陳玉玲，孫 思，左麗娜，張文輝，卞 宏

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221002)

多重耐藥菌所致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的治療及預(yù)后

陳玉玲，孫 思，左麗娜，張文輝，卞 宏

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221002)

目的探討多重耐藥菌(MDRO)所致的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的治療情況，及影響預(yù)后的相關(guān)因素。方法收集某院2012年1月—2013年12月住院的169例VAP病例，其中MDRO感染組125例及非MDRO感染組44例。MDRO感染組分為MDR-A組(對(duì)選用抗菌藥物均耐藥)78例和MDR-B組(對(duì)選用抗菌藥物至少一種敏感)47例。分析比較各組間抗菌藥物選用及預(yù)后情況。結(jié)果VAP氣道內(nèi)分泌物共分離病原菌242株，其中MDRO 173株(71.49%)。VAP主要的病原菌有克雷伯菌屬(66株)、銅綠假單胞菌(64株)、不動(dòng)桿菌屬(60株)、金黃色葡萄球菌(27株)、大腸埃希菌(17株)，其中MDRO占各菌的比率為68.18%、50.00%、91.67%、88.89%、76.47%。MDRO感染組較非MDRO感染組預(yù)后差，MDR-A組預(yù)后最差(P<0.001)。VAP患者持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高及肺部炎癥進(jìn)展亦提示預(yù)后不佳(均P<0.001)；治療有效患者發(fā)病前、起始和培養(yǎng)后敏感抗菌藥物的使用均高于病情惡化的患者(均P<0.001)，而昏迷、早發(fā)VAP、多種細(xì)菌感染對(duì)VAP患者無(wú)預(yù)后意義(均P>0.05)。結(jié)論VAP患者M(jìn)DRO感染高發(fā)，使用有效抗菌藥物治療可改善預(yù)后。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎; 多重耐藥菌; 抗菌藥物; 預(yù)后

[Chin J Infect Control，2017，16(9)：862-865]

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣48 h后至撤機(jī)拔管48 h內(nèi)發(fā)生的新的肺實(shí)質(zhì)感染。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)患者通常病情較重，需要機(jī)械通氣，是VAP發(fā)生的主要科室。VAP治療難度大，增加患者的病死率和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是感染多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)將使VAP的救治更為棘手。為了解綜合醫(yī)院MDRO所致的VAP發(fā)病情況及相關(guān)因素，本研究對(duì)某院近兩年VAP發(fā)生情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 所有病例均來(lái)自于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2012年1月—2013年12月的ICU住院成人患者。選擇氣管插管或切開(kāi)2 d以上，并且氣道內(nèi)吸引分泌物連續(xù)兩次培養(yǎng)分離出同一種細(xì)菌的患者共634例，其中符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)者169例為研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 重點(diǎn)采集患者的臨床診斷、氣管插管與機(jī)械通氣時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、病原學(xué)結(jié)果、影像學(xué)資料、抗菌藥物使用、預(yù)后等信息。持續(xù)發(fā)熱>38℃指治療后體溫持續(xù)>38℃超過(guò)2周或至出院；持續(xù)白細(xì)胞>12×109/L是指治療后多次復(fù)查至2周以上或出院的外周血白細(xì)胞>12×109/L。

1.3 研究方法

1.3.1 MDRO的判斷 MDRO指對(duì)常用的3類(lèi)及3 類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]，具體參照《多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義-國(guó)際專(zhuān)家建議》[2]來(lái)確定。

1.3.2 VAP診斷 參考2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。早發(fā)VAP：機(jī)械通氣后96 h內(nèi)發(fā)生的肺炎；晚發(fā)VAP：機(jī)械通氣后96 h后發(fā)生的肺炎。

1.3.3 VAP病例分組 多重耐藥(MDR)組：至少一種MDRO所致的VAP；MDR組又分為MDR-A組：對(duì)治療選用的抗菌藥物均耐藥；MDR-B組：對(duì)治療選用的抗菌藥物至少一種為敏感藥物；非MDR組：非MDRO所致的VAP，治療選用抗菌藥物至少一種為敏感藥物。

