關(guān)春麗,陳東暉,黃冬生,陳利城,何朝文,粟連輝,彭科營(yíng),楊 帆

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

非糖尿病肺類(lèi)鼻疽病1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

關(guān)春麗,陳東暉,黃冬生,陳利城,何朝文,粟連輝,彭科營(yíng),楊 帆

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

類(lèi)鼻疽病是一種由假鼻疽伯克霍爾德菌所致人畜共患的地方性傳染病，已被認(rèn)為是發(fā)生致命性肺炎和膿毒癥的主要病因之一。本文報(bào)道分析1例肺類(lèi)鼻疽疾病的診療經(jīng)過(guò)，并對(duì)其相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床工作者對(duì)類(lèi)鼻疽疾病的認(rèn)識(shí)，避免誤診、漏診。

肺； 類(lèi)鼻疽病; 假鼻疽伯克霍爾德菌; 糖尿病

[Chin J Infect Control，2017，16(9)：852-854]

類(lèi)鼻疽病是一種由假鼻疽伯克霍爾德菌所致的人畜共患的地方性傳染病，橫跨東南亞、非洲、拉丁美洲、加勒比海及太平洋等48個(gè)熱帶和亞熱帶地區(qū)，尤其在泰國(guó)、馬來(lái)西亞、新加坡和澳大利亞北部，已被認(rèn)為是發(fā)生致命性肺炎和膿毒癥的主要病因之一[1]。在中國(guó)，假鼻疽伯克霍爾德菌主要流行于海南、廣東、福建及廣西等疫區(qū)[2]。假鼻疽伯克霍爾德菌因?qū)咕幬锾烊荒退?，疫區(qū)人畜易感染及缺乏疫苗等特點(diǎn)，病死率高達(dá)40%，2012年美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心將其列為一級(jí)恐怖病原體[3]。本研究對(duì)廣東發(fā)現(xiàn)的1例類(lèi)鼻疽病的報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男性，50歲，湖北人，以“發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促20余天”于2016年9月1日入院。20 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40℃，熱型不詳，伴有陣發(fā)性咳嗽，咳中量黃白色黏液痰，稍活動(dòng)后可出現(xiàn)呼吸困難，伴有胸悶、心悸，伴有乏力納差，曾在社區(qū)康復(fù)中心間斷治療10余天(具體用藥不詳)，效果差。2016年8月24日來(lái)本院急診就診，體格檢查：白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù) 41.02 ×109/L，中性粒細(xì)胞(NEUT)88.6%，隨機(jī)血糖 6.0 mmol/L，胸片示：右上肺團(tuán)片狀模糊影(見(jiàn)圖1)。給予抗感染(注射用頭孢他啶4 g,2次/日,聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星注射液0.4 g,1次/日)、化痰及對(duì)癥治療,直至2016年9月1日患者同意住院治療，否認(rèn)既往有糖尿病、肺結(jié)核、肝炎等病史，否認(rèn)疫區(qū)居住史和疫水、疫源接觸史。體格檢查：體溫39.5℃，心率133次/分，呼吸 25次/分，血壓109/89 mmHg，血氧飽和度91%，急性熱病容，鞏膜輕度黃染，口唇及甲床略發(fā)紺，右肺呼吸音減弱，雙肺可聞及散在干啰音，未聞及濕啰音及胸膜摩擦音，肝腎區(qū)有叩擊痛。入院檢查：WBC 5.41×109/l，NEUT 93.7%，C反應(yīng)蛋白(CRP)>210 mg/L，降鈣素原(PCT)>100.0 ng/mL，糖化血紅蛋白(HbA1C) 4.8%，隨機(jī)血糖5.86 mmol/L，血肌酐134 μmol/L,尿素氮18.52 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)102 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)173 U/L，血清肌酐(CK)402 U/L，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 46.6 s，血漿凝血酶原時(shí)間(PT) 15.3 s，D-二聚體 5.46 mg/L，梅毒試驗(yàn)陰性，人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)抗體陰性，結(jié)核抗體陰性。胸部CT螺旋掃描結(jié)果為：(1)右肺上葉肺部感染伴肺不張；(2)右上縱膈內(nèi)見(jiàn)軟組織密度影，建議CT增強(qiáng)檢查；(3)右側(cè)少量胸腔積液、心包積液；(4)左肺上葉尖后段肺大泡；(5)肝脾稍大，密度欠均勻、減低(見(jiàn)圖2)。心電圖示心房撲動(dòng)。血和痰培養(yǎng)：均為假鼻疽伯克霍爾德菌。診斷為(1)假鼻疽伯克霍爾德菌膿毒癥；(2)右肺肺膿腫。給予抗感染(亞胺培南/西司他丁2 g，4次/日，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液 0.4 g，1次/日 )、止咳化痰及對(duì)癥治療，但患者因病情危重于入院第二天死亡。

