楊作嘉

摘 要：本文深入調(diào)查分析一起典型致命事故，從船舶設(shè)計(jì)到出廠營(yíng)運(yùn)十來年，船舶克令吊電纜管這一危險(xiǎn)源，長(zhǎng)期沒有被辨識(shí)，導(dǎo)致送鋼絲工人被克令吊電纜管擊中死亡，從而證明船舶辨識(shí)危險(xiǎn)源的重要性。根據(jù)事故和經(jīng)驗(yàn)，提出船舶危險(xiǎn)源識(shí)別的針對(duì)性建議，對(duì)消除船舶隱患具有重要指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：事故 危險(xiǎn)源 辨識(shí)

1.引言

船舶是一個(gè)復(fù)雜的綜合體，每艘船舶都有其特殊性，很可能存在長(zhǎng)期未被辨識(shí)的危險(xiǎn)源。只要危險(xiǎn)源沒有被辨識(shí)，其風(fēng)險(xiǎn)就不可能被判定、評(píng)估，更談不上對(duì)其進(jìn)行有效控制，事故就隨時(shí)可能發(fā)生。下面分析一起危險(xiǎn)源沒有被辨識(shí)而引起的致命事故，證明船舶辨識(shí)危險(xiǎn)源的重要性。

2.“JH”輪電纜管砸死送貨工人事故經(jīng)過

“JH”輪從營(yíng)口裝糧食于X年X月5日靠泊廣州新港港務(wù)公司#1泊位。7日在碼頭邊接收兩卷克令吊鋼絲。

1240時(shí)：使用船上第3號(hào)克令吊協(xié)助供應(yīng)商從送貨卡車上起吊鋼絲卷上船。

1247時(shí)：在擺動(dòng)第3號(hào)克令吊的過程中，第3克令吊的電纜保護(hù)管突然脫落，砸中正在車廂內(nèi)的送貨工人的頭部。

1248時(shí)：經(jīng)水手長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)察看，發(fā)現(xiàn)傷者頭部受傷嚴(yán)重。船方馬上向120急救中心求救。

1304時(shí)：經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救后，確認(rèn)送貨工人已無生命體征。船方立即向110報(bào)警。

1326時(shí)：警察到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，封鎖現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)查取證。

1427時(shí)：法醫(yī)勘察后，證實(shí)送貨工人死亡。

3.事故調(diào)查情況

3.1現(xiàn)場(chǎng)檢查的情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查測(cè)量，N o . 3克令吊脫落掉下的電纜管尺寸為φ48×δ3×5610mm（廠家提供的圖紙為φ45×δ3.5×5600mm），通過三段扁鋼作為固定角碼，焊接在吊臂上。由于銹蝕，已無法測(cè)量固定角碼尺寸，只能通過焊口的情況測(cè)量出每段固定角碼的長(zhǎng)度約為50mm。再查看No.3克令吊吊臂，固定角碼尚有一小段留在吊臂上。從現(xiàn)場(chǎng)勘察，三個(gè)固定角碼都銹蝕非常嚴(yán)重。

3.2船舶關(guān)于克令吊維護(hù)保養(yǎng)情況

通過調(diào)查，船舶對(duì)克令吊的維護(hù)保養(yǎng)能按照PMS指令、《甲板機(jī)械檢查和維護(hù)須知》并結(jié)合生產(chǎn)廠家的維護(hù)保養(yǎng)手冊(cè)進(jìn)行，填寫克令吊檢查保養(yǎng)報(bào)告和船舶克令吊使用情況檢查表。但工作記錄簿中沒有涉及到對(duì)克令吊電纜管檢查和保養(yǎng)的內(nèi)容。

3.3廠家的維護(hù)保養(yǎng)手冊(cè)

詳細(xì)翻閱克令吊廠家的維護(hù)保養(yǎng)手冊(cè)，在“5-2維護(hù)周期表”中對(duì)機(jī)械和液壓部分、電器部分做了一個(gè)維護(hù)保養(yǎng)周期的規(guī)定，但沒有提及電纜管的檢查，或者吊臂附件的檢查。機(jī)械和液壓部分第18項(xiàng)塔身和吊臂結(jié)構(gòu)檢查內(nèi)容，其要求的方式和方法為“觀察”、間隔期為“每3個(gè)月”、備注欄寫明是“裂紋、油漆”；此項(xiàng)內(nèi)容主要是涉及吊臂本身的結(jié)構(gòu)，并沒有涉及到吊臂的相關(guān)附件。