1.3.4 抗菌藥物使用時(shí)機(jī)的判斷 發(fā)病前抗菌藥物：VAP發(fā)生前7 d使用的抗菌藥物；起始抗菌藥物：VAP發(fā)生48 h以內(nèi)使用的抗菌藥物；培養(yǎng)后抗菌藥物：呼吸道分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性后選取的抗菌藥物。

1.3.5 預(yù)后的判斷 本研究預(yù)后指入院至出院時(shí)的治療轉(zhuǎn)歸，具體如下。臨床好轉(zhuǎn)：原發(fā)病和呼吸道感染均得到控制，臨床治愈或好轉(zhuǎn)出院；臨床穩(wěn)定：生命體征平穩(wěn)，原發(fā)病與肺炎臨床表現(xiàn)無(wú)加重出院；惡化：呼吸道感染和/或原發(fā)病加重自動(dòng)出院；死亡：指醫(yī)院內(nèi)死亡。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合VAP診斷的病例共169例。MDR組125例，其中MDR-A組78例，MDR-B組47例；非MDR組44例。呼吸道分泌物連續(xù)兩次分離出同一種致病菌共242株，其中MDRO 173株，占71.49%，非MDRO 69株，占28.51%。 VAP患者臨床基本特征見(jiàn)表1。

2.2 抗菌藥物選用及病原體耐藥情況 VAP主要的病原菌有克雷伯菌屬(66株)、銅綠假單胞菌(64株)、不動(dòng)桿菌屬(60株)、金黃色葡萄球菌(27株)、大腸埃希菌(17株)，其中MDRO占各菌的比率為68.18%、50.00%、91.67%、88.89%、76.47%。各組抗菌藥物選用情況及病原體對(duì)該藥的耐藥情況見(jiàn)表2。

表1 169例VAP患者的臨床基本特征

-：Fisher’s檢驗(yàn)

表2各組抗菌藥物選用情況及病原體對(duì)該藥的耐藥情況

Table2Antimicrobial choice and antimicrobial resistance of pathogens in each group

抗菌藥物MDR組(n=125)使用例數(shù)耐藥例數(shù)耐藥比率(%)非MDR組(n=44)使用例數(shù)耐藥例數(shù)耐藥比率(%)β?內(nèi)酰胺酶抑制劑874551．723139．68第四代頭孢菌素類(lèi)8450．003133．33第三代頭孢菌素類(lèi)201995．0011981．82氨曲南333193．9414857．14碳青霉烯類(lèi)603050．001300．00氨基糖苷類(lèi)221254．551119．09萬(wàn)古霉素4500．00500．00利奈唑胺200．0000-替加環(huán)素400．0000-喹諾酮類(lèi)373081．0813215．38

2.3 影響預(yù)后的相關(guān)因素 采用非參數(shù)Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，MDR-A組、MDR-B組和非MDR組患者的預(yù)后有所不同(χ2=35.105，P<0.001)，三組的秩均值分別為106.62、74.10、58.33，根據(jù)平均秩次推斷MDR-A組預(yù)后最差，見(jiàn)表3。 MDR組治療好轉(zhuǎn)47例，惡化(包括死亡)55例。VAP患者持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高及肺部炎癥進(jìn)展亦提示預(yù)后不佳(均P<0.001)；治療有效患者發(fā)病前、起始和培養(yǎng)后敏感抗菌藥物的使用均高于病情惡化的患者(均P<0.001)；而昏迷、早發(fā)VAP、多種細(xì)菌感染在本研究中無(wú)預(yù)后意義(均P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3細(xì)菌耐藥性對(duì)VAP患者預(yù)后的影響(例)

Table3Effect of antimicrobial resistance of bacteria on prognosis of patients with VAP(No. of patients)

