張惠婷，鐘巧玲，張慧珍，劉琳妃，劉莉麗，張麗娟，唐海林

七步綜合消腫療法對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的效果①

張惠婷，鐘巧玲，張慧珍，劉琳妃，劉莉麗，張麗娟，唐海林

目的 探討七步綜合消腫療法(CDT)治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的效果。方法 2015年8月至2016年9月，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者71例，采用七步CDT對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，包括皮膚護(hù)理、開(kāi)通淋巴通路、舒緩瘢痕組織、徒手淋巴引流、繃帶加壓包扎、壓力波治療、功能鍛煉，共20 d。治療前及治療1 d、5 d、10 d、15 d、20 d分別測(cè)量上肢8個(gè)部位的周徑，計(jì)算雙側(cè)周徑差。結(jié)果 治療1～15 d，周徑差較治療前增加(Z＞2.03,P＜0.05)，治療20 d周徑差明顯縮小(Z=3.01,P＜0.01)。結(jié)論 七步CDT治療淋巴水腫有效，但初期會(huì)出現(xiàn)水腫加重、反復(fù)波動(dòng)，至20 d水腫程度明顯減輕。這可能與急性應(yīng)激反應(yīng)或淋巴液重新分布有關(guān)。

乳腺癌；上肢淋巴水腫；七步綜合消腫療法；徒手淋巴引流

乳腺癌是全球女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，大多數(shù)國(guó)家發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)[1]。目前，乳腺癌居我國(guó)女性癌癥發(fā)病率的第1位，死因的第6位，嚴(yán)重威脅女性身心健康[2]。外科治療是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有報(bào)道顯示，淋巴水腫發(fā)生率可高達(dá)30%～50%[3-4]，其機(jī)制是手術(shù)破壞淋巴系統(tǒng)，蛋白質(zhì)滲出并不正常地累積到上臂組織間隙中，導(dǎo)致淋巴液回流受阻，致使患側(cè)上肢腫脹、疼痛、繼發(fā)感染、乏力和上肢功能障礙等[5]。患者常需終生忍受患肢外觀異常，易感乏力、反復(fù)感染、患肢功能障礙等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[6]。目前，綜合消腫療法(complex decongestion therapy,CDT)已被推薦為治療淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)療法[7-8]。國(guó)際通用的CDT包括專業(yè)化徒手淋巴引流、彈力繃帶壓迫、患肢功能鍛煉及個(gè)性化皮膚護(hù)理等四步[6-9]。我們?cè)谒牟紺DT基礎(chǔ)上加上開(kāi)通淋巴通路、舒緩瘢痕組織和空氣壓力波治療，形成七步CDT，20 d為1個(gè)療程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)病理學(xué)診斷為乳腺癌，進(jìn)行手術(shù)治療的患者，于2015年8月至2016年9月由中山大學(xué)腫瘤防治中心乳腺科淋巴水腫治療室診斷為乳腺癌術(shù)后引起的上肢淋巴水腫患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②小學(xué)或以上文化程度，有一定讀寫能力，能理解和掌握健康教育內(nèi)容；③同意參與本研究；④知曉癌癥診斷；⑤患者資料完整；⑥接受七步CDT治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知行為異常及近期使用過(guò)抗焦慮、抑郁藥；②腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或乳腺轉(zhuǎn)移癌；③并發(fā)心、肺、肝、腎功能不全等其他嚴(yán)重疾病；④并發(fā)嚴(yán)重全身感染、嚴(yán)重貧血和惡病質(zhì)等嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤由血栓、瘤栓造成的水腫；⑥局部有感染、潰瘍及出血傾向。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途放棄治療。

研究期間共診斷乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫107例，排除乳腺癌晚期、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移10例，伴其他器官重大疾病4例，僅行徒手淋巴引流12例，因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療2例，中途自行中斷經(jīng)勸告后仍未能完成療程8例，最后完成療程71例入組。患者均為女性；年齡36～76歲，平均47歲。其中原位癌2例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌58例，浸潤(rùn)性小葉癌9例，其他2例；TMN分期0期2例，Ⅰ期12例，Ⅱ期34例，Ⅲ期22例，Ⅳ期1例，該例Ⅳ期患者為肝轉(zhuǎn)移，患者堅(jiān)持加入本研究治療，已做相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及簽署知情同意書，患者表示理解。乳腺癌改良根治術(shù)后51例，保乳術(shù)20例；保乳術(shù)中行淋巴結(jié)清掃18例，前哨淋巴結(jié)活檢2例。