3.4電纜管配備及工藝情況

（1）電纜管大小

按照《2006鋼質(zhì)海船入級(jí)規(guī)范》第4篇電氣裝置第2章“船上電氣裝置”第2.12.15款的規(guī)定：穿管系數(shù)（電纜外徑截面積的總和與管子或管道或電纜槽內(nèi)截面積之比）應(yīng)不大于0.4。

實(shí)際上，此照明燈的電纜規(guī)格是3×1.5mm2的橡膠套電纜，外徑為12mm，即截面積為113mm2；而電纜管規(guī)格為φ48×δ3mm，即內(nèi)徑截面積為1385mm2。此電纜管內(nèi)僅有一根電纜，計(jì)算得其穿管系數(shù)為0.082。

從滿足鋼規(guī)要求的角度計(jì)算，此電纜管只需要φ25×δ2mm的管子即可，對(duì)應(yīng)的內(nèi)徑截面積為346mm2；配合上述的電纜，穿管系數(shù)為0.33，理論重量?jī)H為6.36kg。

（2）設(shè)備出廠時(shí)，角碼焊接及附近的油漆工藝情況

經(jīng)實(shí)測(cè)，掉落的電纜管重量為18.68kg。如此長(zhǎng)而重的電纜管，只使用了三個(gè)焊接固定角碼，固定角碼數(shù)量明顯不足。

從現(xiàn)場(chǎng)觀測(cè)情況，三個(gè)固定角碼及其焊口處腐蝕嚴(yán)重、銹跡斑斑?？梢?，角碼焊接工藝未達(dá)到相關(guān)要求。

無論是固定角碼的數(shù)量，還是角碼的焊接工藝，廠家均沒有考慮焊接角碼的系固系數(shù)，以確保在一定的腐蝕情況下仍然能夠固定電纜管。

3.5作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的操作情況

現(xiàn)場(chǎng)指揮人員：二副；現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助指揮人員：水手長(zhǎng)；克令吊操作人員：水手C。

吊第一捆鋼絲時(shí)，水手長(zhǎng)指揮吊臂至貨物正上方然后放下吊鉤，送貨工人（即死者）才上車將捆貨物的鋼絲掛到吊鉤上，人員離開至安全區(qū)域時(shí)才操作。但吊第二捆鋼絲時(shí)，吊臂還沒有擺到位，工人就提前上車了，就在那時(shí)，電纜管墜落，擊中其頭部，導(dǎo)致了死亡事故發(fā)生。當(dāng)時(shí)，送貨工人沒有佩戴安全帽等勞保用品；二副和水手長(zhǎng)都已提醒送貨工人勿進(jìn)入吊臂回旋圈危險(xiǎn)區(qū)域，但是送貨工人未聽取勸阻。

3.6公安局和安監(jiān)局的調(diào)查情況

經(jīng)公安局及法醫(yī)詳細(xì)的現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查，做出了屬于意外事故的結(jié)論。

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法監(jiān)察分局經(jīng)詳細(xì)勘查和調(diào)查取證，最終認(rèn)定：公司和船舶對(duì)“JH”輪3號(hào)克令吊的隱患排查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除吊臂電纜管焊接點(diǎn)嚴(yán)重銹蝕的隱患，以致電纜管在吊臂回旋過程中因震動(dòng)脫落，導(dǎo)致了致命事故發(fā)生。

4.事故原因分析4.1直接原因

“JH”輪3克令吊吊臂電纜管焊接點(diǎn)嚴(yán)重銹蝕。

4.2間接原因

（1）先天性存在缺陷。電纜管管徑過大、單根電纜管過長(zhǎng)，電纜管重量過重；焊接固定碼不足，沒有考慮在一定腐蝕情況下的系固系數(shù)；電纜管固定角碼焊接及其油漆工藝均達(dá)不到要求。

（2）生產(chǎn)廠家提供的維護(hù)保養(yǎng)手冊(cè)不完善。沒有關(guān)于電纜管或者吊臂附件的檢查維護(hù)指南，導(dǎo)致公司和船員在維護(hù)保養(yǎng)上缺少依據(jù)。

（3）船舶PMS維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃不細(xì)致。在長(zhǎng)達(dá)十年的使用操作過程中，沒有把克令吊電纜管列入維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃。endprint

（4）送貨工人安全意識(shí)差。在吊臂回轉(zhuǎn)過程中，站在吊臂回旋圈危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)；沒有佩戴安全帽等勞保用品。

