唐杰 廖艷 李光勤 李琳 鄭洋 郭同利 康鑫 袁茂婷

顱外頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后抗血小板聚集治療的對(duì)比研究

唐杰 廖艷 李光勤 李琳 鄭洋 郭同利 康鑫 袁茂婷

目的 通過對(duì)顱外頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后單用阿司匹林或氯吡格雷1年的隨訪，比較兩種抗血小板聚集藥物的效果，并比較不同Essen評(píng)分組間兩種抗血小板聚集藥物的療效。方法 收集2014年1月～2015年1月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院接受顱外頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的缺血性腦卒中患者219例，術(shù)后予以雙聯(lián)抗血小板聚集(阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d)，應(yīng)用1個(gè)月(69例)或3個(gè)月(150例)，然后單用阿司匹林(124例)100 mg/d或氯吡格雷(95例)75 mg/d；并對(duì)納入患者進(jìn)行Essen評(píng)分，分為低危組(41例)及高危組(178例)；隨訪1年時(shí)的主要終點(diǎn)(同側(cè)腦梗死、非同側(cè)腦梗死、心肌梗死、死亡)及次要終點(diǎn)(顱內(nèi)或顱外出血)。結(jié)果 阿司匹林組與氯吡格雷組基線特征均無明顯差異。隨訪1年阿司匹林組主要終點(diǎn)事件同側(cè)腦梗死、非同側(cè)腦梗死、心肌梗死、病死率(分別為2.4%、0.8%、0.8%、0)與氯吡格雷組(分別為1.1%、0、0、0)比較均無明顯差異(P>0.05)。阿司匹林組次要終點(diǎn)事件顱內(nèi)出血、顱外出血發(fā)生率(分別為1.6%、3.2%)與氯吡格雷組(分別為1.1%、1.1%)比較亦無明顯差異(P>0.05)。Essen評(píng)分低危組中阿司匹林組主要終點(diǎn)事件同側(cè)腦梗死、非同側(cè)腦梗死、心肌梗死、病死率(分別為4.3%、0、0、0)與氯吡格雷組(分別為0、0、0、0)比較亦無明顯差異(P>0.05)；高危組中阿司匹林組主要終點(diǎn)事件同側(cè)腦梗死、非同側(cè)腦梗死、心肌梗死、病死率(分別為2.0%、1.0%、1.0%、0)與氯吡格雷組(分別為1.3%、0、0、0)比較均無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 顱外頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療聚集1或3個(gè)月再單用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治療1年內(nèi)其主要終點(diǎn)事件及次要終點(diǎn)事件發(fā)生率無明顯差異；不同Essen評(píng)分組間兩種抗血小板聚集藥物的主要終點(diǎn)事件亦無明顯差異。

顱外頸動(dòng)脈 支架 抗血小板 Essen評(píng)分

頸動(dòng)脈狹窄是發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，其中20%～30%的缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈顱外段狹窄有關(guān)[1]，顱外頸動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)已在國(guó)內(nèi)外得到廣泛的開展，但關(guān)于支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板聚集治療后改為單藥繼續(xù)抗血小板聚集治療時(shí)選擇何種單藥長(zhǎng)期治療仍存爭(zhēng)議。Essen卒中危險(xiǎn)評(píng)分(Essen stroke risk score，ESRS)是基于氯吡格雷和阿司匹林對(duì)于缺血事件高?；颊叩寞熜?clopidogrel versus asprin in patients at risk of ischemic events，CAPRIE)試驗(yàn)?zāi)X卒中亞組分析開發(fā)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具[2]。本研究采用回顧性調(diào)查方法比較顱外頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板聚集治療1個(gè)月或3個(gè)月再選擇阿司匹林100 mg/d(拜耳醫(yī)藥保健公司)或氯吡格雷75 mg/d(賽諾菲制藥有限公司)單藥抗血小板治療1年的臨床療效，并比較不同Essen評(píng)分組間兩種抗血小板聚集藥物的臨床療效，探討支架術(shù)后如何合理選擇抗血小板聚集藥物。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年1月～2015年1月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院接受顱外頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的缺血性腦卒中患者219例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡40～80歲；(2)CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtract angiography，DSA)顯示顱外頸動(dòng)脈狹窄的缺血性腦卒中患者，包括癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥50%或無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%；(3)頭顱CT或MRI證實(shí)為缺血性腦卒中；(4)患者及家屬簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)DSA及支架置入術(shù)禁忌癥[3]；(2)有意識(shí)障礙或不合作者或隨訪期間停用抗血小板聚集藥物者；(3)合并顱內(nèi)腫瘤或其他嚴(yán)重疾病生存預(yù)期≤5年；(4)頸動(dòng)脈閉塞；(5)隨訪期間不明原因死亡、非心腦血管及非支架相關(guān)性死亡。