預(yù)后MDR?A組(n=78)MDR?B組(n=47)非MDR組(n=44)好轉(zhuǎn)202734穩(wěn)定1584惡化2395死亡2031

表4多重耐藥菌感染VAP患者預(yù)后的影響因素分析[例(%)]

Table4Influencing factors for prognosis of patients with MDRO VAP(No. of patients[%] )

因素惡化(n=55)好轉(zhuǎn)(n=47)χ2P昏迷34(61．82)29(61．70)0．0000．990發(fā)病時(shí)SpO2<90%32(58．18)14(29．79)8．2530．004持續(xù)發(fā)熱>38℃40(72．73)2(4．26)49．055<0．001持續(xù)WBC>12×109/L37(67．27)5(10．64)33．56<0．001治療后病灶進(jìn)展31(56．36)2(4．26)31．442<0．001敏感抗菌藥物使用 診斷前7d2(3．64)16(34．04)16．123<0．001 診斷48h內(nèi)9(16．36)27(57．45)18．73<0．001 培養(yǎng)結(jié)果后12(21．82)35(74．47)28．275<0．001早發(fā)VAP10(18．18)14(29．79)1．8970．168多種細(xì)菌分離26(47．27)20(42．55)0．2280．633

3 討論

VAP是影響危重患者救治成功與否的重要因素，一直以來(lái)受到臨床和感控部門(mén)的重點(diǎn)關(guān)注。該院兩年中符合VAP診斷的患者共169例，主要發(fā)生場(chǎng)所是內(nèi)外科和急診的ICU。MDRO是VAP常見(jiàn)的病原體[4]，而MDRO所致的VAP又是棘手的臨床問(wèn)題，對(duì)患者預(yù)后等均值得進(jìn)一步深入研究。

從VAP患者的基本情況分析，原發(fā)疾病以腦卒中、腦外傷及多發(fā)傷為主，合并有昏迷的患者多，而MDR組與非MDR組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；A(chǔ)疾病亦以慢性心腦血管疾病、糖尿病為主，MDR組與非MDR組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病及術(shù)后進(jìn)行氣管插管及機(jī)械通氣治療者多，伴有排痰能力障礙，易于發(fā)生VAP。集束化VAP防控措施[6]， 如抬高床頭、口腔清潔護(hù)理、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、盡早撤除氣管導(dǎo)管、間歇性鎮(zhèn)靜等可防止VAP的發(fā)生，減少M(fèi)DRO感染。

VAP患者呼吸道分泌物分離病原菌中MDRO占71.49%，提示綜合醫(yī)院尤其ICU患者VAP MDRO感染的嚴(yán)重性。本組資料顯示，呼吸道感染的MDRO主要是不動(dòng)桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌。2013年CHINET監(jiān)測(cè)提示MDRO感染也不斷增多，并相對(duì)集中在ICU、燒傷病房，以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌發(fā)生率高[7]。MDRO中的革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均已超過(guò)50%，包括碳青霉烯類(lèi)[8]?？商娲奶婕迎h(huán)素在該院使用例數(shù)尚少，能否提高M(jìn)DRO感染療效有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。VAP發(fā)生前抗菌藥物使用對(duì)MDRO的產(chǎn)生是否有影響，本組病例發(fā)病前7 d抗菌藥物使用率均較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但Tedja等[5]的研究顯示，入院前30 d內(nèi)是否使用抗菌藥物是感染MDRO的高危因素之一。

