葛君華，龐衛(wèi)龍，孫繼民，周雪冰，胡海燕，王良友

DOI：10.3969/j.issn.1002-2694.2017.09.018

浙江省天臺(tái)縣發(fā)熱伴血小板減少綜合征流行特征及隱性感染狀況調(diào)查

葛君華1，龐衛(wèi)龍1，孫繼民2，周雪冰1，胡海燕1，王良友3

目的了解浙江省天臺(tái)縣發(fā)熱伴血小板減少綜合征發(fā)病特點(diǎn)及流行特征。方法采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)和病例流行病學(xué)調(diào)查，采集監(jiān)測(cè)對(duì)象及病例血清學(xué)標(biāo)本，用熒光定量PCR方法進(jìn)行檢測(cè)；以描述性流行病學(xué)的方法對(duì)2012-2015年天臺(tái)縣發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例及相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果2012-2015年，天臺(tái)縣共報(bào)告發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例12例，死亡2例；其中男性5例，女性7例；發(fā)病最小年齡39歲，最大年齡75歲；發(fā)病高峰在4-8月份；蜱蟲叮咬史有8例(67%)。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱(100%)、畏寒和乏力(83%)、全身酸痛(75%)；重點(diǎn)地區(qū)無癥狀人群新型布尼亞病毒核酸監(jiān)測(cè)陽性率1.4%。結(jié)論天臺(tái)縣已發(fā)現(xiàn)多例發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例，而且從無癥狀人群中檢測(cè)到新型布尼亞病毒核酸,應(yīng)加強(qiáng)發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例監(jiān)測(cè)、防控及健康教育工作。

發(fā)熱伴血小板減少綜合征；病例監(jiān)測(cè)；流行病學(xué)

發(fā)熱伴血小板減少綜合征是一種近幾年新發(fā)現(xiàn)的人獸共患病，病原體新型布尼亞病毒屬于布尼亞病毒科白嶺病毒屬。2011年3月，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心將該病命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)[1]，浙江省于2011年首次報(bào)道病例發(fā)生[[2]，天臺(tái)縣自2012年首次報(bào)道病例以來，通過人群監(jiān)測(cè)及癥狀監(jiān)測(cè)，截至2015年共發(fā)現(xiàn)報(bào)告病例12例，其中2015年發(fā)病明顯增加，報(bào)告了10例，發(fā)病率為2.59/10萬；累計(jì)死亡2例，累計(jì)病死率16.67%(2/12)。本文收集了天臺(tái)縣2012-2015年報(bào)告的所有病例及開展的人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)資料并進(jìn)行分析，了解本病在天臺(tái)縣發(fā)病特點(diǎn)及流行特征，為今后控制策略和措施制定提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 資料來源 病例資料來自中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)報(bào)告的發(fā)熱伴血小板減少綜合征和天臺(tái)縣疾控中心“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查資料。

1.2 方法

1.2.1 病例定義 對(duì)出現(xiàn)急性起病，有發(fā)熱、血小板減少、白細(xì)胞減少，來自山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，無其他明確診斷的病人采集標(biāo)本，開展新型布尼亞病毒感染情況檢測(cè)，對(duì)所有實(shí)驗(yàn)室診斷病例按照《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010年版)》中的流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查[3]。對(duì)報(bào)告發(fā)熱伴血小板減少綜合征確診病例的行政村，開展無癥狀人群的血清新型布尼亞病毒攜帶狀況監(jiān)測(cè)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 按試劑盒使用說明操作，提取患者血清中的總RNA,同時(shí)設(shè)立陽性對(duì)照和陰性對(duì)照。然后用熒光定量PCR檢 測(cè) SFTSV基因組的S片段,反應(yīng)體系為25 μL,其中2×One Step RT-PCR Buffer 12.5 μL,Rnase free dH2O 2 μL ,PrimeScript RT Enzyme Mix 0.5 μL,TaKaRa Ex Taq HS 0.5 μL,上游引物0.6 μL,下游引物0.6 μL,探針0.3 μL，模板核酸8μL。反應(yīng)條件42 ℃ 30 min;95 ℃ 2 min; 93 ℃ 15 s;55 ℃ 30 s;45個(gè)循環(huán)單點(diǎn)讀熒光，CT值小于35判為陽性。病毒核酸提取試劑盒、熒光PCR擴(kuò)增試劑合、特異性引物和探針分別由天隆科技有限公司、大連TaKaRa生物工程有限公司與臺(tái)州市疾控中心提供,PCR儀器為ABI7500。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2013建立病例和無癥狀人群的數(shù)據(jù)庫，對(duì)病例的臨床癥狀、三間分布和流行病學(xué)史及無癥狀人群的地區(qū)分布和年齡分布進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 流行概況 2012年5月，天臺(tái)縣報(bào)告首例發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例，2012-2015年共報(bào)告病例12例，其中2012年共報(bào)告1例，發(fā)病率為0.26/10萬；2013年無病例報(bào)告；2014年報(bào)告1例，發(fā)病率為0.26/10萬；2015年報(bào)告10例，發(fā)病率為2.59/10萬；累計(jì)死亡2例，均為2015年病例，累計(jì)病死率16.67%(2/12)。

