范立明 黃遠(yuǎn)航（中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院腎臟內(nèi)科，廣東 廣州 510010）

益腎健脾方治療脾腎氣虛型慢性腎小球腎炎蛋白尿臨床研究

范立明 黃遠(yuǎn)航
（中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院腎臟內(nèi)科，廣東 廣州 510010）

目的 觀察益腎健脾方治療脾腎氣虛型慢性腎小球腎炎蛋白尿的臨床療效和安全性。方法

將62例脾腎氣虛型慢性腎小球腎炎蛋白尿患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組32例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加益腎健脾方加減治療，2組均連續(xù)治療12周后統(tǒng)計(jì)臨床療效。比較2組治療前后24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮及內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）變化，統(tǒng)計(jì)比較2組主要癥狀療效及臨床療效。結(jié)果

治療組腰部痠痛、疲倦乏力、納呆或脘脹及臨床總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。2組治療后24 h尿蛋白定量均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組治療后血肌酐較本組治療前明顯降低（P＜0.05），且低于對(duì)照組治療后（P＜0.05），尿素氮及Ccr無(wú)明顯變化（P＞0.05）。對(duì)照組治療后Ccr較本組治療前降低（P＜0.05），尿素氮及血肌酐無(wú)明顯變化（P＞0.05）。結(jié)論 益腎健脾方治療脾腎氣虛型慢性腎小球腎炎蛋白尿短期療效肯定。

腎炎；蛋白尿；中藥療法

慢性腎小球腎炎是我國(guó)終末期腎病的首位原因，蛋白尿是慢性腎小球腎炎的重要臨床表現(xiàn)。近年研究發(fā)現(xiàn)，蛋白尿是腎小球損傷程度的重要指標(biāo)，也是慢性腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最終導(dǎo)致慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）惡化［1－2］。如何有效地減少尿蛋白是保護(hù)腎臟、延緩腎衰竭的關(guān)鍵。中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論沒(méi)有專門論述“蛋白尿”的文獻(xiàn)記載，但根據(jù)臨床癥狀，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者將其歸為“尿濁”范疇。一般認(rèn)為，蛋白屬“精微物質(zhì)”，尿中出現(xiàn)蛋白是人體精微物質(zhì)外泄的表現(xiàn)。本研究以62例脾腎氣虛型慢性腎小球腎炎蛋白尿患者為研究對(duì)象，32例采用腎健脾方治療，與常規(guī)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷依據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［3］及2002年美國(guó)腎臟疾病生存質(zhì)量指導(dǎo)組（K／DOQI）指南確診［4］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］及《中醫(yī)腎臟病學(xué)》［6］辨證為脾腎氣虛型。主癥：腰部竣痛，體倦乏力，面浮肢腫，食少納呆或脘脹；次癥：便溏，尿頻或夜尿增多，舌淡紅、邊有齒痕，脈細(xì)。其中主癥需具備3項(xiàng)及以上，兼癥滿足2項(xiàng)（需包括舌象）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者處于CKD 1～2期，即內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＞60 mL／min；②符合中醫(yī)脾腎氣虛型證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在18～65歲之間；④24 h尿蛋白定量≥500 mg；⑤既往未服用激素及免疫抑制劑。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性CKD，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、痛風(fēng)性腎病和藥物性腎損害等；②目前在服用激素及免疫抑制劑者；③合并有尿路感染，心血管、肝臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④有精神疾患或其他依從性差者；⑤妊娠期或哺乳期患者。

