陳世滿， 涂小煌， 汪令成， 黃毅

臨床與基礎(chǔ)研究

圓形吻合器在腸造口術(shù)中的應(yīng)用研究

陳世滿， 涂小煌， 汪令成， 黃毅

目的探討圓形吻合器在腸造口術(shù)的應(yīng)用價值。方法回顧分析2010年3月至2012年3月在解放軍福州總醫(yī)院接受同一外科治療小組手術(shù)的70例圓形吻合器腸造口術(shù)患者(吻合器組)的造口手術(shù)時間，術(shù)后造口并發(fā)癥、感染發(fā)生率及隨訪情況。并與同期行傳統(tǒng)手工腸造口術(shù)的51例患者(手工組)進行比較。結(jié)果兩組均無手術(shù)死亡病例。吻合器組造口時間(12.66±2.28)min；術(shù)后發(fā)生造口狹窄、造口滲血各1例(2.86%)，切口感染1例(1.43%)。手工組造口時間(24.74±2.83)min；術(shù)后發(fā)生造口并發(fā)癥7例(13.73%)，分別是造口缺血1例、造口狹窄2例、造口回縮2例、造口旁疝2例，另切口感染2例(3.92%)。兩組造口時間、造口并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后隨訪6～24個月，吻合器組患者1年內(nèi)造口吻合釘逐漸脫落。結(jié)論圓形吻合器行腸造口術(shù)具有操作簡便，并發(fā)癥少，外形美觀，護理方便等優(yōu)點。

腸造口術(shù)； 外科手術(shù); 手術(shù)后并發(fā)癥； 圓形吻合器

腸造口術(shù)是腹部急癥外科臨時性或根治性的治療措施，也是外科手術(shù)中最常用的術(shù)式之一[1]。目前大多數(shù)外科醫(yī)生仍采用手工縫合造口，由于各地區(qū)、醫(yī)生的水平不同，腸造口的標(biāo)準(zhǔn)難以控制，致使造口并發(fā)癥難免，直接影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。我們應(yīng)用圓形吻合器行腸造口術(shù)，具有操作簡便、并發(fā)癥少、外形美觀、護理方便等優(yōu)點，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

解放軍福州總醫(yī)院普外科2010年3月至2012年3月行腸造口術(shù)121例，其中70例使用圓形吻合器行腸造口術(shù)(吻合器組)，51例行傳統(tǒng)手工縫合造口術(shù)(手工組)。術(shù)前充分告知患者及家屬兩種不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點，患者自行選擇手術(shù)方式，并簽署知情同意書。兩組患者一般情況及原發(fā)病等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有一定可比性(表1)。

表1 吻合器組與手工組患者臨床資料比較

*：1例結(jié)腸穿孔，1例小腸外傷

1.2 腸造口的方法

末端回腸造口術(shù)選擇右下腹部相當(dāng)于臍與髂前上棘連線中點的內(nèi)側(cè)；乙狀結(jié)腸造口術(shù)選擇左側(cè)腹直肌下段。

1.2.1 吻合器組 游離近端腸管，注意腸袢張力及血供，荷包縫合器縫合末端回腸或結(jié)腸斷端，置入吻合器抵釘座(末端回腸造口選擇法蘭克曼25號、乙狀結(jié)腸造口選擇法蘭克曼28號)，結(jié)扎固定，無菌紗布包裹。造口標(biāo)記處消毒后，“+”字切開皮膚，根據(jù)患者胖瘦適當(dāng)修剪皮下組織并止血。切除與皮膚切口相應(yīng)直徑2 cm的腹直肌前鞘(以可輕松通過兩橫指為宜)，分開肌肉，切開腹直肌后鞘和腹膜。將置入吻合器抵釘座的斷端腸管送入皮下?？拷つw切緣用7號絲線連續(xù)荷包縫合“+”字切口的四角，將吻合器頭由此插入與釘座連接，皮膚縫線繞中心桿固定，旋緊吻合器后擊發(fā)，完成皮膚腸管吻合。

1.2.2 手工組 按傳統(tǒng)腸造口方法完成手術(shù)。

1.3 比較項目

分別比較兩組患者的造口所需時間，術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率，切口感染發(fā)生率，以及隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，造口手術(shù)時間、造口并發(fā)癥及切口感染發(fā)生率比較采用四格表χ2檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均無手術(shù)死亡病例。

