辛明珠，張慧珍，張惠婷，鐘巧玲，張麗娟，唐海林

徒手淋巴引流預(yù)防乳腺癌術(shù)后腋網(wǎng)綜合征的效果①

辛明珠，張慧珍，張惠婷，鐘巧玲，張麗娟，唐海林

目的 探討徒手淋巴引流對預(yù)防乳腺癌術(shù)后腋網(wǎng)綜合征的效果。方法 2015年6月至12月，乳腺癌改良根治術(shù)后患者400例隨機(jī)分為對照組(n=200)和實(shí)驗(yàn)組(n=200)。對照組行常規(guī)患側(cè)上肢功能鍛煉和健康教育，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上行徒手淋巴引流。術(shù)后30 d、60 d和90 d，比較兩組患者腋網(wǎng)綜合征發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)腋網(wǎng)綜合征發(fā)生率低于對照組(χ2＞6.17,P＜0.05)。結(jié)論 術(shù)后結(jié)合徒手淋巴引流能有效預(yù)防乳腺癌患者改良根治術(shù)后腋網(wǎng)綜合征的發(fā)生。

乳腺癌；腋網(wǎng)綜合征；徒手淋巴引流；改良根治術(shù)

腋網(wǎng)綜合征(axillary web syndrome,AWS)是Mondor病的一種，是乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)(axillary lymph mode dissection,ALND)或前哨淋巴結(jié)活組織檢查(sentinel lymph node biopsy,SLNB)后早期出現(xiàn)的一種臨床綜合征[1]。AWS典型的臨床癥狀表現(xiàn)為患側(cè)上肢突然出現(xiàn)疼痛，肩關(guān)節(jié)外展受限，并伴有牽拉感、緊繃感、疼痛，以及進(jìn)行性延長的皮下條索狀結(jié)構(gòu)等[2-4]。AWS是一種自限性臨床綜合征，但由于起病突然，加上患者缺乏對AWS的認(rèn)識，以為皮下條索狀結(jié)構(gòu)是乳腺腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，會有心理負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后恢復(fù)，甚至影響患者生活質(zhì)量[5]。

AWS臨床并不少見，但由于醫(yī)務(wù)人員缺乏認(rèn)識，國內(nèi)外報(bào)道較少。本研究探討徒手淋巴引流對預(yù)防乳腺癌術(shù)后AWS發(fā)生的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至12月在本院行乳腺癌改良根治術(shù)的患者400例，術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為非轉(zhuǎn)移性乳腺癌。所有患者入組前未行其他治療，全部為女性，年齡24～87歲，平均54歲。知情同意，自愿參與本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有小學(xué)及以上文化程度，能夠理解和掌握健康教育的內(nèi)容。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他器官重大疾病、認(rèn)知行為異常，或近期使用過抗焦慮抑郁藥物。

將患者按入院時(shí)間編號，將患者編號與隨機(jī)數(shù)字表上查得的400個數(shù)字對應(yīng)排列，隨機(jī)數(shù)字為單數(shù)的歸入對照組(n=200)，雙數(shù)歸入實(shí)驗(yàn)組(n=200)。

兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況構(gòu)成比較(n)

1.2 方法

患者均于手術(shù)前1 d，麻醉蘇醒后，術(shù)后1 d、2 d、3 d及出院當(dāng)天，由乳腺專科護(hù)士對其進(jìn)行健康教育，每次20～30 min，內(nèi)容包括術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理干預(yù)和自我管理的重要性，幫助患者掌握正確的康復(fù)知識。

根據(jù)美國淋巴網(wǎng)站提出的18條預(yù)防上肢淋巴水腫指南[6]，制定預(yù)防淋巴水腫的方法及日常自我護(hù)理措施，指導(dǎo)患者分4個階段進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉。