1.2 一般資料 本研究所納入的62例患者均為2014－08—2016－08我院腎臟內(nèi)科門診慢性腎小球腎炎蛋白尿患者，隨機(jī)分為2組。治療組32例，男18例，女14例；年齡19～65歲，平均（48.35±12.87）歲；病程0.5～8.0年，平均（4.35 ±3.67）年；CKD 1期21例，CKD 2期11例。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡18～63歲，平均（49.15±13.13）歲；病程0.7～7.8年，平均（4. 28±3.59）年；CKD 1期20例，CKD 2期10例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)治療。包括低鹽、低蛋白飲食，消腫、調(diào)脂等對(duì)癥治療。伴有高血壓者予鹽酸貝那普利片（洛汀新，北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030514）10 mg（可根據(jù)血壓情況調(diào)整用量），每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加益腎健脾方。藥物組成：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，白扁豆15 g，茯苓15 g，山藥15 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，金櫻子15 g，菟絲子15 g，牡丹皮12 g，澤瀉12 g。熱毒盛者加金銀花、連翹、蒲公英；血瘀者加赤芍、丹參。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療12周后統(tǒng)計(jì)臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮及Ccr變化。其中Ccr采用Cockcroft－Gault公式計(jì)算［7］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 主要癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將臨床主要癥狀分為臨床痊愈、顯效、有效及無(wú)效4個(gè)等級(jí)。臨床痊愈：臨床癥狀及陽(yáng)性體征消失或基本消失；顯效：臨床癥狀及陽(yáng)性體征明顯改善；有效：臨床癥狀及陽(yáng)性體征明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)改善，甚或加重。

1.5.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評(píng)定》［8］中的標(biāo)準(zhǔn)判定。完全緩解：尿蛋白轉(zhuǎn)陰，24 h尿蛋白定量＜200 mg，腎功能保持正常3個(gè)月以上；基本緩解：尿蛋白較治療前減少≥50%以上，腎功能恢復(fù)或保持不變，或血肌酐較原水平升高＜50%，持續(xù)3個(gè)月以上；有效：尿蛋白較治療前減少≥25%，腎功能改善持續(xù)3個(gè)月以上，血肌酐較基礎(chǔ)值升高＜100%；無(wú)效：尿蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)改善或加重［8］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較例

由表1可見(jiàn)，2組臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組主要癥狀療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組主要癥狀療效比較

由表2可見(jiàn)，治療組腰部竣痛、疲倦乏力、納呆或脘脹總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 2組治療前后24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮及Ccr比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮及Ccr比較ˉx±s

由表3可見(jiàn)，2組治療后24 h尿蛋白定量均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組治療后血肌酐較本組治療前明顯降低（P＜0.05），且低于對(duì)照組治療后（P＜0.05），尿素氮及Ccr無(wú)明顯變化（P＞0.05）。對(duì)照組治療后Ccr較本組治療前降低（P＜0.05），尿素氮及血肌酐無(wú)明顯變化（P＞0.05）。

