董立娜

德州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東德州 253000

宮腔鏡手術(shù)在治療子宮縱隔畸形不孕不育的效果分析

董立娜

德州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東德州 253000

目的 研究分析針對(duì)不孕不育患者中患有子宮縱隔畸形病癥實(shí)施宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療后的療效。方法 通過(guò)對(duì)該院2014年3月—2015年4月收治的60例患有子宮縱膈畸形的婦女患者實(shí)施切開(kāi)縱膈的手術(shù)，并且在手術(shù)之后對(duì)宮腔的情態(tài)進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)后期妊娠和分娩的情況開(kāi)展跟蹤調(diào)查。結(jié)果 60例不孕不育患者都是在一次手術(shù)之后便獲得治愈，手術(shù)成功率為100.00%,其中無(wú)任何相關(guān)并發(fā)癥狀發(fā)生。在完成手術(shù)之后的開(kāi)展3～36個(gè)月的跟蹤隨訪，并且在手術(shù)結(jié)束后的1～3個(gè)月之內(nèi)對(duì)宮腔鏡進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果顯示均為正常情況。婦女病者中，妊娠情況53例，足月分娩有52例，3例正處在妊娠過(guò)程中，早產(chǎn)情況僅有3例，自然流產(chǎn)僅有5例。結(jié)論 對(duì)于子宮縱膈畸形的治療，選擇宮腔鏡手術(shù)是一種較為優(yōu)秀的方法，在手術(shù)中利用腹腔鏡和超聲檢測(cè)能夠讓手術(shù)安全系數(shù)更高。

宮腔鏡手術(shù)；子宮縱膈畸形；不孕不育；并發(fā)癥

正常的子宮是在胚胎發(fā)育過(guò)程中，有苗勒氏管靠攏、合并、成腔后，產(chǎn)生肌層后所形成，屬于中空肌性器官，在發(fā)育過(guò)程中，若孕婦兩側(cè)苗勒氏管出現(xiàn)融合異常的問(wèn)題，則會(huì)導(dǎo)致雙子宮、雙角子宮、子宮縱隔畸形等先天性子宮畸形癥狀[1]。目前子宮縱隔畸形不孕不育患者的治療方法仍存在爭(zhēng)議，臨床有手術(shù)療法和先行試孕兩種觀點(diǎn)，因考慮因素不同所以選擇方式也各有差異[2]。隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在婦產(chǎn)科疾病中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，宮腔鏡手術(shù)具有出血少、微創(chuàng)、預(yù)后良好的優(yōu)勢(shì)，逐漸替代了傳統(tǒng)手術(shù)，該次研究基于上述背景，對(duì)2014年3月—2015年4月中60例接受子宮縱膈畸形治療的不孕不育患者資料進(jìn)行研究，并探討了宮腔鏡手術(shù)治療的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2014年3月—2015年4月中該院前后收治的各類(lèi)不孕不育癥或者發(fā)生自然流產(chǎn)現(xiàn)象的患者，選取60例經(jīng)過(guò)檢查被確診為子宮縱膈畸形癥狀婦女作為研究對(duì)象。其中全體對(duì)象的平均年齡為（29.41±3.22）歲，年齡25～37歲。各種形態(tài)中內(nèi)膜息肉4例，伴陰道縱膈8例，不完全縱膈42例，完全縱膈10例。60例患者中有42例曾有自然流產(chǎn)病史，有不育情況，其他的有12例為原發(fā)性不孕，6例繼發(fā)性不孕。所有對(duì)象共計(jì)妊娠92次，足月分娩有11次，人工流產(chǎn)次數(shù)5次，自然流產(chǎn)次數(shù)11次，其中自然流產(chǎn)次數(shù)最多者為5次。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①入院后接受宮腹腔鏡聯(lián)合 B超、CT診斷確診為縱隔子宮；②無(wú)用藥、手術(shù)禁忌證，具備宮腔鏡手術(shù)縱隔切除術(shù)指征；③因子宮縱膈，患者缺乏正常生育能力，且發(fā)生過(guò)2次及以上的自然流產(chǎn)；④排除合并心肝肺腎和血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌嚴(yán)重疾病患者；⑤排除有精神病史或家族精神病史的患者。