注：右肺上野見(jiàn)團(tuán)片狀密度增高影

注：肺上葉可見(jiàn)多發(fā)大小不一的壞死液化灶

2 討論

假鼻疽伯克霍爾德菌為需氧生長(zhǎng)的革蘭陰性桿菌，主要是通過(guò)感染含有該菌的疫水或土壤傳播，經(jīng)吸入帶菌的氣溶膠或塵土，破損的皮膚接觸帶菌者，攝入含有致病菌的食物或水而傳染[4]。當(dāng)宿主合并糖尿病、務(wù)農(nóng)、酒精中毒、慢性肺疾病、腎臟疾病、貧血、惡性腫瘤及長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等危險(xiǎn)因素[5]時(shí)，假鼻疽伯克霍爾德菌將從長(zhǎng)期潛伏狀態(tài)轉(zhuǎn)為侵襲暴發(fā)狀態(tài)，且根據(jù)感染部位及疾病嚴(yán)重程度的不同，表現(xiàn)出不同的癥狀和體征，被稱(chēng)為“偉大的偽裝者”，可播散至人體各個(gè)器官和組織，最常見(jiàn)于肺部及皮膚的感染，偶有肝膿腫[6]、顱內(nèi)膿腫[7]和化膿性關(guān)節(jié)腔積液[8]的報(bào)道。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，近幾年來(lái)類(lèi)鼻疽病全球有逐年增加的趨勢(shì)，可能與醫(yī)療水平提高、全球變暖及致病菌在人群中播散有關(guān)[9]。本例患者為苗圃種植工人，雖原籍為湖北，但近1年來(lái)在深圳有接觸土壤史，且結(jié)合其居住環(huán)境衛(wèi)生條件差，深圳為國(guó)內(nèi)感染假鼻疽伯克霍爾德菌的疫區(qū)，考慮該患者為高發(fā)人群?；颊咭蚋邿?、咳嗽、咳痰、氣促反復(fù)就診于社區(qū)康復(fù)門(mén)診，未引起醫(yī)患雙方的重視，尤其是患者，在發(fā)病20多天后才同意住院治療，雖然入院后給予亞胺培南/西司他丁聯(lián)合莫西沙星抗感染治療，但由于有效治療時(shí)間較短，病情迅速惡化，出現(xiàn)肺、肝、腎及血液系統(tǒng)等多個(gè)臟器損害，病情十分兇險(xiǎn)，患者于入院第二天死亡。肺類(lèi)鼻疽病急性發(fā)作期表現(xiàn)主要是急性肺炎、化膿性感染或伴有高熱的敗血癥，且慢性期癥狀很難與空洞型肺結(jié)核區(qū)分，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果較慢，導(dǎo)致臨床上誤診、漏診率高。

