董楠

·病例報(bào)告·

產(chǎn)褥期心肌病并左室附壁血栓1例

董楠

心肌疾病; 產(chǎn)褥期; 左室血栓; 超聲心動(dòng)圖

圖1 胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，室間隔及左室后壁收縮運(yùn)動(dòng)明顯減弱，左室后壁成直線。 圖2 多瓣膜口反流。圖3 左室心尖部24 mm×26 mm弱等回聲灶，以寬基地附著于左室心尖部室壁，不隨心動(dòng)周期擺動(dòng)，CDFI未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。圖4 應(yīng)用抗凝藥物后，左室心尖部病灶明顯縮小(8 mm)

患者，女,34歲。因“訴乏力、心悸11 d，黑便3 d入院”入院，患者18 d前行剖宮產(chǎn)術(shù)，11 d前出現(xiàn)頭暈胸悶,氣喘，未予重視，體檢：心前區(qū)未見(jiàn)異常搏動(dòng)，心界擴(kuò)大，HR 136次/min,因胸悶氣喘不能平臥轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科。實(shí)驗(yàn)室檢查:D-二聚體3.1 μg/mL,纖維蛋白原降解產(chǎn)物7.15 μg/mL；2月28日超聲心動(dòng)圖提示：左房左室右房右室擴(kuò)大，左室壁收縮運(yùn)動(dòng)普遍減弱，左室EF值減低(32%)，多瓣膜口返流，心包積液。臨床診斷產(chǎn)褥期心肌病，左室EF值32%，心衰重，隨時(shí)有病情惡化，臨床強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管治療，減輕心臟負(fù)擔(dān)。3月3日復(fù)查超聲心動(dòng)圖：心臟擴(kuò)大，左室壁收縮運(yùn)動(dòng)普遍減低，多瓣膜口反流，左室EF值41%(較前略好轉(zhuǎn))，左室心尖部腔內(nèi)等弱回聲灶，CDFI未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，考慮左室附壁血栓？臨床依據(jù)超聲診斷患者左室腔內(nèi)異物可能隨時(shí)脫落導(dǎo)致重要臟器栓塞，加用華法林及低分子肝素抗凝。3月13日再次復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示左室腔內(nèi)弱等回聲灶明顯縮小，回聲較前增強(qiáng)，左室EF值40%,仍較低。患者血栓明顯減小，停用抗凝藥物，加用小劑量ACEI類改善預(yù)后，3月19日再次復(fù)查超聲心動(dòng)圖:左室部分室壁收縮運(yùn)動(dòng)減弱，左室EF值52%，左室附壁腫塊消失，因此進(jìn)一步證實(shí)左室腔內(nèi)異物為左室附壁血栓。

討論本例患者產(chǎn)褥期反復(fù)胸悶心悸入院，依據(jù)臨床表現(xiàn)及首次超聲心動(dòng)圖，診斷產(chǎn)褥期心肌病，以前后4次超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)和抗凝治療后，左室內(nèi)異?；芈?，由大變小，直至消失，故產(chǎn)褥期心肌病合并左室附壁血栓診斷成立。

心內(nèi)血栓形成的發(fā)病機(jī)制多數(shù)是由于內(nèi)皮或心內(nèi)膜損傷，血流狀態(tài)改變和血液凝固性增高而引起的，是嚴(yán)重威脅生命的心腔疾患，?？蓪?dǎo)致患者突然死亡，因此早期診斷，及時(shí)治療對(duì)挽救患者生命甚為重要[1]。心臟血栓是栓塞的主要來(lái)源之一，心腔內(nèi)血栓以左心房血栓為最常見(jiàn)，其次為左室附壁血栓，左室血栓發(fā)生于左室血液滯留和局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者[2]，如急性心肌梗死，左室室壁瘤及擴(kuò)張型心肌病和瓣膜置換術(shù)后等，血栓多位于血流最緩慢或者淤滯的左室心尖部，心肌梗死患者血栓多付著于梗死部位室壁，尤其是室壁瘤處更易。

本例患者產(chǎn)褥期心肌病，左室壁收縮運(yùn)動(dòng)普遍減弱，各心腔擴(kuò)大，由于左室心尖部室壁運(yùn)動(dòng)緩慢，血液淤滯，左室心尖部形成附壁血栓，此時(shí)應(yīng)及時(shí)告知臨床醫(yī)生，密切觀察，防止血栓脫落，隨著抗凝劑的治療，該病灶逐步縮小，回聲增強(qiáng)，并直至消失，且患者的左心收縮功能逐漸好轉(zhuǎn)。

左室血栓應(yīng)注意與左室粘液瘤相鑒別，左室粘液瘤極少見(jiàn)，瘤體位于左室腔，收縮期移向左室流出道，造成流出道梗阻；本病還應(yīng)注意與左室正常結(jié)構(gòu)如乳頭肌，腱索及異位肌束等相鑒別。左室內(nèi)乳頭肌數(shù)目，位置及形態(tài)均可發(fā)生變異，依乳頭肌與二尖瓣腱索相連的特點(diǎn)可將其與左室內(nèi)血栓，腫瘤相鑒別。

隨著臨床上高齡產(chǎn)婦的增多，產(chǎn)褥期心肌病發(fā)病率也隨之增多，超聲醫(yī)生在行產(chǎn)婦超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，應(yīng)多個(gè)切面仔細(xì)觀察各室腔的情況，防止血栓的漏診，提高診斷的準(zhǔn)確率。

[1] 王新房.超聲心動(dòng)圖學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：541.

[2] 郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：606.

R 542.2

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1008-7044(2017)05-封四-01

2016-09-07)

安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 超聲科,233000

董楠(1987-)，男，醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.05.058