1.2 方法

在對(duì)象接受手術(shù)之前先進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查和婦科檢查，排除患有心肝腎等相應(yīng)嚴(yán)重疾病患者，保證研究對(duì)象無(wú)影響手術(shù)實(shí)施的禁忌癥狀。同時(shí)手術(shù)在來(lái)經(jīng)后3～6 d干凈后方可進(jìn)行。手術(shù)儀器和器械包括：宮腔鏡以及配套設(shè)備，膨?qū)m液選用0.9%氯化鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20056626）。①術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行子宮縱隔畸形不孕不育的相關(guān)知識(shí)宣教，并介紹手術(shù)具體流程，包括手術(shù)目的、優(yōu)點(diǎn)、預(yù)期效果以及圍術(shù)期注意事項(xiàng)，提高患者依從性。書(shū)簽對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，具體項(xiàng)目包括血尿常規(guī)、肝腎功能、輸血四項(xiàng)常規(guī)、陰道分泌物、凝血功能、心電圖。在患者月經(jīng)干凈后5～7 d進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)前一晚以肥皂水清潔灌腸，術(shù)前6 h禁食禁飲。術(shù)前30 min肌注80 mg間苯三酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20046766）緩解宮頸水腫和痙攣，并充分軟化宮頸。②術(shù)中方法。在手術(shù)中對(duì)患者實(shí)施麻醉，進(jìn)入麻醉狀態(tài)之后取膀胱截石位，進(jìn)行消毒。對(duì)手術(shù)過(guò)程中需要切割的深度和區(qū)域使用B超進(jìn)行監(jiān)測(cè)，利用針狀電極以橫行方式環(huán)形電極、微型剪切開(kāi)縱膈，促使宮腔形態(tài)的正常恢復(fù)。若患者存在明顯的出血點(diǎn)，則應(yīng)先用球形電極進(jìn)行電凝止血。針對(duì)完全子宮縱膈的患者，需從宮頸內(nèi)口上方0.5 cm±處橫向切開(kāi)縱膈組織，讓左右腔互通，呈不完成子宮縱膈后再以不完全縱膈術(shù)進(jìn)行分離切除。在操作過(guò)程中使用針狀電極時(shí)需注意分離或切割縱膈組織的對(duì)稱(chēng)性，以縱膈組織的中心線為分離切割點(diǎn)，避免切割偏向子宮壁導(dǎo)致子宮肌壁損傷[4]。當(dāng)分離或切割部位位于縱膈基底部時(shí)需在宮腔鏡監(jiān)護(hù)下對(duì)切割深度進(jìn)行嚴(yán)格把握。在透光試驗(yàn)中顯示光亮均勻一致時(shí)，對(duì)電切創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)平整，并以凝固止血的方法處理活動(dòng)性出血部位。③術(shù)后處理。在手術(shù)之后放置宮內(nèi)避孕器，同時(shí)實(shí)施人工周期治療3個(gè)月后再宮腔鏡的檢測(cè)下取環(huán)，對(duì)宮腔形態(tài)進(jìn)行復(fù)查，第2次探查時(shí)經(jīng)宮腔鏡沖洗腔內(nèi)壞死的組織和粘液，并灌注醫(yī)用幾丁糖，避免宮腔創(chuàng)面形成粘連；同期進(jìn)行輸卵管插管通液術(shù)[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

具體觀察指標(biāo)包括：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；并對(duì)接受手術(shù)前后患者不孕、分娩、自然流產(chǎn)、活產(chǎn)比率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料利用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究中的全體研究對(duì)象均為一次性成功完成手術(shù)，過(guò)程中及結(jié)束后無(wú)術(shù)后感染、臟器損傷、稀釋性低鈉血癥、子宮穿孔等各類(lèi)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)接受手術(shù)病者的出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院的時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表1。

表1 病者的出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院的時(shí)間統(tǒng)計(jì)（±s）

表1 病者的出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院的時(shí)間統(tǒng)計(jì)（±s）

項(xiàng)目 出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）接受手術(shù)病者（n=60） 30.45±7.64 56.12±16.55 4.68±1.12

在檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，有2例合并子宮內(nèi)膜息肉，7例合并陰道縱膈，都在手術(shù)中一起進(jìn)行治療。在完成手術(shù)之后3個(gè)月對(duì)其子宮利用宮腔鏡進(jìn)行復(fù)查，并取下環(huán)。之后開(kāi)展3～36個(gè)月的跟蹤隨訪，調(diào)查結(jié)果顯示，妊娠情況53例，足月分娩有52例，3例正處在妊娠過(guò)程中，早產(chǎn)情況僅有3例，自然流產(chǎn)僅有5例。在手術(shù)之后的妊娠比率為88.33%（52/60），自然流產(chǎn)比率為 18.33%（11/60），統(tǒng)計(jì)中活產(chǎn)比率為94.23%（49/52），剖宮產(chǎn)比率為51.02%（25/49）。見(jiàn)表2。

表2 接受手術(shù)前后的婦女患者不孕比率、或產(chǎn)比率、自然流產(chǎn)比率的數(shù)據(jù)對(duì)比[n（%）]

3 討論

在子宮畸形中最為常見(jiàn)的要屬子宮縱膈畸形這一癥狀，在胚胎發(fā)育10～12周時(shí)，若孕婦兩側(cè)苗勒氏管合并后縱隔吸收不徹底，則會(huì)形成子宮縱隔畸形，臨床發(fā)生率為0.001%～12%左右，在先天性子宮畸形孕產(chǎn)婦中占比為80%～85%[6-7]。子宮縱膈畸形非常容易引發(fā)不孕不育、死胎、早產(chǎn)、流產(chǎn)等現(xiàn)象，且大部分沒(méi)有明顯的臨床癥狀，有65%的患者是因發(fā)現(xiàn)不孕、頻繁自然流產(chǎn)、胚胎宮內(nèi)停育、難產(chǎn)、早產(chǎn)等因素就診時(shí)診斷出子宮縱隔，因此對(duì)于這類(lèi)患者，在妊娠中晚期需格外注意。作為常見(jiàn)的一種子宮畸形病癥之一，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，子宮縱膈的病發(fā)概率在0.01%～0.015%之間，其中患者的妊娠后流產(chǎn)率處于47.00%～92.00%之間，危害極其嚴(yán)重[8]。經(jīng)探究表明，造成不孕不育以及流產(chǎn)的主要原因在于子宮縱膈組織和肌層組織的結(jié)構(gòu)與形態(tài)發(fā)生異常。

正常情況下來(lái)說(shuō)，患有子宮縱隔畸形的婦女并非都需要接受手術(shù)的治療。針對(duì)沒(méi)有對(duì)正常受孕生育的輕微子宮縱隔患者無(wú)需進(jìn)行手術(shù)也能成功受孕分娩，即使是不完全子宮縱隔，也有部分患者愿意先試孕，若試孕成功，胚胎著床時(shí)處于縱隔區(qū)外的正常部位，正常妊娠分娩的可能性還是能得到保證，若患者試孕失敗則有可能出現(xiàn)輸卵管炎癥粘連、宮腔粘連等并發(fā)癥，導(dǎo)致繼發(fā)不孕，因此對(duì)于有不良孕產(chǎn)史的患者或有顯著臨床癥狀的患者，仍然建議盡早進(jìn)行手術(shù)治療，糾正縱隔子宮[9]。利用宮腔鏡進(jìn)行手術(shù)有效地避免了患者妊娠的負(fù)面情況，消除了以往手術(shù)之后發(fā)生的并發(fā)癥情況，顯著地提升了活產(chǎn)率，極大的降低了自然情況下的流產(chǎn)比率，對(duì)生殖預(yù)后進(jìn)行了改善，不會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育造成影響。傳統(tǒng)針對(duì)子宮縱隔的治療手術(shù)過(guò)程中，其方式是通過(guò)陰道縱膈切除或者通過(guò)腹部切除縱膈后在實(shí)施子宮成行手術(shù)，前種方式在手術(shù)中無(wú)法有效觀察，易發(fā)生切除不完全，同時(shí)危險(xiǎn)性也較大；后種方式則會(huì)產(chǎn)生妊娠期間子宮破損、繼發(fā)性不孕、子宮粘黏、瘢痕等狀況。而運(yùn)用宮腔鏡下實(shí)施縱膈矯正手術(shù)則能夠做到對(duì)宮腔壁內(nèi)的病癥情況進(jìn)行有效觀察，準(zhǔn)確診斷，使用電切或者微剪等方式進(jìn)行切除，能有效在復(fù)原子宮腔正常狀態(tài)的同時(shí)，也維護(hù)了子宮壁的無(wú)損性，能夠使患者在完成手術(shù)之后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行正常的妊娠，徹底的避免了傳統(tǒng)手術(shù)形式引發(fā)的各類(lèi)并發(fā)癥[10]。同時(shí)，宮腔鏡手術(shù)還具有操作更加簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間更短、手術(shù)之后回復(fù)更快的優(yōu)勢(shì)。在該次研究中的全體60例患者均施行宮腔鏡下子宮縱隔治療手術(shù)，針對(duì)縱膈較薄的，使用宮腔鏡下微型剪切割，縱膈較厚的，則行電切切割。在完成手術(shù)之后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，并取環(huán)，結(jié)果顯示患者的子宮腔狀態(tài)已恢復(fù)正常，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，獲得了良好的臨床治療效果。