類(lèi)鼻疽病可以通過(guò)切斷傳播途徑達(dá)到預(yù)防的目的，泰國(guó)循證指南[10]推薦，居民和游客應(yīng)避免直接接觸土壤和水，在接觸之前需戴上防護(hù)裝備，如靴子和手套，僅喝瓶裝水或開(kāi)水。相比之下，國(guó)內(nèi)相關(guān)的報(bào)道及防治指南則較少，醫(yī)患雙方易忽視。由于簡(jiǎn)單易行的最新檢測(cè)技術(shù)[11]還未用于臨床，該病診斷很大程度上仍依賴(lài)于細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。對(duì)于一些醫(yī)療水平比較落后，擁有大量農(nóng)民的國(guó)家，因無(wú)法提供細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)技術(shù)，漏診率大大增加。而迄今為止，雖然很多國(guó)家[1, 12-13]對(duì)疫苗的研制和開(kāi)發(fā)作出了努力，但仍無(wú)經(jīng)國(guó)家認(rèn)證有效的疫苗。假鼻疽伯克霍爾德菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，常規(guī)抗菌治療方案效果欠佳，僅對(duì)頭孢他啶、亞胺培南/西司他丁、復(fù)方磺胺甲口惡唑和多西環(huán)素敏感。專(zhuān)家[14-15]推薦類(lèi)鼻疽病急性期給予大劑量靜脈注射亞胺培南/西司他丁和頭孢他啶，而β-內(nèi)酰胺類(lèi)或者氟喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)此療效不佳。

糖尿病患者由于血糖波動(dòng)易損傷防御機(jī)制，加之免疫功能減低等原因，對(duì)假鼻疽伯克霍爾德菌易感性增加，合并類(lèi)鼻疽病高達(dá)60.9%[16-17]。主要是因?yàn)檠强刂魄芳训奶悄虿』颊咄庵軉魏思?xì)胞分泌受損的IL-12和IFN-γ，對(duì)假鼻疽伯克霍爾德菌侵襲的反應(yīng)性較差，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)抗菌力差。而本例患者并不合并糖尿病，故對(duì)于無(wú)論是否合并糖尿病和來(lái)自疫區(qū)的農(nóng)民，有長(zhǎng)期不明原因高熱、肺部感染、有敗血癥表現(xiàn)和局部或臟器膿腫，臨床醫(yī)生要警惕類(lèi)鼻疽病的可能，盡早進(jìn)行血清學(xué)的檢測(cè)和細(xì)菌學(xué)的培養(yǎng)，以免造成誤診、漏診。

本文報(bào)告1例肺類(lèi)鼻疽病，有利于增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、疫區(qū)居民和游客的防治意識(shí)，普及診療技術(shù)，提高生存率。類(lèi)鼻疽病是一種高傳染性、高病死率的疾病，已被列為頂級(jí)生物威脅劑，研制有效的疫苗和快速診斷是其當(dāng)務(wù)之急。

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(本文編輯：左雙燕)

Non-diabeticpulmonarymelioidosis:onecasereportandliteraturereview

GUANChun-li,CHENDong-hui,HUANGDong-sheng,CHENLi-cheng,HEChao-wen,SULian-hui,PENGKe-ying,YANGFan

(ShenzhenLonghuaDistrictCentralHospital，Shenzhen518000,China)

Melioidosis is a endemic infectious disease caused byBurkholderiapseudomallei, and is considered one of the major causes of fatal pneumonia and sepsis. This paper reports diagnosis and treatment course of one case pulmonary melioidosis, and reviews the related literatures, so to improve clinical workers’ understanding towards melioidosis, avoid misdiagnosis and missed diagnosis.

pulmonary; melioidosis;Burkholderiapseudomallei; diabetes mellitus

2016-12-10

關(guān)春麗(1990-)，女(漢族)，河南省駐馬店市人，醫(yī)師，主要從事流行病學(xué)研究。

黃冬生 E-mail:dr_hds@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.09.015

R516

A

1671-9638(2017)09-0852-03