1.2 分組 根據(jù)雙聯(lián)抗血小板聚集治療后應(yīng)用的單一抗血小板聚集藥物類別分為阿司匹林組(124例)和氯吡格雷組(95例)。

1.3 給藥 于支架置入術(shù)前3～7 d開始氯吡格雷75 mg/d聯(lián)合阿司匹林100 mg/d至術(shù)后1個(gè)月或3個(gè)月，如需急診介入者，支架術(shù)前臨時(shí)負(fù)荷氯吡格雷300 mg，術(shù)后繼以氯吡格雷75 mg/d聯(lián)合阿司匹林100 mg/d 1個(gè)月或3個(gè)月，伴有高血壓病、糖尿病、冠心病、血脂異常等因素者繼續(xù)予以相應(yīng)藥物治療。

1.4 支架置入術(shù)

按常規(guī)方法經(jīng)股動(dòng)脈行選擇性腦動(dòng)脈造影檢查，采用NASCET法測(cè)定顱外頸動(dòng)脈病變處狹窄程度，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)中常規(guī)應(yīng)用保護(hù)傘，在局麻下行支架置入術(shù)。支架置入成功標(biāo)準(zhǔn)：支架置入后殘余狹窄≤30%且無嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 記錄終點(diǎn)事件

主要終點(diǎn)：支架置入術(shù)后1年內(nèi)主要不良心腦血管事件包括同側(cè)腦梗死、非同側(cè)腦梗死、心肌梗死、死亡(心腦血管相關(guān)性死亡、支架相關(guān)性死亡)；次要終點(diǎn)：支架置入術(shù)后1年內(nèi)顱內(nèi)出血、顱外出血(非外傷性皮下瘀斑、牙齦出血、眼底出血、鼻出血、黑便、血尿)。

1.6 資料采集

資料均由專人隨訪，隨訪方式包括門診復(fù)查、再住院和電話隨訪，期限為1年，由專人判斷并記錄終點(diǎn)事件。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線特征 阿司匹林組與氯吡格雷組基線特征均無明顯差異(P>0.05，表1)。

表1 阿司匹林組與氯吡格雷組基線特征的比較

注：C1為頸內(nèi)動(dòng)脈1段； V1～V3為椎動(dòng)脈1～3段； Sub為鎖骨下動(dòng)脈

2.2 主要終點(diǎn)事件 2組患者1年隨訪率均為100%。隨訪1年阿司匹林組主要終點(diǎn)事件同側(cè)腦梗死、非同側(cè)腦梗死、心肌梗死、病死率(分別為2.4%、0.8%、0.8%、0)與氯吡格雷組發(fā)生率(分別為1.1%、0、0、0)比較均無明顯差異(P>0.05)(表2)。Essen評(píng)分低危組中阿司匹林組主要終點(diǎn)事件同側(cè)腦梗死、非同側(cè)腦梗死、心肌梗死、病死率(分別為4.3%、0、0、0)與氯吡格雷組發(fā)生率(分別為0、0、0、0)比較均無明顯差異(P>0.05，表3)。高危組中阿司匹林組主要終點(diǎn)事件同側(cè)腦梗死、非同側(cè)腦梗死、心肌梗死、死亡發(fā)生率(分別為2.0%、1.0%、1.0%、0)與氯吡格雷組發(fā)生率(分別為1.3%、0、0、0)比較均無明顯差異(P>0.05)(表3)。

2.3 次要終點(diǎn)事件 隨訪1年阿司匹林組次要終點(diǎn)事件顱內(nèi)出血、顱外出血發(fā)生率(分別為1.6%、3.2%)與氯吡格雷組發(fā)生率(分別為1.1%、1.1%)比較無明顯差異(P>0.05)(表2)。

3 討 論

腦動(dòng)脈支架植入術(shù)后由于球囊擴(kuò)張和金屬支架的刺激、粥樣硬化性狹窄的靶血管受機(jī)械物理擠壓致脂質(zhì)核心暴露[4]以及術(shù)后湍流、剪切力、流動(dòng)分離等血流動(dòng)力學(xué)改變[5]和血小板及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血栓素A2(TXA2)、二磷酸腺苷(ADP)等介質(zhì)，在這些介質(zhì)的作用下血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體的纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)暴露出來，血流中的纖維蛋白原與鄰近血小板連接，即血小板活化、聚集，進(jìn)而發(fā)生一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)可導(dǎo)致腦動(dòng)脈支架術(shù)后微血栓形成甚至急性血管閉塞引起支架相關(guān)性缺血性事件，因此支架術(shù)后抗血小板聚集治療非常必要。

表2 阿司匹林組與氯吡格雷組不良終點(diǎn)事件發(fā)生率的比較

表3 不同Essen評(píng)分組間阿司匹林組與氯吡格雷組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率的比較