影響VAP的預(yù)后因素與細(xì)菌的耐藥性、敏感抗菌藥物的選擇和使用時(shí)機(jī)有關(guān)。研究顯示MDR-A組、MDR-B組的預(yù)后較非MDR組差，惡化病死率高。MDR-A組未使用分離菌敏感的抗菌藥物，其惡化病死率高于使用有效抗菌藥物的MDR-B組。近期Tedja等[5]也報(bào)道MDRO所致的VAP患者病死率高于非MDRO感染者。由于MDRO感染的發(fā)病率較高，給抗菌藥物的選擇造成困難。起始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用仍然很重要，因此，治療VAP需盡早經(jīng)驗(yàn)性選擇可能覆蓋耐藥菌的有效抗菌藥物。本組資料也發(fā)現(xiàn)治療有效的病例也有未使用或無(wú)敏感抗菌藥物選擇者，提示：(1)藥敏試驗(yàn)對(duì)抗菌藥物選擇有普遍指導(dǎo)意義，但與個(gè)體體內(nèi)治療效果不完全一致；(2)雖然是MDRO感染，聯(lián)合使用足夠劑量的抗菌藥物可提高療效。2013年CHINET也推薦針對(duì)泛耐藥菌的碳青霉素聯(lián)合治療方案、磷霉素聯(lián)合治療方案[7]。本研究MDRO感染患者近50%使用了碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合治療。(3)分離多種細(xì)菌時(shí)比較難以確定主要的感染菌，MDRO也可能是定植菌。除了有效足量抗菌藥物是治療成功的重要因素，發(fā)病時(shí)病情嚴(yán)重伴有低氧血癥，積極治療后持續(xù)發(fā)熱，血象持續(xù)升高，1～2周復(fù)查肺部病灶進(jìn)展均提示預(yù)后不良，而昏迷、早發(fā)或晚發(fā)VAP、多種細(xì)菌的分離在本研究中對(duì)預(yù)后的提示意義不大。有報(bào)道不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌感染的VAP患者中，肺炎的嚴(yán)重性、并發(fā)感染性休克對(duì)預(yù)后的影響比抗菌藥物使用更重要[9-10]，合并菌血癥的VAP患者病死率也更高[11]。

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(本文編輯：周鵬程、陳玉華)

Therapyandprognosisofventilator-associatedpneumoniacausedbymultidrug-resistantorganisms

CHENYu-ling,SUNSi,ZUOLi-na,ZHANGWen-hui,BIANHong

(AffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221002,China)

ObjectiveTo investigate the therapy and influencing factors for prognosis of ventilator-associated pneumonia(VAP) caused by multidrug-resistant organisms(MDROs).Methods169 patients with VAP who were admitted to a hospital between January 2012 and December 2013 were included in analysis, 125 were in MDRO infection group and 44 in non-MDRO infection group. MDRO infection group was subdivided into MDR-A group(n=78, resistant to selected antimicrobial agents) and MDR-B group (n=47, sensitive to at least one kind of selected antimicrobial agent). Antimicrobial choice and prognosis between each group were analyzed and compared.Results242 strains of pathogenic bacteria were isolated from airway secretion of VAP patients, 173(71.49%) were MDROs. The major pathogens causing VAP wereKlebsiellaspp.(n=66),Pseudomonasaeruginosa(n=64),Acinetobacterspp.(n=60),Staphylococcusaureus(n=27), andEscherichiacoli(n=17), the percentages of MDROs of above pathogens were 68.18%, 50.00%, 91.67%, 88.89%, and 76.47% respectively. The prognosis of MDRO infection group was poorer than that of non-MDRO infection group, MDR-A group had the worst prognosis(P<0.001). Persistent fever, leukocytosis, and progress of pulmonary inflammation in VAP patients suggested poor prognosis(allP<0.001)；antimicrobial use in patients with effective therapy was higher than those in a worsened condition before onset, at the beginning of onset, and after culture of specimens(allP<0.001), while coma, early-onset VAP and multiple bacterial infection had no prognostic significance in patients with VAP(allP>0.05).ConclusionThere is high incidence of MDRO infection in patients with VAP, effective antimicrobial therapy can improve the prognosis.

ventilator-associated pneumonia； multidrug-resistant organism； antimicrobial agent； prognosis

2016-07-27

陳玉玲(1957-)，女(漢族)，江蘇省南京市人，主任醫(yī)師，主要從事呼吸道感染研究。

陳玉玲 E-mail: pingcyl@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.09.018

R181.3+2

A

1671-9638(2017)09-0862-04