第1階段：術(shù)后當(dāng)天至拔除引流管前?；紓?cè)上肢內(nèi)收抬高位，放松勿緊繃；可行指、腕、肘關(guān)節(jié)輕柔活動，起床時(shí)不用患側(cè)上肢支撐；下床活動時(shí)用吊帶托或健側(cè)手將患側(cè)上肢抬高于胸前。

第2階段：拔除引流管后至拆線前?；顒蛹珀P(guān)節(jié)，可行指、腕、手關(guān)節(jié)主動運(yùn)動；指導(dǎo)患者摸耳、摸肩等。

第3階段：拆線后至術(shù)后3個月。循序漸進(jìn)地增大肩關(guān)節(jié)活動度，按摩放松肩部及腋窩組織；肩關(guān)節(jié)可逐漸外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等；指導(dǎo)患者用患肢梳頭、刷牙、洗臉、爬墻、扣文胸、搓澡等，直到患肢逐漸恢復(fù)正常功能。

第4階段：術(shù)后3個月至6個月。堅(jiān)持以上患側(cè)上肢功能鍛煉；選擇適合自己的有氧運(yùn)動，如散步、爬山、游泳、太極拳，避免劇烈運(yùn)動。期間應(yīng)保護(hù)上肢，嚴(yán)禁在患側(cè)肢體測血壓、抽血、采血、靜脈輸液；不提重物及不做甩手動作等[7]。

實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上，由接受過專業(yè)淋巴水腫治療培訓(xùn)的乳腺專科護(hù)士行徒手淋巴引流，并指導(dǎo)患者及其家屬熟悉并初步掌握該方法。

①開通淋巴通路?；颊咄耆潘桑笇?dǎo)患者及其家屬用手掌大、小魚際肌或并攏的示指、中指和環(huán)指旋轉(zhuǎn)撫摩淺表淋巴結(jié)，力度適中(約25 mmHg)。順序?yàn)轭i部淋巴結(jié)區(qū)，包括耳前、耳后、頸部淋巴結(jié)；鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)；腋窩淋巴結(jié)區(qū)；肩部、肘窩、胸部、背部及腹股溝淋巴結(jié)區(qū)。②淋巴引流。指導(dǎo)患者在患側(cè)肢體沿淺表淋巴管走行從遠(yuǎn)端向近端，用環(huán)狀推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)推進(jìn)、勺狀推進(jìn)的手法進(jìn)行撫摩。從胸部切口處開始，將切口上側(cè)淋巴液引流至對側(cè)腋窩或鎖骨下淋巴結(jié)，切口下側(cè)淋巴液引流至同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)；將上臂內(nèi)側(cè)前面淋巴液引流至上臂外側(cè)，直至鎖骨上淋巴結(jié)；上臂內(nèi)側(cè)后面淋巴液推向上臂外側(cè)，引流至背部腋窩，或經(jīng)背部引流至同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)；背部的引流一般由家屬協(xié)助完成，若家屬不在，指導(dǎo)患者背部摩擦墻面以完成此動作；將手背、手掌、前臂、肘窩淋巴液引流至上臂外側(cè)。撫摩手法需輕柔，以不造成局部皮膚發(fā)紅為宜[8-10]。

手術(shù)前1 d，由乳腺?？谱o(hù)士對患者和家屬進(jìn)行操作示范，并考核患者及家屬掌握情況，直到患者及家屬均能正確進(jìn)行淋巴引流為止；手術(shù)當(dāng)天，由于患者處于麻醉狀態(tài)，由家屬進(jìn)行徒手淋巴引流，一般間隔8 h一次，每次10 min；術(shù)后第1天開始鼓勵患者本人進(jìn)行徒手淋巴引流，若患者精神狀態(tài)不佳，可由家屬協(xié)助，每次10 min，早、中、晚各1次。

