李海春， 許家亮， 肖雷

臨床與基礎研究

腹腔鏡胃癌根治術治療進展期遠端胃癌的臨床研究

李海春， 許家亮， 肖雷

目的探討腹腔鏡輔助胃癌根治術治療進展期遠端胃癌的安全性及對患者手術后血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、總淋巴細胞計數(shù)(TLC)及血紅蛋白(HGB)的影響。方法選取2012年6月至2015年6月信陽市中心醫(yī)院收治的120例進展期遠端胃癌患者為研究對象，其中60例行腹腔鏡輔助胃癌根治術(腹腔鏡組)，另60例行開腹胃癌根治術(開腹組)，觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術后排氣時間、術后C反應蛋白(CRP)濃度、術后并發(fā)癥，以及兩組手術前后血清PA、ALB、TLC及HGB的變化。結果腹腔鏡組手術用時長于開腹組(P<0.01)，術中出血量、切口長度均小于開腹組(P<0.01)，兩組清掃的淋巴結數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組住院時間、術后排氣時間、術后CRP濃度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；腹腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組(P<0.05)；術后兩組血清PA、ALB和HGB均較術前有上升(P<0.05)，且腹腔鏡組改善程度好于開腹組(P<0.05)，但兩組TCL手術前后無明顯變化(P>0.05)。結論腹腔鏡輔助胃癌根治術治療進展期遠端胃癌具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，同時對患者營養(yǎng)狀況的干擾要少于開腹組，更利于患者的恢復。

胃腫瘤； 腹腔鏡； 營養(yǎng)狀況； 胃癌根治術； 手術并發(fā)癥； 前白蛋白； 白蛋白類； 總淋巴細胞計數(shù)； 血紅蛋白

調(diào)查顯示，我國每年新發(fā)胃癌40余萬，死亡率約35%，是胃癌發(fā)病率和死亡率最高的國家之一[1-2]。目前，手術是治療胃癌的主要方法，腹腔鏡輔助胃癌根治術因微創(chuàng)、有效、安全的優(yōu)點在臨床應用越來越廣泛，但是相較于傳統(tǒng)開腹胃癌根治術，尤其是對進展期胃癌，腹腔鏡操作技術要求高、難度大，能否達到根治腫瘤的標準尚存在爭議[3-5]。血清前白蛋白等常作為胃癌患者圍手術期的營養(yǎng)評價指標[6-7]。本研究通過比較腹腔鏡輔助胃癌根治術與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術治療進展期遠端胃癌患者的術中、術后情況，以及患者手術前后血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、總淋巴細胞計數(shù)(TLC)及血紅蛋白(HGB)的變化，探討腹腔鏡輔助胃癌根治術的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月至2015年6月在我院行遠端胃癌根治術的120例進展期胃癌患者為研究對象，其中60例行腹腔鏡輔助胃癌根治術(腹腔鏡組)，另60例行開腹胃癌根治術(開腹組)。腹腔鏡組中男42例，女18例；年齡33～75歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.85±1.54)kg/m2；腫瘤直徑(4.71±1.32)cm；TNM分期Ⅱ期35例，Ⅲa期12例，Ⅲb期9例，Ⅲc期4例；組織病理分型：低分化23例，中、高分化34例，黏液腺癌3例。開腹組中男39例，女21例；年齡35～78歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.33±1.34)kg/m2；腫瘤直徑(4.59±1.43)cm；TNM分期Ⅱ期33例，Ⅲa期15例，Ⅲb期7例，Ⅲc期5例；組織病理分型：低分化22例，中、高分化33例，黏液腺癌5例。所有患者經(jīng)胃鏡和組織病理學檢查確診為進展期胃癌；術前經(jīng)體檢和影像學檢查排除了遠處轉(zhuǎn)移、腹盆腔種植轉(zhuǎn)移以及向周圍組織器官廣泛侵襲者，無心、腦、肺等重要器官功能不全和精神障礙者。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤大小、病理類型和TNM分期等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準，治療前征得患者和家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 開腹組 行傳統(tǒng)開腹遠端胃癌根治術?；颊呷⊙雠P位，行氣管插管全身麻醉。取上腹正中部縱行左繞臍長約20 cm切口，護皮。處理胃周圍血管后行D2淋巴清掃，根據(jù)患者情況行畢Ⅰ或畢Ⅱ式胃腸吻合，重建消化道。