目前阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集治療已成為腦動(dòng)脈支架術(shù)后應(yīng)用最常見的抗血小板聚集治療方案[3,6]，而支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板聚集治療選用阿司匹林還是氯吡格雷繼續(xù)單藥抗血小板聚集治療仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于非心源性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的二級(jí)預(yù)防2010中國(guó)指南[6]指出氯吡格雷在預(yù)防血管性事件方面優(yōu)于阿司匹林，并推薦支架術(shù)后氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林至術(shù)后至少1個(gè)月，之后應(yīng)單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月。2014年該指南[7]更新推薦阿司匹林或氯吡格雷單藥均可作為首選抗血小板聚集藥物，同時(shí)2015年中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南[3]推薦支架術(shù)后患者在能耐受的情況下停用雙抗后需繼續(xù)阿司匹林終身服用。由此可見，支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板聚集治療后在選用何種單藥繼續(xù)抗血小板聚集治療時(shí)阿司匹林與氯吡格雷孰優(yōu)孰劣尚無定論。本研究結(jié)果顯示顱外頸動(dòng)脈支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療1個(gè)月或3個(gè)月再阿司匹林或氯吡格雷單藥抗血小板聚集治療1年時(shí)其主要終點(diǎn)事件與次要終點(diǎn)事件均無明顯差異，提示氯吡格雷與阿司匹林都是有效、安全的。

CAPRIE研究[2]及德國(guó)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究—缺血性腦卒中的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)價(jià)(systemic risk score evaluation in ischemic stroke patients，SCALA)[8]表明Eseen評(píng)分≥3分的高危組患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著高于Eseen評(píng)分<3分的低危組患者，推薦選擇氯吡格雷作為二級(jí)預(yù)防的抗血小板聚集治療策略。本研究納入對(duì)象為支架術(shù)后患者，結(jié)果顯示Eseen評(píng)分高危組患者氯吡格雷較阿司匹林對(duì)主要終點(diǎn)事件的預(yù)防無明顯優(yōu)勢(shì)，可能與樣本量較小，隨訪時(shí)間偏短有關(guān)。

本研究局限性為回顧性研究，樣本量較小，隨訪時(shí)間偏短，今后還需要進(jìn)行更大樣本長(zhǎng)時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步指導(dǎo)支架術(shù)后抗血小板聚集治療藥物的選擇。

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(2016-10-12收稿)

The comparative study of antiplatelet therapy after extracranial carotid artery stenting

TangJie，LiaoYan，LiGuangqin，etal.

DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016

Objective To compare the effect of aspirin or clopidogrel separately after the extracranial carotid artery stenting was used during one-year follow-up and the effect of two kinds of anti-platelet drugs in different Essen score groups.Methods From January 2014 to January 2015,a total of 219 ischemic stroke patients who underwent the extracranial carotid artery stenting in the first affiliated hospital of Chongqing medical university and the affiliated Xinqiao hospital of third military medical university were enrolled, all of of them would take dual antiplatelet therapy (aspirin 100 mg/d and clopidogrel 75 mg/d), combined with 1 month(69 cases), combined with 3 months(150 cases), and then take aspirin (124 cases) 100 mg/d or clopidogrel (95 cases) 75 mg/d separately. According to Essen score of enrolled patients, they were subdivided into low-risk group (41 cases) and high-risk group (178 cases).The primary endpoint of the study was ipsilateral cerebral infarction, non-ipsilateral cerebral infarction, myocardial infarction and death and the secondary endpoint was intracranial hemorrhage or extracranial hemorrhage one-year follow-up.Results The baseline characteristics between the aspirin group and clopidogrel group were comparable. At one-year follow-up,no significant difference existed in ipsilateral cerebral infarction(2.4% vs 1.1%),non-ipsilateral cerebral infarction(0.8% vs 0.0%),myocardial infarction(0.8% vs 0.0%) and death rate (0.0% vs 0.0%,P>0.05),as well as in the composite of primary endpoint (4.0% vs 1.1%) between the two groups. Also,no significant difference existed in intracranial hemorrhage(1.6% vs 1.1%), extracranial hemorrhage rate (3.2% vs 1.1%,P>0.05),as well as in the composite of secondary endpoint (4.8% vs 2.2%) between the two groups. The low-risk group of Essen score showed no significant difference in ipsilateral cerebral infarction(4.3% vs 0.0%), non-ipsilateral cerebral infarction (0.0% vs 0.0%),myocardial infarction(0.0% vs 0.0%) and death rate (0.0% vs 0.0%,P>0.05),as well as in the composite of primary endpoint (4.3% vs 0.0%) between aspirin group and clopidogrel group. Also, the high-risk group of Essen score showed no significant difference in ipsilateral cerebral infarction(2.0% vs 1.3%), non-ipsilateral cerebral infarction(1.0% vs 0.0%),myocardial infarction(1.0% vs 0.0%) and death rate (0% vs 0%,P>0.05),as well as in the composite of primary endpoint (4.0% vs 1.3%) between aspirin group and clopidogrel group.Conclusion After the extracranial carotid artery stenting and subsequently dual antiplatelet therapy had been taken for one or three months, there was no significant difference in the primary and secondary endpoint of response rate during the treatment which used aspirin or clopidogrel separately for one year. And the same result of the two antiplatelet agents had been proved in different Essen score groups. The effect should be evaluated in a large series of prospective case studies.

Extracranial carotid artery Stenting Antiplatelet Essen score

重慶市衛(wèi)計(jì)委課題(編號(hào)為2012-2-511)

400016 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[唐杰 廖艷 李光勤(通信作者) 李琳 鄭洋 郭同利 康鑫 袁茂婷]

R743.32

A

1007-0478(2017)04-0310-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.04.008