3 討 論

我國(guó)成年人群中CKD的患病率正逐年增加，最近一項(xiàng)橫斷面研究提示目前發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到10.8%［9］。慢性腎小球腎炎是導(dǎo)致終末期腎病的首位病因，蛋白尿是慢性腎小球腎炎的主要臨床表現(xiàn)。正常生理情況下，腎小球的濾過(guò)膜具有機(jī)械和電荷屏障，在保持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡中發(fā)揮著重要的作用。當(dāng)任何損傷導(dǎo)致濾過(guò)屏障的完整性破壞時(shí)就會(huì)產(chǎn)生蛋白尿?，F(xiàn)代研究證實(shí)，腎性蛋白尿的形成與足細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞功能損害密切相關(guān)，同時(shí)腎小球基底膜變性，通透性增加也是蛋白尿形成的重要原因［10－11］。長(zhǎng)期蛋白尿能夠使腎小球結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，還能使近端小管細(xì)胞蛋白負(fù)荷過(guò)重，小管細(xì)胞膨脹、破裂而釋放出溶酶體酶導(dǎo)致小管間質(zhì)損害及纖維化，長(zhǎng)此以往，會(huì)導(dǎo)致腎衰竭等惡性病變。西醫(yī)治療常選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），此類藥物除具有降壓作用外，還有減少蛋白尿和延緩腎功能惡化的作用［12］，但臨床應(yīng)用需定期監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀變化。激素和免疫抑制劑目前也在臨床中應(yīng)用，但應(yīng)用的時(shí)機(jī)尚有不同觀點(diǎn)［13］，且具有較多的副作用。近年來(lái)大量報(bào)道顯示，對(duì)于伴有蛋白尿的慢性腎小球腎炎，中醫(yī)藥治療有著廣闊的前景，辨證論治為主的中醫(yī)藥治療可以明顯提高患者生活質(zhì)量［14］。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，慢性腎小球腎炎為本虛標(biāo)實(shí)之證，正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜是其基本病機(jī)特點(diǎn)［15］。就正虛而言，主要是肺、脾、腎三臟功能失調(diào)及氣、血、精、陰、陽(yáng)虧損，主要病變部位是腎、脾，脾腎虧損為蛋白尿形成的主要原因。脾腎不足，導(dǎo)致運(yùn)化、氣化、固攝等功能失調(diào)，產(chǎn)生水濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物，故標(biāo)實(shí)主要以水濕、濕熱、血瘀等為主。蛋白質(zhì)為精微物質(zhì)，蛋白尿的產(chǎn)生與脾腎有關(guān)。脾之健運(yùn)、化生精微，需借助腎陽(yáng)的推動(dòng)和溫煦，而腎中精氣有賴于水谷精微的培育和補(bǔ)養(yǎng)才能充盈和成熟。脾腎虧虛，脾精不守，腎氣虧虛，固攝無(wú)權(quán)，腎精不藏，則精微外泄，形成蛋白尿。脾腎氣虛是蛋白尿本虛的主要表現(xiàn)，健脾益腎是治療慢性腎小球腎炎蛋白尿的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)應(yīng)注意祛除外邪，邪去正安［16］。益腎健脾方重用黃芪為君藥，補(bǔ)氣升陽(yáng)，益氣固表，利水消腫；黨參、白術(shù)健脾益氣，取“虛者補(bǔ)之”之意；白扁豆、茯苓、山藥健脾益氣，利水消腫；熟地黃、山茱萸、金櫻子、菟絲子合用補(bǔ)腎固澀；配伍澤瀉、牡丹皮利濕泄?jié)幔鍨a相火。諸藥合用，補(bǔ)虛瀉實(shí)，共奏補(bǔ)腎健脾、益氣化濕之效。外感是慢性腎小球腎炎常見(jiàn)的誘因，常合并風(fēng)熱外感，加用金銀花、連翹、蒲公英疏風(fēng)清熱；脾腎氣虛日久致瘀，加赤芍、丹參活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪能顯著減少尿中蛋白的含量，可以消除蛋白尿，降低非蛋白氮，且具有調(diào)節(jié)免疫、代謝和腎上腺皮質(zhì)功能之用，能減輕腎臟病理學(xué)改變，保護(hù)腎功能［17］。牟姍等［18］研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中的硒元素可保護(hù)腎小球基底膜的機(jī)械和電荷屏障，達(dá)到減少蛋白尿的作用。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于慢性腎小球腎炎蛋白尿辨證屬脾腎氣虛者，在西醫(yī)常規(guī)治療的同時(shí)予益腎健脾方治療，可以明顯改善腰部竣痛、疲倦乏力、納呆或脘脹癥狀，癥狀總有效率及臨床總有效率均高于單純西醫(yī)常規(guī)治療（P＜0.05），同時(shí)在減少尿蛋白，防止Ccr降低，阻止腎功能惡化方面療效也更明顯（P＜0.05）。但本臨床觀察病例樣本數(shù)不多，觀察時(shí)間較短，對(duì)長(zhǎng)期療效尚缺乏臨床證據(jù)，后續(xù)有必要增加病例樣本數(shù)，進(jìn)行大樣本的、長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)。同時(shí)，本次試驗(yàn)僅限于臨床觀察，有待進(jìn)行相關(guān)的藥理藥效性研究。

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R692.310.531

A

1002－2619（2017） 08－1182－04

2017－05－10）

（本文編輯：曹志娟）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．015

范立明（1980—），男，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合防治及終末期腎病的腎替代治療。