1.2.2 腹腔鏡組 行腹腔鏡遠端胃癌根治術。術前準備和麻醉同開腹組。于患者臍下置入套管作為觀察孔，建立氣腹，維持腹壓在1.46～1.86 kPa，探查腹腔，確定腫瘤位置和大小；于左側(cè)肋緣腋前線置入套管作為主操作孔，鎖骨中線平臍及右側(cè)相應位置分別置入5 mm套管以便超聲刀游離胃周圍的血管和組織。腹腔鏡安置完畢后行D2淋巴結清掃術。超聲刀離斷大網(wǎng)膜范圍由脾曲至胃網(wǎng)膜右動脈根部，剝離橫結腸系膜前葉，夾閉胃網(wǎng)膜右動脈，依次清掃胃大彎側(cè)淋巴結、結腸血管周圍淋巴結和第6組淋巴結；游離小網(wǎng)膜，暴露肝總動脈、十二指腸動脈和肝固有動脈，清掃第5、8、12組淋巴結；游離胃右動脈并鉗夾，于幽門右側(cè)約4 cm處離斷十二指腸，分離并充分暴露脾動脈、腹腔動脈和胃左動脈，鉗夾離斷胃左動脈，清掃第7、9、11組淋巴結；離斷小網(wǎng)膜，清掃第1、2組淋巴結。取上腹正中切口5～6 cm長，將胃移出腹腔，于預切除位置切除腫瘤，根據(jù)患者情況行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合，重建消化道，常規(guī)引流，縫合切口，術畢。

兩組患者術后進行常規(guī)抗生素預防感染，患者恢復飲食前采用腸外營養(yǎng)支持，術后2周開始進食流食。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、切口長度、淋巴結清掃數(shù)目，術后胃腸道功能恢復時間，術前1 d及術后1、7、10 d患者的C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，術后并發(fā)癥發(fā)生情況以及住院時間，另外分別于手術前1 d、手術后1 d檢測兩組患者血清PA、ALB、TLC及HGB值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術中指標的比較

腹腔鏡組患者術中所用時間長于開腹組(P<0.01)，而術中出血量以及切口長度均小于開腹組(P<0.01)，兩組術中清掃的淋巴結數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術后指標的比較

腹腔鏡組住院時間和術后排氣時間短于開腹組(P<0.01)。兩組術前1 d的CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后1 d的CRP水平均升高(P<0.05)，且開腹組高于腹腔鏡組(P<0.01)；在術后7、10 d，兩組CRP水平均逐漸降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且腹腔鏡組的CRP水平比開腹組更低(P<0.05)，見表2。

表1 腹腔鏡組與開腹組患者術中指標的比較

表2 腹腔鏡組與開腹組患者術后指標的比較

注：*與開腹組相比，P<0.05；△與術前1 d相比，P<0.05

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者均順利完成手術，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹手術者。腹腔鏡組術后并發(fā)肺部感染、腸梗阻和吻合口出血各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%(3/60)；開腹組術后并發(fā)腸梗阻3例，切口感染和肺部感染各2例，吻合口瘺、吻合口出血、術后胃癱各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%(10/60)。兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組手術前后相關營養(yǎng)指標的比較

術前兩組患者的血清PA、ALB、TLC及HGB值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術后，兩組患者的血清PA、ALB和HGB含量較術前上升(P<0.05)，而又以腹腔鏡組的改善程度好于開腹組(P<0.05)，但兩組的TLC均無變化(P>0.05)，見表3、表4。