根據(jù)治療前雙側(cè)肢測(cè)量點(diǎn)周徑總和差值d(d=患肢各測(cè)量點(diǎn)之和-健肢各測(cè)量點(diǎn)之和)，分為輕度(d＜25 cm)50例，中度(d=25～40 cm)12例，重度(d＞40 cm)9例。患者一般資料情況見(jiàn)表1。

1.2 方法

患者均獲得國(guó)際淋巴水腫治療師資格的乳腺科護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估與診斷，由經(jīng)過(guò)淋巴水腫規(guī)范化培訓(xùn)的乳腺?？谱o(hù)士進(jìn)行治療。

所有患者均予為期20 d的七步CDT，即在進(jìn)行皮膚護(hù)理后，由護(hù)士行開(kāi)通淋巴通路、舒緩瘢痕組織、徒手淋巴引流手法治療，每個(gè)步驟約10 min；徒手淋巴引流結(jié)束后，予壓力波治療20 min；最后由護(hù)士為患者進(jìn)行繃帶包扎治療，包扎結(jié)束后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.1 皮膚護(hù)理

嚴(yán)格衛(wèi)生防護(hù)，做好皮膚清潔和完整性護(hù)理。①使用中性天然肥皂清洗，并擦干；②保持皮膚皺褶干凈、干燥；③保護(hù)皮膚，避免切傷、擦傷、蚊蟲叮咬(尤其敏感皮膚)；④使用潤(rùn)膚劑，避免含香精產(chǎn)品；⑤高溫時(shí)使用植物護(hù)膚品；⑥觀察患者皮膚有無(wú)角化、真菌感染、淋巴液漏、潰瘍、淋巴管炎等皮膚并發(fā)癥。

1.2.2 開(kāi)通淋巴通路

患者完全放松，護(hù)士用手掌大、小魚際肌或并攏的示指、中指和環(huán)指靜止旋轉(zhuǎn)撫摩淺表淋巴結(jié)，力度適中，順序?yàn)殒i骨上下淋巴結(jié)區(qū)－頸部淋巴結(jié)區(qū)－耳前、耳后淋巴結(jié)區(qū)－胸骨兩旁淋巴結(jié)區(qū)－腋窩淋巴結(jié)區(qū)－肩部、肘窩－胸部－背部－腹股溝淋巴結(jié)區(qū)[10-11]。

1.2.3 舒緩瘢痕組織

沿著切口上方按壓瘢痕、胸部及腋窩，使瘢痕組織舒緩，減少因瘢痕攣縮引起的淋巴回流受阻、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力下降及胸部緊縮感[12]。

1.2.4 徒手淋巴引流

護(hù)士在患側(cè)肢體從遠(yuǎn)端向近端沿淺表淋巴管走行用環(huán)狀推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)推進(jìn)、勺狀推進(jìn)的手法進(jìn)行撫摩。順序?yàn)椋簭男夭壳锌谔庨_(kāi)始，將胸部切口上側(cè)淋巴液引流至對(duì)側(cè)腋窩或鎖骨下淋巴結(jié)；將胸部切口下側(cè)淋巴液引流至同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)；將上臂前面內(nèi)側(cè)淋巴液引流至上臂外側(cè)直至鎖骨上淋巴結(jié)，上臂后面內(nèi)側(cè)淋巴液推向上臂外側(cè)后，引流至背部腋窩或經(jīng)背側(cè)軀體引流至同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)；將手背、手掌、前臂、肘窩淋巴液引流至上臂外側(cè)。

撫摩手法需輕柔，以不造成局部皮膚發(fā)紅為宜[10-11,13]。

1.2.5 壓力波治療

使用POWER-Q6000型淋巴水腫治療儀(韓國(guó)元金公司)進(jìn)行治療?；颊咂脚P位，患肢與心臟水平，暴露患肢及肩部，以4～6節(jié)氣囊的套袖包裹整個(gè)患肢至肩部，自患肢遠(yuǎn)端開(kāi)始以適當(dāng)壓力向近端循環(huán)充氣加壓。根據(jù)水腫程度，30～45 mmHg逐漸加壓。每次20 min，每天1次。治療中密切觀察患肢皮膚顏色變化，詢問(wèn)患者的感覺(jué)，如有不適，暫停治療[14]。