1.3 AWS評估方法[2]

患者在手術(shù)后突發(fā)上肢疼痛，肩關(guān)節(jié)外展活動時(shí)加重，伴有疼痛、牽拉、緊繃感，同時(shí)伴有起自腋窩并向上臂內(nèi)側(cè)、肘窩、拳部放射的可捫及的皮下條索狀結(jié)構(gòu)。

手術(shù)前由乳腺?？谱o(hù)士評估患肢情況，患者術(shù)前均無相關(guān)癥狀及體征。

由獲得國際淋巴水腫治療師資格的乳腺科護(hù)士長在不了解分組的情況下進(jìn)行評價(jià)。分別于術(shù)后7 d、30 d、60 d和90 d評估患者AWS、上肢酸痛、緊繃感、條索狀結(jié)構(gòu)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。AWS及相關(guān)癥狀的發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后7 d兩組均無AWS發(fā)生。術(shù)后30 d、60 d、90 d，對照組AWS發(fā)生率均高于實(shí)驗(yàn)組(P＜0.05)。見表2。

表2 乳腺癌患者AWS發(fā)生情況(n)

術(shù)后7 d患肢酸痛伴緊繃感的患者，發(fā)生AWS的人數(shù)略高于僅有患肢酸痛或緊繃感的人數(shù)。見表3。

表3 術(shù)后AWS相關(guān)癥狀與AWS發(fā)生情況(n)

3 討論

Mondor病又稱胸腹壁血栓性淺靜脈炎，以病變部位突發(fā)疼痛和可捫及皮下條索為主要臨床特點(diǎn)，可發(fā)生于胸腹壁、乳腺、上肢、腹股溝、陰莖等部位，以胸腹壁常見；若病變部位在腋窩，則稱AWS[11-12]。

AWS主要發(fā)生于術(shù)后早期，通常在術(shù)后60 d左右。目前AWS發(fā)病機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為可能是由于腋窩淋巴結(jié)手術(shù)引起淋巴和靜脈及其周圍組織的損傷，釋放組織因子，導(dǎo)致周圍組織處于高凝狀態(tài)；腋窩淋巴組織切除引起淋巴管損傷，從而導(dǎo)致淋巴液外流，繼而引起相應(yīng)的淋巴及靜脈管道閉塞并出現(xiàn)炎癥[5,11]。術(shù)后組織自我修復(fù)，淋巴靜脈管重建，恢復(fù)再通，AWS癥狀逐漸消失。因此，AWS是一種自限性臨床綜合征，患者即使不進(jìn)行任何治療，絕大多數(shù)也可以在60～90 d內(nèi)自行緩解[13]。

國內(nèi)外對AWS的研究尚處于起步階段，多為個案報(bào)道，疾病、發(fā)病機(jī)制及治療概述等，研究證據(jù)等級較低，尚不足以為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)[14]。臨床醫(yī)護(hù)人員對AWS的癥狀體征也缺乏了解，患者早期出現(xiàn)AWS典型癥狀，如肩關(guān)節(jié)外展活動受限、牽拉感、疼痛，以及進(jìn)行性延長的皮下條索狀結(jié)構(gòu)時(shí)，不能及時(shí)干預(yù)；患者也得不到專業(yè)解釋，誤認(rèn)為是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致，給患者術(shù)后恢復(fù)帶來不良影響，甚至影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[15]。

本研究對照組AWS的發(fā)生率接近文獻(xiàn)報(bào)道0.6%～85.4%[14,16-17]的低值；適度患肢活動和鍛煉有助于改善淋巴循環(huán)，刺激橫紋肌收縮，進(jìn)而使淋巴液逐步向心移動，促進(jìn)淋巴液回流[18-20]。

實(shí)驗(yàn)組患者在接受功能鍛煉的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行徒手淋巴引流，結(jié)果AWS的發(fā)生率低于對照組，相關(guān)癥狀的發(fā)生率也低于對照組。