在流產(chǎn)率和活產(chǎn)率的比較方面，在手術(shù)之前自然流產(chǎn)率高達(dá)87.20%，活產(chǎn)率僅為16.27%，而在手術(shù)之后，自然流產(chǎn)率降低為21.67%，活產(chǎn)率升為94.23%，手術(shù)前后的統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知，在手術(shù)之后的婦女病者的子宮縱膈畸形獲得了良好的診治，活產(chǎn)比率顯著提高，宮腔鏡下手術(shù)良好的矯正了患者宮腔的形態(tài)，營(yíng)造了正常的宮內(nèi)環(huán)境，促使孕卵著床，針對(duì)輸卵管并發(fā)生梗阻現(xiàn)象，不能再自然情況下受孕的，手術(shù)也為患者實(shí)行體外受精胚胎移植構(gòu)建了一個(gè)正常的宮腔環(huán)境。在手術(shù)過(guò)程中，要做好監(jiān)護(hù)工作，當(dāng)行復(fù)雜宮腔鏡手術(shù)的時(shí)候，可以用B超或者聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行監(jiān)護(hù)，此模式將能夠極大的促進(jìn)宮腔鏡手術(shù)的成功，同時(shí)也因手術(shù)的創(chuàng)傷微小，患者將受到更少的手術(shù)痛苦，費(fèi)用也會(huì)得到相應(yīng)的減少。此外，宮腔鏡子宮縱膈術(shù)后患者發(fā)生宮腔粘連的幾率較低，且正常子宮內(nèi)膜經(jīng)過(guò)4～5周的再生以及上皮化后可覆蓋創(chuàng)面[11]，但考慮到該次研究中的患者存在流產(chǎn)史，有可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后宮腔粘連，給予雌激素治療可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，因此仍進(jìn)行常規(guī)人工周期療法。

綜上所述，當(dāng)不孕不育患者者經(jīng)檢查確診為子宮縱隔畸形的情況下，針對(duì)其運(yùn)用宮腔鏡手術(shù)將能獲得良好的臨床治療效果，能夠降低患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)以及住院的時(shí)間，提升患者的術(shù)后恢復(fù)速度以及成功分娩的比率，具有有效的臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。

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Analysis of Effect of Hysteroscopic Operation in Treatment of Uterine Septum Infertility

DONG Li-na
Department of Gynecology and Obstetrics,Dezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Dezhou,Shandong Province,253000 China

Objective To research and analyze the curative effect of hysteroscopic operation in treatment of uterus mediastina deformity of patients with infertility.Methods 60 cases of women with uterus mediastina deformity admitted and treated in our hospital from March 2014 to April 2015 were given the incision mediastina operation,and the uterine cavity situation was tested after operation, and the late pregnancy and delivery was traced and surveyed.Results 60 cases of infertile patients were cured after one-time operation,and the operation success rate was 100.00%,without any related complications,the patients were followed up for 3 months to 36 months after operation,and the uteroscope was reexamined at 1 month to 3 months after operation and the results showed that in the normal patients,there were 52 cases with full-term delivery,3 cases in the delivery course and only 3 cases with premature birth and 5 cases with natural abortion.Conclusion The hysteroscopic operation is an excellent method in treatment of uterus mediastina deformity,and the laparoscope and ultrasound test in operation can make the operation safety coefficient higher.

Hysteroscopic operation;Uterus mediastina deformity;Infertility;Complication

R4

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.01.12

2016-12-16；

2017-01-05

董立娜（1979.8-），女，山東德州人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科腫瘤。