診中，營養(yǎng)師的建議往往比較公式化，且包含不少口服食物，增加了護(hù)士對鼻飼患者進(jìn)行相關(guān)飲食宣教的難度，對此，一個快速而有效的轉(zhuǎn)化方法有待在以后的審查項目中去完善。另外，由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不完善，社區(qū)護(hù)理薄弱，隨著出院患者的增多，臨床護(hù)理的出院隨訪監(jiān)督系統(tǒng)難以滿足所有患者的需求，長期維系艱難。對此，政府和醫(yī)院應(yīng)完善相關(guān)制度政策，加強(qiáng)人力物力資源投入，加快發(fā)展社區(qū)護(hù)理服務(wù)，臨床設(shè)立專職護(hù)士管理出院患者健康檔案，建立與社區(qū)護(hù)理的緊密聯(lián)系，從根本上解決這一條審查指標(biāo)在執(zhí)行中的阻力。

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.018

2017-04-11)

上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)計劃項目(編號：2015ZB0301);復(fù)旦大學(xué)護(hù)理科研基金(編號：FNF201649)

丁曉蕓(1987-)，女，上海，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

KeywordsDischarge planning; Nasoenteric feeding tubes; Evidence-based nursing; Clinical audit; Best practice