徐 儆，徐 丹

（成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130）

醫(yī)院—家庭共建COPD患者肺康復(fù)的應(yīng)用效果研究

徐 儆，徐 丹

（成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130）

目的 通過醫(yī)院與家庭聯(lián)動(dòng)，共同宣教，共同監(jiān)督，使COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練從而改善患者呼吸功能，延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，降低再入院率。方法 選取2015年1月～2015年10月就診于成都市某三級甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院或門診的COPD穩(wěn)定期患者60例作為研究對象，將其隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組，各30人。經(jīng)簡短身體活動(dòng)測試及6MWT評估患者軀體活動(dòng)能力后擬定方案，向干預(yù)組COPD患者及家屬進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練宣教，醫(yī)院定期隨訪。對照組僅對患者本人進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練宣教。結(jié)果 干預(yù)組失訪1例，對照組失訪3例；干預(yù)組29名患者日常生活能力、肺功能、6 min步行距離均明顯提高，對照組27名患者三項(xiàng)評估與開始無明顯差異。結(jié)論 對COPD患者進(jìn)行醫(yī)院-家庭聯(lián)合肺康復(fù)治療有助于改善COPD患者的呼吸功能，提高COPD患者的生活質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾??；醫(yī)院-家庭；肺康復(fù)

慢性阻塞性肺疾病簡稱COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，尤其是多見于老年人，患病率和病死率均居高不下，因肺功能進(jìn)行性減退，病程遷延并且反復(fù)發(fā)作，致殘率明顯增高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。COPD對個(gè)人、家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)，根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究預(yù)計(jì)至2020年是COPD將占世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位[1]。研究表明運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕病員衰弱，肺康復(fù)作為一種積極的治療方式，能顯著改善COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力和健康狀況，提高病員生活質(zhì)量。本研究旨在探討醫(yī)院與家庭共同聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練對于COPD患者的呼吸功能改善及生活能力提高有無必要性，以探索出能改善COPD患者呼吸功能，延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，降低再入院率的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2015年10月就診于成都市某三級甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院或門診的COPD穩(wěn)定期患者60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按2011年COPD全球倡議指南診斷為COPDⅡ～Ⅳ級患者，距上次COPD急性加重超過14天；②意識清楚，愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并活動(dòng)性肺結(jié)核，局限性肺大泡，癌癥，甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重聽力、視力、肢體活動(dòng)障礙者；②嚴(yán)重心功能不全不穩(wěn)定性心絞痛，心律失常，心力衰竭患者；③收縮壓≥180 mmHg和/或/舒張壓≥100 mmHg；④參加過各類肺康復(fù)患者。按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出60例患者，所有參與本研究的患者均自愿參加，告知研究對象及家屬研究目的、方法及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬同意后簽署知情同意書。

1.2 方法

經(jīng)患者及家屬同意后隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，各30人，干預(yù)組男16例，女14例，平均年齡（62.34±5.27）歲；對照組男20例，女10例，平均年齡（63.14±5.35）歲。

1.2.1 干預(yù)組肺康復(fù)鍛煉指導(dǎo)

1.2.1.1 呼吸訓(xùn)練

研究者指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸，待其全部掌握后指導(dǎo)其進(jìn)行縮唇-腹式聯(lián)合呼吸，即患者取坐位，一手放與胸部，另一手放于腹部，緩慢呼吸，用鼻吸氣的同時(shí)挺起腹部，呼氣時(shí)放在腹部的手向下壓，呼氣時(shí)嘴呈縮唇狀施加一些抵抗使氣體緩慢均勻從雙唇間呼出，吸氣和呼氣的比例在1∶2進(jìn)行，并以慢慢呼氣1∶4為目標(biāo)。2～3次/d，10～15分/次。若患者因疲勞不耐受可從5分/次，逐漸延長時(shí)間。若患者難以耐受坐位訓(xùn)練，可采用臥位腹式呼吸?；蛴么禋馇虼?，時(shí)間、頻率同上。

1.2.1.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉

指導(dǎo)患者選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)每周運(yùn)動(dòng)3～5次為宜，不要中斷運(yùn)動(dòng)2天以上。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間盡量為20～30 min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定需要由患者的自覺癥狀、心率、呼吸數(shù)、血氧飽和度、氧的消耗量來確定。

1.2.1.3 飲食指導(dǎo)

詢問患者飲食習(xí)慣，包括每日餐飲、時(shí)間、攝入量和食物種類、用藥情況、食物偏好等。根據(jù)詢問結(jié)果和健康狀況制定針對性飲食指導(dǎo)。

1.2.1.4 健康教育

指導(dǎo)患者戒煙；避免粉塵和刺激性氣體的吸入；避免與呼吸道感染病人接觸；定時(shí)接種流感疫苗與肺炎念球菌疫苗，盡量避免去人口密集的公共場所。指導(dǎo)患者要根據(jù)氣候變化，及時(shí)增減衣物，避免受涼感冒[2]。

1.2.1.5 隨訪

每月對患者及家屬進(jìn)行電話隨訪一次，詢問患者狀況并予相應(yīng)指導(dǎo)，詢問患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練過程中遇到的困難并及時(shí)調(diào)整肺康復(fù)方案，隨訪滿6個(gè)月后回醫(yī)院復(fù)診，再次評估患者肺功能、日常生活情況及6 min步行距離。

1.2.2 對照組肺康復(fù)鍛煉指導(dǎo)