（5）船舶作業(yè)人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全評(píng)估不足，未制止送貨工人的違章行為，在存在安全隱患的情況下仍然進(jìn)行作業(yè)。

（6）公司安全管理不足，隱患排查不到位。

5.辨識(shí)危險(xiǎn)源的重要性

從以上分析我們可以知道：廠家設(shè)計(jì)人員、岸基主管、船員都從來沒有辨識(shí)克令吊電纜管這個(gè)危險(xiǎn)源！

如果廠家設(shè)計(jì)人員已經(jīng)辨識(shí)克令吊電纜管這一風(fēng)險(xiǎn)源，設(shè)計(jì)得輕巧，固定牢靠，在維護(hù)保養(yǎng)手冊(cè)中載明其檢查、保養(yǎng)要求；那么，公司和船舶在制定PMS維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃就不會(huì)遺漏，風(fēng)險(xiǎn)則得到控制，該危險(xiǎn)源就不會(huì)成為事故隱患。

岸基主管對(duì)船舶的管理相對(duì)穩(wěn)定，一般連續(xù)幾年管理同一艘船舶。如果岸基主管上船時(shí)，尤其修船時(shí)，能夠憑自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察，克令吊電纜管這一危險(xiǎn)源本應(yīng)被辨識(shí)。

船員長(zhǎng)期在船上工作，對(duì)設(shè)備最為熟悉，本應(yīng)識(shí)別危險(xiǎn)源！

安全管理的核心內(nèi)容是風(fēng)險(xiǎn)管理，杜絕存在安全隱患的作業(yè)。危險(xiǎn)源辨識(shí)是安全管理的第一步，而且是最重要的一步。一個(gè)危險(xiǎn)源沒有被識(shí)別，就不可能確定其特性，更不可能對(duì)其危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、控制、管理，就可能成為事故隱患。對(duì)危險(xiǎn)源的控制，實(shí)際上就是消除其存在的事故隱患或防止其出現(xiàn)事故隱患。辨識(shí)危險(xiǎn)源是消除事故隱患的首要一步！

6.危險(xiǎn)源辨識(shí)的建議

船員自主管理，是辨識(shí)危險(xiǎn)源、排查隱患的關(guān)鍵。只有做到每個(gè)船員都能經(jīng)常地照鏡子、量尺子、查缺陷、堵漏洞，并積極采取有效措施消除隱患，才能做到本質(zhì)安全。

岸基主管上船要真查、必查，辯識(shí)船舶上影響職業(yè)健康和人身安全的危險(xiǎn)源，進(jìn)行有效控制，防止事故發(fā)生。

貫徹落實(shí)岸基主管跟船檢查制度。通過岸基主管跟船檢查，真正了解、掌握船舶及其設(shè)備的安全管理狀況，邊檢查邊培訓(xùn)，激勵(lì)船員辨識(shí)危險(xiǎn)源，充分發(fā)揮跟船檢查對(duì)安全管理的促進(jìn)作用。

以危險(xiǎn)源為問題導(dǎo)向從源頭上排除隱患。認(rèn)真分析每一危險(xiǎn)源的原因，采取并落實(shí)針對(duì)性防范措施，讓所有船員受到教育，有效提高船員安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，自覺執(zhí)行安全管理體系，從源頭上排除安全隱患。

把新辨識(shí)的危險(xiǎn)源列入PMS計(jì)劃保養(yǎng)系統(tǒng)，從制度上控制其風(fēng)險(xiǎn)。

克令吊、機(jī)艙行車、伙食吊、油管吊，煙囪及生活區(qū)以及桅桿和貨艙等高空設(shè)施都可能有危險(xiǎn)源沒有被辨識(shí)，要經(jīng)常檢查這些設(shè)施的保護(hù)管、托架及其他附件連接處是否牢固、是否銹蝕、是否需要加固或加焊、是否需要進(jìn)一步保養(yǎng)，確保不會(huì)有安全隱患存在。

每天工作前，都要召開工前會(huì)，進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，布置安全注意事項(xiàng)；記錄重要的安全措施；安排專人指揮危險(xiǎn)作業(yè)；參加會(huì)議人員在工前會(huì)記錄本上簽名。工前會(huì)，符合船員切身安全利益，能有效提高船員安全意識(shí)、從源頭上杜絕習(xí)慣性違章、預(yù)防工傷事故發(fā)生，是貫徹“預(yù)防為主”方針的具體預(yù)防預(yù)控措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)管理標(biāo)準(zhǔn).安全管理網(wǎng).endprint