表1 患者一般資料構(gòu)成比(n=71)

1.2.6 繃帶包扎

壓力波治療結(jié)束后，立即包扎患肢手部(需露出手指以便觀察)、前臂及上臂。分4層，由內(nèi)到外依次為管狀繃帶層、固位繃帶層、軟棉襯墊層及低彈性壓力繃帶層。

包扎前備齊所需物品，患者坐位或臥位，在患肢下方用結(jié)實(shí)軟墊支撐。用親膚性皮膚乳液撫摩患肢。剪取管狀繃帶，長(zhǎng)度為手背到肩距離的2倍。將管狀繃帶套在患肢，從手到肩，不要有折疊，末端大拇指處剪一個(gè)洞。固位繃帶包扎手指，先在手腕纏繞一圈以固定繃帶，繃帶輕度拉伸后纏繞各個(gè)手指，每個(gè)手指至少2圈，手掌心空留，每個(gè)手指繃帶包扎后都在腕部纏繞1圈固定；前臂及上臂同臨床繃帶包扎手法。用6 cm寬軟棉襯墊纏繞患肢，襯棉末端撕一小洞，拇指穿在其中，手部及前臂纏繞手法同前。用提前折疊好的軟棉襯墊保護(hù)好肘部，用10 cm寬軟棉襯墊從肘下向近心端纏繞直至患肢肩部，以50%重疊率纏繞患肢。用6 cm寬低彈力壓力繃帶加壓包扎，先在手腕纏繞2圈固定，繃帶始端不加壓，然后從手背到手心，再纏到手背，從拇指外繞過(guò)(為防止拇指和示指間有空隙，把上面一層繃帶邊緣下壓)，重復(fù)手部繃帶包扎步驟。用8 cm寬低彈力壓力繃帶8字加壓包扎，從腕部直至肘下方。用10 cm寬壓力繃帶反向8字加壓包扎，從肘下方直至肩部。壓力繃帶層包扎范圍不要超出管狀繃帶層及軟棉襯墊層，固定后將管狀繃帶末端翻折在壓力繃帶外面，以保護(hù)患肢皮膚。彈力繃帶層包扎松緊以能容納一指為宜，過(guò)松無(wú)法達(dá)到治療效果，過(guò)緊則易影響患肢血循環(huán)。

1.2.7 功能鍛煉

繃帶包扎后，指導(dǎo)患者采用十步健康操行患肢功能鍛煉，并根據(jù)2003年美國(guó)淋巴網(wǎng)站(National Lymphedema Network,NLN)提出的18條預(yù)防上肢淋巴水腫指南[15]，指導(dǎo)患者預(yù)防淋巴水腫的方法及日常自我護(hù)理措施，如避免患肢輸液、量血壓或佩戴過(guò)緊的首飾；不用患肢進(jìn)行掄、摔、拉、按、提負(fù)重物的動(dòng)作；盡量避免患肢皮膚損傷；避免過(guò)熱、過(guò)冷刺激等；外出時(shí)間長(zhǎng)或乘坐飛機(jī)時(shí)佩戴彈力袖帶等。

整個(gè)治療過(guò)程約1.5 h，每天1次，共20次。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

在治療前及治療后1 d、5 d、10 d、15 d、20 d，用皮尺測(cè)量雙側(cè)上肢手腕橫紋，腕橫紋上6 cm、12 cm、18 cm、24 cm、30 cm、36 cm、42 cm八個(gè)部位周徑，計(jì)算周徑之和及雙側(cè)周徑差(d)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。d以(xˉ±s)表示，各時(shí)間點(diǎn)間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療1 d、5 d、10 d、15 d，d值比治療前增加(P＜0.05)，治療20 d，d值較治療前明顯降低(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 各時(shí)間點(diǎn)d值比較(n=71)

3 討論

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。淋巴水腫易反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作都會(huì)加重病情。上肢淋巴水腫輕者隨側(cè)支循環(huán)的建立可逐步緩解，重者會(huì)伴隨患者終生。

徒手淋巴引流不同于對(duì)深部肌肉或肌筋膜的按摩，其通過(guò)撫摩淺表淋巴的方式，由遠(yuǎn)心端到近心端，將皮下淺淋巴管和組織間淤積的淋巴液推回循環(huán)中，促進(jìn)淋巴液回流，減少淋巴管阻塞和滲出，減少淋巴管擴(kuò)張。淋巴引流采取就近原則，改變淋巴液回流走向，使淋巴液繞過(guò)失效或堵塞的淋巴管，有效減輕患肢腫脹，減輕患肢酸痛感[16]。

