徐秋霜

老年腦卒中相關性肺炎(SAP)的病原菌特點及其危險因素分析

徐秋霜

目的 探討老年腦卒中相關性肺炎(SAP)的病原菌特點及其危險因素。方法 選取在院近期(2015年10月～2016年10月)收治確定診斷的189例老年腦卒中患者，其中有57例患腦卒中相關性肺炎，并稱之為SAP組，其余無肺炎診斷患者稱之為非SAP組；將2組患者入院后神經(jīng)功能缺損評分、疾病致死率、臨床癥狀、年齡、腦卒中類型、高血壓病史、意識障礙、使用PPI、預防性使用抗生素、鼻飼治療、性別、有無糖尿病史進行比較，并將SAP患者的痰液進行細菌培養(yǎng)。結果 SAP組神經(jīng)功能缺損評分明顯高于非SAP組(P<0.05)；SAP組疾病致死12例(21.05%)，非SAP組疾病致死9例(6.82%)，2組比較具有明顯差異(P<0.05)。57例SAP患者進行痰培養(yǎng)后分離出125株細菌，其中革蘭氏陰性菌株71株(56.8%)，革蘭陽性菌株46株(36.8%)。SAP感染與年齡、腦卒中類型、高血壓病史、意識障礙、使用PPI、預防性使用抗生素及鼻飼治療有關(P<0.05)，而與性別、有無糖尿病史無明顯關系(P>0.05)。結論 老年腦卒中相關性肺炎常常合并多種病原菌感染，此病發(fā)生的可能與多種因素有關。

老年腦卒中 相關性肺炎 病原菌 危險因素

腦卒中是由于腦部血管的突然破裂，亦或者是因為血管堵塞造成血流不暢，從而引起腦組織損傷的一種分為缺血型和出血型的疾病[1,4]?，F(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)男性患者多于女性患者，發(fā)病年齡多40周歲以上[2]。據(jù)調查顯示，腦卒中已經(jīng)成為我國排在首要位置的死亡原因，亦是致殘的首要因素[3]。肺炎是老年腦卒中后期最為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達2成，亦是加重病情和死亡的危險因素之一。腦卒中相關性肺炎(SAP)又被分為兩類，腦卒中72 h內發(fā)生為早發(fā)性肺炎，腦卒中72 h后發(fā)生為晚發(fā)性肺炎。SAP的出現(xiàn)與多種病原菌類有關，隨著臨床廣泛大劑量應用抗生素至其耐藥性大大增強，使其治療難度加大亦相對復雜，致患者病情難以控制，病死率增高，因此臨床干預SAP的發(fā)生顯得尤為重要。本研究旨在對SAP病原菌及其危險因素進行分析，以期為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料及納入、排除標準 選取本院近期(2015年10月～2016年10月)收治確定診斷的189例老年腦卒中患者，其中有57例患腦卒中相關性肺炎，并稱之為SAP組，其余無肺炎診斷的稱之為非SAP組。納入標準：腦卒中應有二甲及以上醫(yī)院經(jīng)頭部電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振(MRI)檢查確定診斷并分型，年齡65～75歲， SAP診斷標準為腦卒中后出現(xiàn)胸部影像學檢查出現(xiàn)肺部浸潤性病變并合并下列其中2項以上的感染依據(jù)，即①腋下體溫在38.5 ℃以上；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或者原有呼吸道癥狀加重；③肺部實質性病變或伴隨濕羅音；④血常規(guī)示白細胞非正常范圍內。排除標準：重大疾病、交流障礙、殘疾、智力障礙、表述能力不足和拒不接受調查患者。SAP組57例，其中男28例(49.12%)，女29例(50.88%)，年齡65～74歲，平均年齡(69.3±3.1)歲；非SAP組132例，其中男67例(50.76%)，女65例(49.24%)，年齡65～75歲，平均年齡(68.6±3.2)歲。2組年齡、性別等一般資料比較無明顯差異(P>0.05)具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 擬定可能影響疾病的相關因素調查問卷和神經(jīng)功能缺損評分、疾病致死率 由家屬協(xié)助完成，真實有效填寫：年齡、性別、腦卒中類型、疾病史(既往是否患有高血壓病、糖尿病)、是否存在意識障礙、是否使用PPI、是否預防性使用抗生素及是否使用鼻飼治療，記錄神經(jīng)功能缺損評分、疾病致死率。