2.2 診療情況 病例從出現(xiàn)臨床癥狀到確診最短3 d，最長(zhǎng)10 d，平均6 d；12例病例均住院治療，住院最短1 d，最長(zhǎng)20 d，平均7.5 d；從發(fā)病到治愈出院或死亡病程最短9 d，最長(zhǎng)23 d，平均12.4 d。

2.3 主要臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、畏寒、頭痛、乏力、全身酸痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、咳嗽、眼結(jié)膜充血、皮膚瘀點(diǎn)、淺表淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板計(jì)數(shù)減少。12例病例均有發(fā)熱及血小板計(jì)數(shù)減少。詳見表1。

表1 12例發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例的主要臨床表現(xiàn)
Tab.1 The main clinical manifestations of 12 SFTS cases

ClinicalmanifestationsCaseswithsymptomsandsigns(n=12)Percentage(%)發(fā)熱(Fever)12100畏寒(Chills)1083頭痛(Headache)867乏力(Fatigue)1083全身酸痛(Bodyaches)975惡心(Nausea)758嘔吐(Vomiting)542腹痛(Stomachache)758腹瀉(Diarrhea)758咳嗽(Cough)217眼結(jié)膜充血(Conjunc-tivalhyperemia)217皮膚瘀點(diǎn)(Skinpete-chiae)217牙齦出血(Gumbleeding)00淋巴結(jié)腫大(Lymphnodes)325白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(Whitebloodcellcountdecreased)1192血小板計(jì)數(shù)減少(Plateletcountde-creased)12100

2.4 病毒載量檢測(cè)情況 12例病例CT值最低18.46，最高33.21，平均27.59，其中2例死亡病例的CT值均低于20。

2.5 三間分布

2.5.1 時(shí)間分布 12例病例發(fā)病時(shí)間集中在4-8月份，最早發(fā)病在4月3日，最遲發(fā)病8月11日，其中4月發(fā)病1例，5月達(dá)發(fā)病高峰為5例，6月發(fā)病1例，7月發(fā)病3例，8月發(fā)病2例；1-3月、9-12月無病例報(bào)告。

2.5.2 地區(qū)分布 12例病例分布在全縣的坦頭、石梁、三州、街頭、泳溪等5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn) 的11個(gè)山區(qū)村。發(fā)病最多是坦頭鎮(zhèn)，共發(fā)病6例，占50%；泳溪、石梁各發(fā)病2例，各占16.67%；三州、街頭各發(fā)病1例，各占8.33%。病例主要分布在丘陵地區(qū)。

2.5.3 人群分布 男性5例，女性7例，男女性別比0.71∶1；發(fā)病最小年齡39歲，最大年齡75歲，平均年齡63歲；12例病例均為在家務(wù)農(nóng)的農(nóng)民。

2.6 病行病學(xué)史 坦頭鎮(zhèn)歡岙石研村報(bào)告2例病例，2人居住地相距較遠(yuǎn)，但務(wù)農(nóng)田地在同一區(qū)域。其他10例病例間無流行病學(xué)聯(lián)系。蜱蟲叮咬史有8例(67%)，2周內(nèi)野外作業(yè)史11例(92%)，家中飼養(yǎng)牛狗等動(dòng)物11例(92%)，飼養(yǎng)動(dòng)物身上有蜱蟲10例(83%)，居住地有褐家鼠等家棲鼠10例(83%)，12例病例均否認(rèn)有類似病人接觸史。詳見表2。

2.7 重點(diǎn)地區(qū)無癥狀人群新型布尼亞病毒核酸監(jiān)測(cè) 2015年天臺(tái)縣疾控中心對(duì)癥狀監(jiān)測(cè)中報(bào)告的發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例的行政村，選擇年齡在30歲以上，在家務(wù)農(nóng)，有野外作業(yè)的無癥狀人群開展血清學(xué)新型布尼亞病毒感染情況監(jiān)測(cè)，共監(jiān)測(cè)5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)143人，其中血清新型布尼亞病毒核酸陽性的有2人，陽性率1.4%；監(jiān)測(cè)對(duì)象中有蜱蟲叮咬史的98人，蜱蟲叮咬率68.5%，監(jiān)測(cè)陽性的人有蜱蟲叮咬史。詳見表3。

表2 12例發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例的流行病學(xué)接觸情況
Tab.2 Epidemiological exposure of SFTS in 12 cases