表3 腹腔鏡組與開腹組術前血清PA、ALB、TLC、HGB的比較

表4 腹腔鏡組與開腹組術后血清PA、ALB、TLC、HGB的比較

注：*與開腹組相比，P<0.05；△與術前相比，P<0.05

3 討論

上世紀90年代，Kitano等人首次將腹腔鏡技術應用于早期胃癌根治術，經(jīng)過20多年的應用和改進，其微創(chuàng)等優(yōu)點已得到廣泛認可[8]。進展期胃癌根治術對淋巴結清掃要求高，一般需要清掃至D2以上，但由于進展期胃癌患者的腫瘤周圍血管、淋巴結轉(zhuǎn)移多，解剖層面復雜，增加了手術的操作難度[9]。本研究結果顯示，腹腔鏡組手術耗時明顯長于開腹組(P<0.05)，可能與手術操作的熟練程度有關；但切口長度及術中出血量均小于開腹組(P<0.05)，且淋巴結清掃數(shù)量兩組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明腹腔鏡輔助胃癌根治術能達到和傳統(tǒng)開腹術相同的根治效果，而創(chuàng)傷更小。隨著操作熟練程度提高，手術時間可能縮短。

CRP是一種參與炎癥調(diào)節(jié)和感染反應的蛋白，腹部損傷后機體的CRP濃度會迅速升高，本研究中腹腔鏡組的術后排氣時間、CRP濃度以及住院時間均低于開腹組(P<0.05)，表明腹腔鏡胃癌根治術因創(chuàng)傷小，對患者的胃腸動力影響小，可降低術后急性期反應，減少感染發(fā)生率。同時，本研究結果顯示，腹腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，表明對進展期胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌根治術具有較高的近期安全性。當然，遠期療效尚待進一步隨訪觀察。

進展期胃癌患者消化道的消化、吸收能力降低，加上惡性腫瘤對機體的消耗，患者長期處于營養(yǎng)攝入不足的狀態(tài)。有研究報道，患者術前以及術后的營養(yǎng)狀況會影響到患者手術的耐受力及預后[10]。減少創(chuàng)傷、改善患者營養(yǎng)狀況是臨床始終關注的課題。血清PA在手術創(chuàng)傷或肝功能異常情況下會迅速降低，ALB是血液系統(tǒng)的重要組分，參與維持血液膠體滲透壓，抗凝血，抑制血小板功能和轉(zhuǎn)運氧自由基，PA、ALB的降低均會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險[11-12]。淋巴細胞主要參與機體免疫應答，HGB負責氧的運輸，HGB降低會導致組織缺氧，影響組織修復愈合能力，TLC和HGB異常均會影響機體免疫功能和預后[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，手術后兩組患者血清PA、ALB和HGB均較術前升高，且腹腔鏡組指標升高幅度多于開腹組(P<0.05)；而兩組手術前后TLC變化不明顯(P>0.05)，顯示腹腔鏡下胃癌根治術患者術后營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于傳統(tǒng)開腹胃癌根治術患者。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術治療進展期遠端胃癌患者具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹胃癌根治術，但是遠期療效尚有待進一步探討。

[1] 鄭朝旭, 鄭榮壽, 張思維,等. 中國2010年胃癌發(fā)病與死亡分析[J]. 中國腫瘤, 2014, 23(10):795-800.

[2] 鄒文斌, 李兆申. 中國胃癌發(fā)病率及死亡率研究進展[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2014,28(4):408-415.

[3] Hu JH, Tang HN, Ma YP, et al. Systemic analysis on laparoscope-assisted gastrectomy for patients with gastric cancer.[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2015, 16(5):2027-2029.

[4] 黃志清,李國新,許燕常,等. 腹腔鏡輔助D2根治性全胃切除術與傳統(tǒng)開腹手術的比較[J]. 中華胃腸外科雜志, 2014, 17(8):781-784.

[5] 劉江文,孫琳,仝德峰,等.遠端進展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹 D2根治術淋巴結清掃的臨床對照研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2014，14(11):981-983.

[6] 郭添羽,黃昌浩,袁偉杰.術前營養(yǎng)風險篩查對胃癌和結腸癌患者圍手術期營養(yǎng)支持的臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2016,26(5):119-123.