1.2.2 細菌培養(yǎng)、分離 應用痰培養(yǎng)法收集標本，口腔護理后用力深咳出痰液后置于無菌盒內，接種到培養(yǎng)皿后在35 ℃環(huán)境下培養(yǎng)24～48 h，將其優(yōu)勢生長的菌株進行分純處理。

2 結 果

2.1 2組患者神經(jīng)功能缺損評分、疾病致死率比較 SAP組神經(jīng)功能缺損評分明顯高于非SAP組(P<0.05)；SAP組疾病致死12例(21.05%)，非SAP組疾病致死9例(6.82%)，2組比較具有明顯差異(P<0.05)(表1)。

表1 2組患者神經(jīng)功能缺損評分、疾病致死率比較

注：與非SAP組比較，*P<0.05

2.2 SAP患者病原菌的分布特點 57例SAP患者進行痰培養(yǎng)后分離出125株細菌，其中革蘭氏陰性菌株71株(56.8%)，革蘭陽性菌株46株(36.8%)(表2)。

表2 SAP患者病原菌的分布特點

2.3 老年腦卒中相關性肺炎的危險因素分析 SAP感染與年齡、腦卒中類型、高血壓病史、意識障礙、使用PPI、預防性使用抗生素及鼻飼治療有關(P<0.05)，而與性別、有無糖尿病史無明顯關系(P>0.05)(表3)。

表3 老年腦卒中相關性肺炎的危險因素分析[n(%)]

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，腦卒中是由于腦部血管的突然破裂，亦或者是因為血管堵塞造成血流不暢，從而引起腦部組織損傷的一種分為缺血型和出血型的疾病[1,4]?，F(xiàn)階段各項調查顯示男性患者多于女性患者，且發(fā)病年齡多40周歲以上[5]。據(jù)調查顯示，腦卒中已經(jīng)成為我國排在首要位置的死亡原因，亦是致殘和導致生活質量下降的首要因素。腦卒中患者多數(shù)有肢體活動不靈，口眼歪斜等后遺癥，造成了患者本身生活不便，加重患者及家屬的生活負擔。由于病后恢復緩慢，需要大量財力進行復健等綜合治療，更加重了家庭的經(jīng)濟負擔[6]。SAP是獨立的不良預后的危險因素之一，并發(fā)肺部感染的腦卒中患者1個月內的疾病致死率可以是未出現(xiàn)肺部感染的患者的3倍。為及早發(fā)現(xiàn)并及早進行臨床干預，進而降低此并發(fā)癥的發(fā)生，就顯得尤為重要[7]。

本研究病原菌培養(yǎng)結果的特點分析可以看出SAP患者痰培養(yǎng)中革蘭氏陰性菌分布居多，其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為其首要致病菌，從危險因素分析SAP的發(fā)生率與預防性應用抗生素有關，臨床上長期大量廣泛使用抗生素造成人體腸道生物菌群紊亂，亦致病原菌耐藥性增強，所以預防性使用抗生素不但不能達到預防治療的效果，反而增加了患SAP的風險，因此在臨床診斷治療疾病的過程中需要定期反復進行病原微生物培養(yǎng)及藥敏試驗，動態(tài)監(jiān)測病原菌的耐藥性，掌握使用抗生素的適應癥及其禁忌癥，在藥敏試驗結果出來之前可以根據(jù)臨床對于SAP的用藥特點選擇其藥物敏感度相對較高者，病情得到有效控制之后應該及時停藥，預防發(fā)生耐藥性或者產(chǎn)生腸道菌群失調。流行性病學認為SAP與醫(yī)源性感染因素有著密切的關聯(lián)，因此醫(yī)院需要加大人力物力對患者進行有效的床邊隔離，并加強醫(yī)護人員的自我保護意識，以防止病原菌在醫(yī)院爆發(fā)性流行，以保護患者和醫(yī)護人員的安全[8-11]。