EpidemiologicalexposureNo.ofcontactcases(n=12)Percentage(%)蜱蟲叮咬史(Tickinfestationhistory)8672周內(nèi)野外作業(yè)史(Exposureforfieldworkhistoryin2weeks)1192家中飼養(yǎng)牛狗等動(dòng)物(Cattleandotheranimalsbreeding)1192飼養(yǎng)動(dòng)物身上有蜱蟲(Ani-malsbreedingwithticks)1083居住地有老鼠(Residenceswithrodents)1192類似病人接觸史(Exposurehistorytosusceptivepa-tients)00

表3 2015年天臺(tái)縣無癥狀人群新型布尼亞病毒感染情況
Tab.3 SFTS infection in healthy population in Tiantai County in 2015

TownshipPopulationPositiveno.Positiverate(%)PeoplebittenbyticksInfestationratesofticks(%)石梁鎮(zhèn)(Shiliang)25141872坦頭鎮(zhèn)(Tantou)3113.21961.3街頭鎮(zhèn)(Jietou)20001470三州鄉(xiāng)(Sanzhou)36002569.4泳溪鄉(xiāng)(Yongxi)31002273.3合計(jì)(Total)14321.49868.5

所監(jiān)測(cè)的無癥狀人群中男性65名,女性78名,男女各有1例新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)陽性。所監(jiān)測(cè)的無癥狀人群為30歲以上的農(nóng)民，其中50歲-和60歲-年齡組各有1例新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)陽性，詳見表4。

3 討 論

天臺(tái)地處浙東中部，地形以平原、丘陵為主。天臺(tái)屬亞熱帶季風(fēng)濕潤(rùn)氣候，年平均氣溫16.8 ℃。這里森林資源豐富，不僅生存有野豬、野兔等多種野生動(dòng)物，也是適宜媒介蜱生存的自然環(huán)境。目前的研究發(fā)現(xiàn)SFTSV感染主要分布在呈丘陵地貌的農(nóng)村地區(qū)，中老年人群易感[1]。 遼寧大連已在叮咬過人的長(zhǎng)角血蜱Haemaphysalislongicornis中檢測(cè)到SFTSV核酸，因此認(rèn)為人類可以通過蜱蟲叮咬而患病[2，4]。在以往的研究中，天臺(tái)縣有長(zhǎng)角血蜱、中華硬蜱Ixodessinensis等存在，其中家畜身上以長(zhǎng)角血蜱為優(yōu)勢(shì)種，野生動(dòng)物身上以中華硬蜱為優(yōu)勢(shì)種[5]。浙江省疾控中心于2010年在天臺(tái)縣捕獲和70只野生鼠形動(dòng)物中，采用免疫熒光法新型布尼亞病毒抗體檢測(cè)陽性率為5.71%，提示天臺(tái)縣存在傳播人感染新型布尼亞病毒病的媒介宿主，可能為該病原體的疫源地。

表4 不同年齡組無癥狀人群的核酸檢測(cè)狀況
Tab.4 Prevalence of SFTSV specific RNA among healthy people of different age groups

AgegroupTotalno.Positive30歲-16041歲-22051歲-40161歲-35171歲-300合計(jì)1432

天臺(tái)縣自2012年報(bào)告首例發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例以來， 2015年發(fā)病人數(shù)明顯增多，這主要與天臺(tái)縣廣大醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知水平，以及實(shí)驗(yàn)室相應(yīng)的檢測(cè)能力提高有關(guān)。2015年天臺(tái)縣疾控中心實(shí)驗(yàn)室開始開展新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)和相關(guān)癥狀的監(jiān)測(cè)工作，提高了監(jiān)測(cè)敏感性和發(fā)現(xiàn)率，減少了臨床誤診和漏報(bào)。

從天臺(tái)縣的12例病例發(fā)病及診療情況來看，病人出現(xiàn)臨床癥狀到最后確診的時(shí)間較長(zhǎng)，平均為6d，這可能與醫(yī)護(hù)人員對(duì)本病認(rèn)知水平有關(guān)；從實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)來看，檢測(cè)到新型布尼亞病毒CT值偏低的病例，尤其是合并基礎(chǔ)性疾病及年齡較大者，病例的臨床癥狀相對(duì)較重，各臟器損害明顯，而且病程進(jìn)展較快。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員的溝通聯(lián)系，對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病毒裁量高的，要特別關(guān)注其臨床癥狀的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥傾向，提高治愈率。

從臨床表現(xiàn)來看，12例病例均有發(fā)熱和血小板減少，在實(shí)際工作中，可將這兩項(xiàng)指標(biāo)作為發(fā)熱伴血小板減少綜合征疑似病例早期診斷的指標(biāo)，再輔以病例可能的流行病學(xué)暴露史，使臨床能夠?qū)Σ±M(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高其診斷的敏感性和處置能力。