彈性繃帶包扎能減少淋巴液在組織中再聚集，促進(jìn)淋巴管輸送功能?？噹О^(guò)程中配合肢體活動(dòng)，肌肉對(duì)彈性繃帶產(chǎn)生抵抗，使繃帶壓力短暫增加，達(dá)到持續(xù)按摩效果。彈性繃帶在有效控制水腫的同時(shí)，還可以修復(fù)水腫和受影響區(qū)域，減少淋巴水腫導(dǎo)致的皮膚改變，如過(guò)度角化和多發(fā)性乳頭瘤病，支持過(guò)度伸展、無(wú)彈性、較松弛的皮膚，并減少淋巴液溢出[17]。治療淋巴水腫采用低彈性繃帶，當(dāng)上肢處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，低彈性繃帶可以產(chǎn)生恒定壓力且壓力較小，患肢較舒適，對(duì)包扎的耐受時(shí)間更長(zhǎng)[18]。

七步CDT在四步CDT基礎(chǔ)上，加入開(kāi)通淋巴通路、舒緩瘢痕組織和壓力波治療。淋巴通路的開(kāi)通為徒手淋巴引流做準(zhǔn)備，通過(guò)撫摩淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)“蘇醒”，淋巴回流通路開(kāi)放；舒緩瘢痕組織可減少因瘢痕攣縮引起的淋巴回流受阻、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力下降及胸部的緊縮感，并能有效預(yù)防和治療腋網(wǎng)綜合征[12]；壓力波治療通過(guò)壓力循環(huán)漸進(jìn)式變化，由遠(yuǎn)端向近端依次將淤積的淋巴液推回循環(huán)中，起滾壓泵樣作用，促進(jìn)淋巴液加快流動(dòng)，提高正常淋巴管功能，使淋巴液繞過(guò)失效或堵塞的淋巴管，從而有效減輕患肢水腫[14,19]。

本研究顯示，經(jīng)過(guò)20 d治療，患者患肢水腫程度明顯減輕。國(guó)外研究表明，CDT能有效減輕局部組織充血，促進(jìn)淋巴液回流，是治療乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫的有效療法[20-24]。與本研究結(jié)果一致。

本研究接受治療的患者中，8例未能完成療程。不愿堅(jiān)持完成治療的患者主要有經(jīng)濟(jì)、時(shí)間及初期治療效果不穩(wěn)定三個(gè)因素。

由于淋巴水腫治療在我國(guó)大部分地區(qū)未列入醫(yī)保范圍，CDT治療費(fèi)每次200元，材料費(fèi)約2000元，昂貴的費(fèi)用使患者難以承擔(dān)，錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)?，F(xiàn)已成功將淋巴水腫治療納入醫(yī)保范圍，廣州醫(yī)保患者均可享受，4例因經(jīng)濟(jì)原因打算放棄的患者，最終被勸服繼續(xù)完成后續(xù)治療。

由于淋巴水腫治療時(shí)間需20 d，加之部分患者路途遙遠(yuǎn)，甚至在外省，部分患者難以堅(jiān)持。本研究6例因時(shí)間原因打算中途放棄治療，有3例被勸服，3例仍放棄。對(duì)于中途放棄的患者，護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬皮膚護(hù)理、淋巴引流、繃帶包扎及功能鍛煉的方法，進(jìn)行家居治療。

初期部分患者出現(xiàn)患肢局部水腫短暫加重情況，患者會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生質(zhì)疑。醫(yī)護(hù)人員要向患者解釋水腫加重的原因以及堅(jiān)持完成療程才能達(dá)到治療目的，并向患者展示治療成功的案例及照片等。7例因初期治療效果不穩(wěn)定而放棄的患者，經(jīng)解釋后4例堅(jiān)持完成治療，3例放棄。

治療前向患者詳細(xì)解釋治療的費(fèi)用、時(shí)間、治療期間可能出現(xiàn)的情況以及完成療程的重要性，并及時(shí)解決患者存在的顧慮，可有效提高患者的依從性。