本研究結果顯示高齡是SAP發(fā)生發(fā)展的首要危險因素，主要考慮年齡大的患者其免疫功能亦隨之減退，其呼吸系統(tǒng)的保護機制作用減弱，纖毛擺動頻率降低，清除分泌物的能力有所下降，對咳嗽反射的敏捷程度亦隨之下降[12]。此外，年齡長者的活動力下降，長期臥床使得肺部被擠壓變形有效呼吸運動減弱，壓迫局部使其血液循環(huán)速度減慢，擠壓處位置偏低，氣管內的分泌物、誤吸物及致病的病原微生物更容易在此處停留，更能加重其肺部的感染[13]。有效的解決辦法是要保持勤翻身，平臥時注意體位擺放，可使頭部偏向一側，保證其呼吸道通暢，防止氣管內存在分泌物、嘔吐物。對于恢復較快、肢體活動尚可的患者鼓勵其減少臥床時間，多走動進行康復訓練。另外，有糖尿病的患者囑其控制血糖，高血糖可以造成血漿的滲透壓力升高，這樣就抑制了體內白細胞的吞噬病原菌的功能，因此臨床醫(yī)師對老年SAP患者要加強血糖監(jiān)測，使其控制在正常范圍為佳[14]。營養(yǎng)不良容易造成免疫功能低下，老年SAP因為其中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害，常常合并“免疫抑制綜合征”的出現(xiàn)，易造成其抵抗病原菌能力差，容易被感染[15]。

除了患者自身的疾病影響因素以外，入院后對患者的相關治療和診療操作等亦是老年SAP發(fā)生的獨立危險因素之一，機械通氣亦被稱為氣管插管操作，外力和醫(yī)學材料性的插管損傷了正常的呼吸屏障，存在于上呼吸道內的定植菌和呼吸機內的病原菌及其有可能轉化稱為下呼吸道的致病菌，氣管插管操作的通氣也使得患者呼吸道粘膜干燥，更加降低了纖毛運動和粘膜分泌，咳嗽反射也隨之減弱，出現(xiàn)了分泌的痰液難以被有效排除，更加不利于SAP患者控制其肺部感染[16]。鼻飼也是臨床對于難以正常進食的患者為了維持生命能量不得已進行的操作，留置胃管因其可能損害食管括約肌的功能，致使患者出現(xiàn)胃-食管反流，病原菌通過胃腸道移位而增加了SAP的發(fā)生率[17]。另外，臨床常常使用質子泵抑制劑而防止其應激性潰瘍，但是由于其藥理作用會引起胃內pH值上升，致使胃液的殺菌能力減弱，所以依據(jù)患者自身情況盡早選擇多行吞咽功能訓練，鼓勵其自主進食，盡早拔出鼻飼管[18]。如患者自身情況難以進行自主進食，應囑其頭部抬高進食，在予少許溫開水清潔胃管，保證其留置胃管進食時食物可以順利從管中流入至胃內，保證胃管的清潔。如患者可以恢復自主進食，應及時拔除鼻飼管，囑其自主進食[19]。

本研究可以看出，SAP組神經(jīng)功能缺損評分明顯高于非SAP組(P<0.05)；SAP組疾病致死12例(21.05%)，非SAP組疾病致死9例(6.82%)，2組比較具有明顯差異(P<0.05)。57例SAP患者進行痰培養(yǎng)后分離出125株細菌，其中革蘭氏陰性菌株71株(56.8%)，革蘭陽性菌株46株(36.8%)。SAP感染與年齡、腦卒中類型、高血壓病史、意識障礙、使用PPI、預防性使用抗生素及鼻飼治療有關(P<0.05)，而與性別、有無糖尿病史無明顯關系(P>0.05)。本研究結果與Gordts研究結果相近[20]。

綜上所述，對于老年腦卒中患者控制其血壓，盡快恢復其意識障礙、盡量不使用PPI、少預防性使用抗生素、盡量不使用鼻飼可以有效降低SAP發(fā)生率，提高老年腦卒中患者的預后質量。

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(2016-03-16收稿)

秦皇島市科學技術局項目(編號為201502A174)

066000 河北省秦皇島軍工醫(yī)院神經(jīng)內科

R743.3

A

1007-0478(2017)04-0338-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.04.015