從病例的三間分布特征來看，女性病例多于男性，與浙江省以及國(guó)家疾控中心的研究結(jié)果類似[1，6-8]，發(fā)病高峰在5月份，主要與天臺(tái)縣山區(qū)村民上山采茶作業(yè)有一定關(guān)系，每年3-5月是采茶的主要季節(jié)，而且主要以女性為主。本研究發(fā)現(xiàn)，病例以中老年為主，主要原因可能是：1)發(fā)病地區(qū)主要在農(nóng)村，青壯年大多在城里務(wù)工，留守人群以中老年為主；2)與老年人免疫力下降有關(guān)，因此，年齡是SFTSV感染發(fā)病的重要影響因素[9]。

12例病例均分布在山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，有明確蜱蟲叮咬史的病例占67%，高于胡建利等人調(diào)查獲得的10%的比例[10]。天臺(tái)縣大部分病例家中飼養(yǎng)了一些雞、牛、羊、狗等家禽或家畜動(dòng)物。陜西、山東等地已在牛、羊、狗、豬等動(dòng)物身體檢測(cè)到新型布尼亞病毒血清抗體，提示新型布尼亞病毒不僅可以引起人發(fā)病，也在羊、牛、狗、豬等動(dòng)物中流行，提示這些動(dòng)物在新型布尼亞病毒傳播人的過程中起著不可忽視的作用，可能是病毒動(dòng)物宿主[11-13]，是SFTSV感染的重要因素[14-15]。

該地區(qū)無癥狀人群的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，蜱蟲叮咬率高達(dá)68.5%，與該地蜱蟲密度較高有關(guān)[5]，SFTS感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)，該人群中SFTSV核酸陽性率達(dá)1.4%，提示無癥狀的病毒攜帶者的存在，他們極有可能在人群中傳播新型布尼亞病毒，但其傳播特征和可能的影響還需要深入研究。如能同時(shí)開展該人群的新型布尼亞病毒的抗體檢測(cè)，也將明確其在人群中的本底感染狀況，為有針對(duì)性地開展預(yù)防和控制措施提供基礎(chǔ)。事實(shí)上，我國(guó)長(zhǎng)江以南地區(qū)，氣候濕潤(rùn)，四季分明，非常適合蜱及其宿主動(dòng)物生長(zhǎng)[16]，也可能存在多種蜱媒傳染病并行分布與流行[137]。因此，加強(qiáng)重點(diǎn)地區(qū)重點(diǎn)人群的發(fā)熱伴血小板減少綜合征等蜱媒傳染病的健康教育工作，開展多病原監(jiān)測(cè)工作，將具有一定的科學(xué)意義和應(yīng)用價(jià)值。

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EpidemiologicalcharacteristicsofseverefeverwiththrombocytopeniasyndromeanditsinapparentinfectioninTiantaiCounty,ZhejiangProvince

GE Jun-hua1, PANG Wei-long1, SUN Ji-min2, ZHOU Xue-bing1, HU Hai-yan1, WANG Liang-you3

(1.TiantaiCenterforDiseaseControlandPrevention,Tiantai317200,China; 2.ZhejiangCenterforDiseaseControlandPrevention,Hangzhoui310000,China; 3.TaizhouCenterforDiseaseControlandPrevention,Taizhou318000,China)

We investigated the characteristics and epidemiological characteristics of severe fever with thrombocytopenia syndrome (SFTS) infection in Tiantai County, Zhejiang Province. Active surveillance and epidemiological investigation were employed with the serum samples collected simultaneously. The samples were detected by fluorescence quantitative PCR assay recommended by national standard of China. By descriptive epidemiology, the SFTS cases in 2012-2015 in Tiantai and related data were analyzed. In 2012-2015, there were 12 new cases of SFTS infection and 2 deaths, including 5 males and 7 females (39 to 75 yrs). The peak incidence was found from April to August. The main clinical manifestations was fever (100%), chills and fatigue (83%), and body pain (75%). The positive rate of nucleic acid screened in subclinical population was 1.4%; 8 cases with definite records of tick bites (67%). In conclusion, several cases of SFTS have been confirmed in Tiantai County with two inapparent infections, which suggest the urgency and importance to strengthen the active surveillance, prevention and control measures and health education s in the coming days.

severe fever with thrombocytopenia syndrome; case surveillance; epidemiology

Wang Liang-you, Email: 13566877151@163.com

王良友，Email: 13566877151@163.com

1.浙江省天臺(tái)縣疾病預(yù)防控制中心，天臺(tái) 317200； 2.浙江省疾病預(yù)防控制中心，杭州 310000； 3.臺(tái)州市疾病預(yù)防控制中心，臺(tái)州 318000

R373

：B

：1002-2694(2017)09-0848-05

2017-06-12編輯：劉岱偉