另2例患者分別在完成5次及10次治療后未再返院進(jìn)行治療，多次電話隨訪未取得聯(lián)系，無(wú)法確定其沒(méi)有完成治療的具體原因。

本研究顯示，治療1～15 d，患者患肢腫脹程度增加，直到療程結(jié)束，水腫程度才減輕。國(guó)內(nèi)外多專注于療程結(jié)束后淋巴水腫的消腫情況，對(duì)于治療過(guò)程中淋巴水腫的轉(zhuǎn)歸研究甚少。治療初期患肢水腫短暫加重，可能與應(yīng)激急性期反應(yīng)有關(guān)，也可能與淋巴液經(jīng)治療后分布變化致總周徑增加有關(guān)。

徒手引流及壓力波治療可能作為應(yīng)激源作用于機(jī)體，加速組織胺、5-羥色胺等炎癥因子釋放，局部血管擴(kuò)張，血液緩慢，微血管壁通透性增高，血漿及中性白細(xì)胞等血液成分滲出到組織內(nèi)，導(dǎo)致組織間液膠體滲透壓增高和局部血管內(nèi)膠體滲透壓下降，繼而發(fā)生水腫[25]。

CDT后，淋巴液也會(huì)重新分布。原本水腫的部位腫脹減輕，但淋巴液可能會(huì)被引流至其他原本沒(méi)有水腫的部位，使手臂整體周徑增加。

總之，CDT只有堅(jiān)持完成療程才能達(dá)到良好效果，因此提高患者CDT的依從性是治療淋巴水腫的關(guān)鍵。產(chǎn)生這種反復(fù)的機(jī)制尚未明確，在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中未見(jiàn)報(bào)道。值得進(jìn)一步研究。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療研究較少，相關(guān)研究多為單一方法或復(fù)合方法的療效探討。本研究基于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)四步CDT并加以改進(jìn)，治療模式規(guī)范合理。發(fā)現(xiàn)CDT能有效治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、無(wú)副作用。同時(shí)，本研究首次發(fā)現(xiàn)CDT治療初期，患肢水腫會(huì)出現(xiàn)短暫加重的情況，需要臨床護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的宣教，以提高治療依從性。

在后續(xù)研究中，我們將進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪與觀察，加大樣本量，并進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行更全面的研究和分析。

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Effects of Seven-step Complex Decongestion Therapy on Upper Limb Lymphedema after Operation for Breast Cancer

ZHANG Hui-ting,ZHONG Qiao-ling,ZHANG Hui-zhen,LIU Lin-fei,LIU Li-li,ZHANG Li-juan,TANG Hai-lin
Sun Yat-Sen University Cancer Center,Guangzhou,Guangdong 510060,China

ZHANG Li-juan.E-mail:zhanglij@sysucc.org.cn

Objective To explore the effects of seven-step complex decongestion therapy(CDT)on post-operative upper limb lymphedema of breast cancer.Methods From August,2015 to September,2016,71 patients with upper limb lymphedema after breast cancer surgery accepted CDT for 20 days,including skin care,opening of lymphatic pathway,relief of scar tissue,manual lymphatic drainage,bandage compression,air pressure wave therapy and functional exercise.The circumference of eight sites of both limbs was measured and the differences were calculated before treatment,and one,five,ten,fifteen and twenty days of the treatment.Results The differences of circumference increased one to 15 days of the treatment(Z＞2.03,P＜0.05),and decreased 20 days of the treatment(Z=3.01,P＜0.01).Conclusion CDT is effective on lymphedema after breast cancer surgery for 20 days of a course,but may worsen in the first 15 days,which may be related to acute stress response or redistribution of lymph.

breast cancer;upper limb lymphedema;seven-step complex decongestion therapy;manual lymph drainage

R737.9

A

1006-9771(2017)09-1015-06

2017-03-17

2017-07-05)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.006

[本文著錄格式] 張惠婷，鐘巧玲，張慧珍，等.七步綜合消腫療法對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(9):1015-1020.

CITED AS:Zhang HT,Zhong QL,Zhang HZ,et al.Effects of seven-step complex decongestion therapy on upper limb lymphedema after operation for breast cancer[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1015-1020.

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(No.81472469)。

中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東廣州市510060。作者簡(jiǎn)介：張惠婷(1989-)，女，漢族，廣東惠州市人，碩士研究生，護(hù)師，主要研究方向：乳腺癌護(hù)理、個(gè)案管理。通訊作者：張麗娟，女，副主任護(hù)師。E-mail:zhanglij@sysucc.org.cn。