研究者指導(dǎo)對照組患者本人進(jìn)行與干預(yù)組相同的呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育以及飲食指導(dǎo)，但研究過程中對照組患者無家庭成員參與肺康復(fù)訓(xùn)練，且不予電話隨訪，6個(gè)月之后回醫(yī)院復(fù)診，再次評估患者肺功能、日常生活情況及6 min步行距離。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 日常生活活動(dòng)能力評估

日常生活活動(dòng)（Activities of daily living，ADL）能力是指個(gè)人為了滿足日常生活的需要每天進(jìn)行的必要的活動(dòng)的能力。臨床中常用Barthel指數(shù)來評定，Barthel指數(shù)包括十項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度分為0、5、10、15四個(gè)功能等級，得分越高獨(dú)立性越強(qiáng)。但是達(dá)到100分并不意味著這個(gè)人能夠完全獨(dú)立生活[3]。

1.3.2 肺功能評估

測定的主要指標(biāo)：一秒用了呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）[4]。

1.3.3 6MWT試驗(yàn)

六分鐘步行試驗(yàn)（six-minutes walk test，6MWT）是通過測量一定時(shí)間內(nèi)的行走距離來評價(jià)機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的簡便方法，是有效測量患者運(yùn)動(dòng)耐力的方法[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究過程中，干預(yù)組失訪1例，余29名患者日常生活能力、肺功能、6分鐘步行距離評估結(jié)果均明顯有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組失訪3例，余27名患者三項(xiàng)評估結(jié)果與干預(yù)前無明顯差異。見表1。

表1 兩組敢于前后三項(xiàng)評估比較（±s）

表1 兩組敢于前后三項(xiàng)評估比較（±s）

項(xiàng)目 組別 n 不同時(shí)間點(diǎn)F組間 P干預(yù)前 干預(yù)后Barthel評分（分）干預(yù)組 29 62.35±7.23 78.79±7.46 3.975 ＜0.05對照組 27 61.32±6.55 65.46±6.15 FEV1（L）干預(yù)組 29 2.20±0.75 2.36±0.62 8.286 ＜0.03對照組 27 1.97±0.46 1.98±0.49干預(yù)組 29 2.68±0.75 2.82±0.71 8.545 ＜0.03對照組 27 2.55±0.59 2.58±0.56 6min步行距離（m）FVC（L）干預(yù)組 29 389.59±98.76 421.86±96.67 5.658 ＜0.04對照組 27 370.76±95.33 385.69±94.58

3 討 論

COPD患者，活動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，長此以往患者習(xí)慣于胸式呼吸。胸式呼吸可造成呼吸效率下降，增加呼吸困難，引發(fā)惡性循環(huán)。呼吸訓(xùn)練的目的是為了預(yù)防該惡性循環(huán)發(fā)生。本研究通過縮唇-腹式聯(lián)合呼吸增加肺泡通氣量，提高呼吸功能，來對COPD患者進(jìn)行呼吸指導(dǎo)。研究表明縮唇-腹式聯(lián)合呼吸對非呼吸系統(tǒng)疾病也有一定的輔助療效[6]。

本研究結(jié)果顯示，規(guī)律且有效的肺康復(fù)鍛煉改善了患者的運(yùn)動(dòng)能力，鍛煉了吸氣肌肌力，從而改善了呼吸效率。實(shí)驗(yàn)組在六分鐘步行距離、日常生活能力和肺功能提高方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組因有醫(yī)護(hù)人員及家屬監(jiān)督，能較好地參與肺康復(fù)訓(xùn)練，對照組無人監(jiān)督，隨意性較高，不能較好地完成運(yùn)動(dòng)鍛煉及日常生活能力鍛煉。本研究雖均采取家庭肺康復(fù)治療，但干預(yù)組通過監(jiān)督患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉、有規(guī)律的隨訪并且調(diào)動(dòng)家庭支持來提高患者的依從性。因此醫(yī)院-家庭聯(lián)合協(xié)助患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉是非常值得應(yīng)用的。

研究過程中，干預(yù)組失訪1例，對照組失訪3例，失訪率為7%，失訪患者年齡為58-66歲，其中65歲以上占75%，可能與患者身體狀況較差有關(guān)。可見，患者的年齡、身體狀況是部分患者未能堅(jiān)持到最后的主要原因，提示護(hù)理人員應(yīng)幫助患者及家屬提高對疾病的認(rèn)知度，且在疾病康復(fù)方面獲得的家庭成員支持的重要性。

通過醫(yī)院-家庭聯(lián)合對COPD患者制定與實(shí)施個(gè)體化且安全有效的肺康復(fù)方案能有效改善COPD穩(wěn)定期患者的呼吸功能，延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，降低再入院率。

[1] 葛均波.內(nèi)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2014年.

[2] 劉 泓,錢會(huì)杰,喬玉鳳,等.家庭肺康復(fù)在老年COPD穩(wěn)定期衰弱患者中的應(yīng)用效果研究[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(10):1250-1255.

[3] 孟 申.肺康復(fù)[M].人民衛(wèi)生出版社,2007年.

[4] 朱 蕾,劉又寧,于潤江.臨床肺功能[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[5] 吳 潑,王浩彥.步行實(shí)驗(yàn)在慢性阻塞行肺疾病中的臨床應(yīng)用[J]. BMC Med,2013,11(10):984.

[6] 王 苗,劉化俠,萬雪英,等.呼吸訓(xùn)練在非呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀及啟示[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(11):1030-1032.

本文編輯：劉欣悅

Hospital - the study of the effectiveness of pulmonary rehabilitation in patients with COPD

Xu Jing, XU Dan
(Chengdu fi fth people's hospital, Sichuan Chengdu 611130, China)

R473.2

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ISSN.2095-8803.2017.15.9.02