吻合器組的造口用時(12.66±2.28)min；術(shù)后發(fā)生造口狹窄1例、造口滲血1例，造口并發(fā)癥發(fā)生率2.86%。造口狹窄病例經(jīng)過指導(dǎo)患者自行手指擴肛后好轉(zhuǎn)；造口滲血病例局部壓迫止血后無再出血。術(shù)后發(fā)生切口感染1例，發(fā)生率1.43%。

手工組造口用時(24.74±2.83)min；術(shù)后有7例(13.73%)發(fā)生造口并發(fā)癥，分別是造口缺血1例、造口狹窄2例、造口回縮2例、造口旁疝2例，其中造口缺血及造口回縮患者急診再次手術(shù)造口，造口狹窄患者經(jīng)指導(dǎo)擴肛后好轉(zhuǎn)，造口旁疝患者擇期行修補術(shù)。術(shù)后發(fā)生切口感染2例，發(fā)生率3.92%。

兩組造口用時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；造口并發(fā)癥發(fā)生率吻合器組明顯低于手工組(P=0.024)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.384)。

隨訪6～24個月。吻合器組2例失訪，隨訪率為97%；手工組1例失訪，隨訪率為98%。吻合器組造瘺口的吻合釘于術(shù)后1年內(nèi)逐漸脫落。

3 討論

永久性造口的好壞直接關(guān)系到患者術(shù)后生活質(zhì)量的高低，怎樣改進造口方法，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，始終是臨床研究的重要課題之一[3]。傳統(tǒng)腸造口術(shù)為手工縫合，較費時費力。在造口時，腸的拖出途徑、造口大小、形狀、縫合的密度等方面因人工因素易致造口出血、感染、壞死、內(nèi)陷、狹窄、梗阻和造口旁疝等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，使用吻合器可以極大地提高手術(shù)效率和安全性，縮短手術(shù)時間。

3.1 圓形吻合器行腸造口術(shù)的優(yōu)點

3.1.1 操作簡單用時少 手術(shù)時間是影響全麻術(shù)后康復(fù)的一個重要因素[4]，尤其針對老年患者或一般情況較差的患者，縮短手術(shù)時間可明顯改善預(yù)后。本研究表明，應(yīng)用吻合器行腸造口手術(shù)簡單易行，無需反復(fù)縫合，造口手術(shù)時間明顯少于手工組。

3.1.2 降低造口并發(fā)癥發(fā)生率 手工縫合造口時因術(shù)者操作水平不一，腹壁圓形切口大小、縫合間距及固定松緊不同，可導(dǎo)致局部腸管缺血、造口張力不等，增加造口缺血壞死及造口旁疝發(fā)生的機會。Kohun等[5]報道用一次性圓形吻合器行結(jié)腸造口術(shù)不僅能提供一個精確的圓形腹壁造孔，而且能顯著降低造口并發(fā)癥。本研究吻合器組的造口并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于傳統(tǒng)手工縫合組。我們以7號針針身為圓心引導(dǎo)，吻合器口徑的半徑為切除范圍，自內(nèi)向外圓柱形隧道切除腹壁組織，只留下全層皮膚，保證了皮膚切除范圍，使造口大小規(guī)范、吻合均勻緊密，不會出現(xiàn)造口過大或過小，黏膜水腫出血及壞死，利于腸管一期開放，降低了造口狹窄、回縮等并發(fā)癥發(fā)生率。3.1.3 造口外形美觀護理方便 用圓形吻合器完成的腸造口規(guī)則、外觀平整，便于患者貼人工肛袋。造口黏膜可與皮膚平齊或略高出皮膚，無突出皮膚受摩擦導(dǎo)致疼痛和出血，能與肛袋粘合緊密，便于護理[6-7]。

3.1.4 降低切口感染概率 傳統(tǒng)手工造口需開放腸腔，因此容易造成腹腔、切口及腹壁遂道的污染，引起術(shù)后腹腔、切口的感染。圓形吻合器造口時不需開放腸腔，手術(shù)創(chuàng)面污染、感染的機會小。在本研究中手工組患者術(shù)后切口感染發(fā)生率與吻合器組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能原因是：切口自身類型是影響切口感染發(fā)生率的重要因素，Ⅲ類切口患者感染概率較大，雖術(shù)中充分沖洗，仍無法清除所有病原微生物；其次，患者肥胖也是導(dǎo)致術(shù)后切口感染的重要因素。本文吻合器組1例切口感染即為老年結(jié)腸穿孔患者。