徒手淋巴引流是一種無創(chuàng)的手法治療方法[21]。在淋巴系統(tǒng)因手術(shù)受到破壞后，淋巴液會累積到皮下組織的淺淋巴管和組織液中，造成局部水腫。徒手淋巴引流不同于對深部肌肉或肌筋膜的撫摩[22]，通過撫摩淺表淋巴，開通淋巴通路、舒緩瘢痕組織，再由近心端到遠(yuǎn)心端依次撫摩，促進(jìn)淋巴液回流，減少淋巴管阻塞和擴(kuò)張[23-24]。淋巴引流采取就近原則，改變淋巴液回流走向，使淋巴液繞過失效或堵塞的淋巴管，有效減輕患肢腫脹，減輕患肢酸痛感。切口處淋巴引流有利于減輕胸部切口腫脹，提高皮瓣存活率，降低感染發(fā)生，減少皮膚攣縮，有利于減輕患肢及切口的緊繃感[24-25]。徒手淋巴引流結(jié)合功能鍛煉對預(yù)防乳腺癌術(shù)后患者AWS的發(fā)生有較好效果[21]。

術(shù)后7 d時(shí)，如患者出現(xiàn)患肢酸痛伴緊繃感，發(fā)生AWS的風(fēng)險(xiǎn)高于僅發(fā)生患肢酸痛或緊繃感的患者。提示術(shù)后早期對上肢疼痛伴緊繃感患者要加強(qiáng)觀察，及早進(jìn)行干預(yù)。

徒手淋巴引流結(jié)合患側(cè)上肢功能鍛煉，能夠有效防止AWS的發(fā)生，促進(jìn)患側(cè)上肢恢復(fù)。對乳腺癌改良根治術(shù)后AWS的預(yù)防及治療的綜合護(hù)理干預(yù)措施，還需結(jié)合長期隨訪與觀察進(jìn)行進(jìn)一步探討。

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Effect of Manual Lymphatic Drainage on Preventing PostoperativeAxillary Web Syndrome of Breast Cancer

XIN Ming-zhu,ZHANG Hui-zhen,ZHANG Hui-ting,ZHONG Qiao-ling,ZHANG Li-juan,TANG Hai-lin
Sun Yat-Sen University Cancer Center,Guangzhou,Guangdong 510060,China

ZHANG Li-juan.E-mail:zhanglij@sysucc.org.cn

Objective To explore the effect of manual lymphatic drainage on prevention of postoperative axillary web syndrome of breast cancer.Methods From June to December,2015,400 breast cancer patients after modified radical mastectomy were randomly divided into control group(n=200)and intervention group(n=200).The control group accepted routine functional exercise on affected upper limbs,while the intervention group accepted manual lymphatic drainage in addition.The incidence of axillary web syndrome in both groups was compared one,two and three months after operation.Results The incidence of axillary web syndrome was less in the intervention group than in the control group in all the time points after operation(χ2＞6.17,P＜0.05).Conclusion Manual lymphatic drainage can effectively prevent axillary web syndrome in patients with breast cancer after modified radical mastectomy.

breast cancer;axillary web syndrome;manual lymphatic drainage;modified radical mastectomy

R737.9

A

1006-9771(2017)09-1011-04

2016-07-08

2017-04-01)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.005

[本文著錄格式] 辛明珠，張慧珍，張惠婷，等.徒手淋巴引流預(yù)防乳腺癌術(shù)后腋網(wǎng)綜合征的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(9):1011-1014.

CITED AS:Xin MZ,Zhang HZ,Zhang HT,et al.Effect of manual lymphatic drainage on preventing postoperative axillary web syndrome of breast cancer[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1011-1014.

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(No.81472469)。

中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東廣州市510060。作者簡介：辛明珠(1967-)，女，漢族，廣東羅定市人，碩士研究生，副主任護(hù)師，主要研究方向：腫瘤護(hù)理、護(hù)理管理。通訊作者：張麗娟，女，副主任護(hù)師。E-mail:zhanglij@sysucc.org.cn。