[7] Jiang N,Deng JY,Ding XW，et al.Prognostic nutritional index predicts postoperative complications and long-term outcomes of gastric cancer[J].World J Gastroenterol, 2014, 20(30):10537-10544.

[8] 韓曉鵬, 于建平, 劉宏斌,等. 應用無瘤技術行腹腔鏡下胃癌D2根治術153 例[J]. 解放軍醫(yī)學雜志, 2014, 26(4):60-63.

[9] 頡寶平,雒芳芳,姚南，等.進展期胃癌腹腔鏡手術對比傳統(tǒng)開腹手術近期療效的Meta分析[J].甘肅醫(yī)藥,2014,33(10):721-728.

[10] Horgan A.Pre-operative nutrition support in patients undergoing gastrointestinal surgery[J]. Tech Coloproctol, 2014, 18(11):1137-1138.

[11] 劉博. 胃癌全胃切除術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床效果觀察[J]. 海南醫(yī)學, 2014, 25(3):338-340.

[12] Isik A, Okan I, Firat D, et al. A new prognostic strategy for gastric carcinoma: albumin level and metastatic lymph node ratio[J]. Minerva Chir, 2014, 69(3):147-153.

[13] 李晨. 胃癌患者術前中性粒細胞淋巴細胞比率(NLR)與淋巴結轉(zhuǎn)移相關性臨床研究[J]. 醫(yī)學研究雜志, 2015, 44(1):93-97.

[14] Ye X, Liu J, Chen Y, et al. The impact of hemoglobin level and transfusion on the outcomes of chemotherapy in gastric cancer patients[J]. Int J Clini Exp Med, 2015, 8(3):4228-4235.

EffectoflaparoscopicradicalgastrectomyonPA,ALB,TLCandHGBlevelsinpatientswithadvancedgastriccancer

LIHaichun,XUJialiang,XIAOLei.

(DepartmentofSurgicalOncology,XinyangCentralHospital,Xinyang464000,China)

LIHaichun,Email:hxjuang213@163.com

ObjectiveTo investigate the effect of laparoscopic assisted gastrectomy on the safety of advanced gastric cancer and serum prealbumin (PA), albumin (ALB), total lymphocyte count (TLC) and hemoglobin (HGB).MethodsFrom January 2012 to June 2015, Xinyang Central Hospital recruited 120 patients with advanced gastric cancer. Sixty patients underwent laparoscopic assisted gastrectomy (the laparoscopic group) and 60 patients underwent gastrectomy (the open group). The levels of serum PA, ALB, TLC, HGB, operation time, intraoperative blood loss, hospitalization time, postoperative urination time, postoperative C-reactive protein (CRP) concentration, and postoperative complications were observed.ResultsThe time of the laparoscopic group was significantly longer than that of the open group (P<0.01). The intraoperative blood loss and incision length were lower than those in the open group (P<0.01). There was no significant difference in the number of lymph nodes removed (P>0.05). There were significant differences between the two groups in hospitalization time, postoperative urination time and postoperative CRP concentration (P<0.05). The incidence of postoperative complications in the laparoscopic group was significantly lower than that in the open group (P<0.05). The levels of PA, ALB and HGB in the two groups were significantly higher than those in the open group (P<0.05), the difference was not statistically significant (P>0.05). The improvement degree of the laparoscopic group was better than that of the open group (P<0.05), but there was no obvious change in TCL before and after operation between two groups (P>0.05).ConclusionsLaparoscopic assisted gastrectomy has the advantages of low trauma, less intraoperative blood loss and low incidence of postoperative complications of advanced gastric cancer. At the same time, the nutritional status of patients is with less interference than the open group, which is more conducive to patient recovery.

Advanced gastric cancer; Laparoscopy; Nutritional status; Radical gastrectomy; Complications of surgery; Prealbumin; Albumin; Total lymphocyte count; Hemoglobin

464000 河南 信陽，信陽市中心醫(yī)院 腫瘤外科

李海春，Email:hxjuang213@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.011

1674-4136(2017)04-0246-04

2016-09-25][本文編輯：李慶]