3.2 圓形吻合器行腸造口術(shù)的注意事項

①造口處皮膚只需行“+”字切開，直徑應(yīng)小于吻合器直徑，保證吻合后無明顯張力，以利造口愈合。②制作造口隧道時，電刀切除皮下脂肪組織，圓形切除腹直肌前鞘，直徑不能過小，以可通過兩橫指為宜，否則易發(fā)生造口狹窄或梗阻。腹直肌后鞘切開即可，無需切除，可降低造口旁疝的發(fā)生率。③造口處皮膚切割過少也易導(dǎo)致造口狹窄，本組有1例吻合器造口患者出現(xiàn)造口狹窄，即為吻合器切割皮膚過少，皮膚張力不夠所導(dǎo)致。因此在行皮膚荷包縫合時要調(diào)節(jié)縫合直徑，適當(dāng)增加皮膚切除范圍，可減少術(shù)后造口狹窄機會。④對有腸道水腫的患者，腸造口吻合完成后需仔細(xì)檢查造口處有無出血及吻合釘脫落，有出血時可行局部壓迫，必要時縫合止血，若有吻合釘脫落需及時在脫落處以絲線縫合加固，避免發(fā)生造口回縮。本組吻合器造口病例中1例因腫瘤致腸梗阻，術(shù)中腸管水腫嚴(yán)重，造口完成后即發(fā)現(xiàn)造口滲血，予局部壓迫后無再滲血。⑤對于腸梗阻需要造口的患者，因腸道準(zhǔn)備差及腸內(nèi)容物較多，可將置入吻合器抵釘座的近端腸管先拉出腹壁外，7號絲線連續(xù)荷包縫合，“+”字切開，將吻合器頭由此插入與抵釘座連接，皮膚縫線繞中心桿固定，待完成關(guān)腹及逐層縫合切口后，旋緊吻合器后擊發(fā)，完成皮膚腸管吻合，可避免因腸內(nèi)物溢出而污染手術(shù)創(chuàng)面，減少感染機會。⑥應(yīng)用吻合器行腸造口術(shù)雖有明顯優(yōu)勢，但費用較高，需根據(jù)患者經(jīng)濟狀況選用。

綜上所述，應(yīng)用圓形吻合器行腸造口術(shù)具有操作簡便、并發(fā)癥少、外形美觀、護理方便等優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用。

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Comparativestudyofcircularstaplerandconventionalcolostomyinenterostomy

CHENShiman1,TUXiaohuang2,WANGLingcheng1,HUANGYi1.

(1.DepartmentofOncologySurgery,People’sHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,China; 2.InstituteofGeneralSungery,FuzhouGeneralHospitalofPLA,Fuzhou350025,China)

TUXiaohuang，Email:fzptwktxhuang@sina.com

ObjectiveTo evaluate the application value of circular stapler in intestine stomy.MethodsA total of 70 cases of intestine stomy underwent circular stapler by the same surgical treatment group and 51 case of traditional stomy from Fuzhou General Hospital of PLA were selected during Mar 2010 to Mar 2011. The operation time, complications, infection and follow-up were compared between the two groups.ResultsDuring the follow-up of 6～24 months, the follow-up rate of staplers group was 97% and the stoma time was (12.66±2.28) minutes without any postoperative deaths. There were 2 cases of stoma complications including 1 case of stoma stenosis and 1 case of stoma bleeding with the rate of 2.86%. There was 1 case of wound infection with the rate of 1.43% and the staples would be off after 1 year. The follow-up rate of traditional manual group was 98% and the stoma time was (24.74±2.83) minutes without any postoperative deaths. There were 7 cases of stoma complications including 2 cases of stoma stenosis, 1 case of stoma ischemia, 2 cases of stoma retraction, 2 cases of parastomal hernia with the rate of 13.73%. There was 2 cases of wound infection with the rate of 3.92%. There were no significant differences between the two groups in complication and infection rate (P>0.05), and the difference in operation time was statistically significant (P<0.05).ConclusionsCircular stapler is a new safety efficacious method for treating intestine stomy. It is popularized in the treatment of patients for significant clinical effect, few complications, convenient in nursing and lower recurrence rate.

Enterostomy; Surgical procedures, operative; Postoperative complications； Circular stapler

442000 湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺血管外科(陳世滿，汪令成，黃毅)；350025 福建 福州，解放軍福州總醫(yī)院 普通外科研究所(涂小煌)

涂小煌，Email:fzptwktxhuang@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.013

1674-4136(2017)04-0253-03

2017-01-05] [本文編輯：欽嫣]