何 潔，張玉梅，黃 陳，朱京慈

(1第三軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室，重慶 400038；2第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037；3第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶 400037)

腸內(nèi)營養(yǎng)在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中應(yīng)用效果的Meta分析

何 潔1，2，張玉梅2，黃 陳3，朱京慈1

(1第三軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室，重慶 400038；2第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037；3第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶 400037)

目的：系統(tǒng)評價(jià)腸內(nèi)營養(yǎng)在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：通過計(jì)算機(jī)檢索 Pubmed、Embase、Cochrane Library、Ebsco(CINAHL)、Sciencedirect、Springer，中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，納入實(shí)驗(yàn)組以腸內(nèi)營養(yǎng)為干預(yù)措施，對照組為安慰劑的隨機(jī)對照研究，并按Cochrane的系統(tǒng)評價(jià)方法，由2位評價(jià)員根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)各自獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)及數(shù)據(jù)提取。結(jié)果：共納入4項(xiàng)研究，總樣本量為320例，其中實(shí)驗(yàn)組166 例、對照組154例。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，術(shù)后兩周[SMD=0.46，95%CI(-0.05，0.97)]與術(shù)后4～6周[SMD=0.61，95%CI(-0.05，1.28)]的股四頭肌肌力的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但進(jìn)行亞組分析后得出術(shù)后股四頭肌肌力[SMD=-0.30，95%CI(0.16，0.85)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時(shí)間[SMD=-0.37，95%CI(-0.61，-0.12)]以及術(shù)后兩周疼痛評分[SMD=-0.27，95%CI(-0.51，-0.02)]的的比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用可以改善TKA患者術(shù)后股四頭肌肌力，并能降低患者的疼痛水平以及縮短住院時(shí)間，但由于納入的文獻(xiàn)數(shù)量以及相關(guān)結(jié)局指標(biāo)較少，腸內(nèi)營養(yǎng)對于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，以及減少TKA患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等方面，尚需更多高質(zhì)量的研究來進(jìn)一步確證其成效。

膝關(guān)節(jié)置換；腸內(nèi)營養(yǎng)；營養(yǎng)添加劑；Meta分析

近年來，快速康復(fù)外科(FTS)[1]在髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中開始運(yùn)用[2]。FTS旨在通過圍手術(shù)期多種措施的綜合應(yīng)用，以有效促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)[3]。營養(yǎng)與免疫功能密切相關(guān)[4]，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致傷口愈合延遲或感染、住院時(shí)長甚至死亡率的增加[5]，因而營養(yǎng)管理是FTS的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。2006年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(ESPEN)的指南中指出，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)推薦口服營養(yǎng)素可在骨科老年的置換人群中作為常規(guī)治療措施，用以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[6]，但學(xué)界對于口服干預(yù)的效果尚存爭議，因此需要更多的研究來進(jìn)行確認(rèn)[7]。本研究通過Meta分析，進(jìn)一步明確腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)在TKA人群中的應(yīng)用效果。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①手術(shù)類型為人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)；②實(shí)驗(yàn)組(觀察組)使用EN/營養(yǎng)添加劑為干預(yù)措施；③有明確的結(jié)局指標(biāo)和科學(xué)的數(shù)據(jù)收集方法。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①動物實(shí)驗(yàn)；②干預(yù)措施包含營養(yǎng)除外的其他藥物治療措施；③提供信息不夠數(shù)據(jù)提取的摘要或會議匯編；④非隨機(jī)對照試驗(yàn)如病例對照、隊(duì)列研究等；⑤僅有研究方案；⑥閱讀全文后相關(guān)指標(biāo)無法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，且嘗試聯(lián)系作者失??；⑦非TKA。

1.2 檢索策略

中文檢索在CBM、知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查找，檢索方式為中文主題詞“食品添加劑/腸內(nèi)營養(yǎng)”、“膝關(guān)節(jié)置換”并結(jié)合自由檢索進(jìn)行。外文檢索在Pubmed、Cochrane、Embase、CINAHL、sciencedirect、Springer數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查找，檢索用詞根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，所有檢索采用Mesh Term(MEDLINE)即MESH主題詞”Dietary Supplements/ Enteral Nutrition”，”Total Knee Arthroplasty/ Replacement”和EMTREE(Embase)，并與自由詞檢索相結(jié)合的方式進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析的具體操作。對連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差及95%CI 表示，并分析各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性，若兩組具有同質(zhì)性(P≥0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若兩組存在異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型并結(jié)合亞組分析的方法。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)。結(jié)果指標(biāo)按P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過中英文數(shù)據(jù)庫檢索初步得出文獻(xiàn)343篇，通過篩除重復(fù)文獻(xiàn)154篇并結(jié)合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)剔除文獻(xiàn)169篇后，得到20篇文獻(xiàn)。再次通過全文閱讀排除16篇文獻(xiàn)后最終納入的文獻(xiàn)數(shù)量為4篇，研究類型均為RCT。根據(jù)PRISMA清單[8]繪制的詳細(xì)篩選結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)收集與評價(jià)流程

2.2 納入研究基本特征及質(zhì)量評價(jià)

4篇最終納入文獻(xiàn)的研究類型都是RCT，發(fā)表年度在2005—2015年，干預(yù)方式都為口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對納入文獻(xiàn)結(jié)合Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具[8]進(jìn)行評估，并使用 Jadad量表對文獻(xiàn)進(jìn)行評分，5 分為高質(zhì)量研究、3～4 分為較高質(zhì)量研究、1～2分為低質(zhì)量研究(表1、表2)。

2.3 應(yīng)用效果分析

由于關(guān)于EN在TKA人群中的應(yīng)用較少，單篇文章的效果指標(biāo)雖然比較多，但通過數(shù)據(jù)提取發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段尚能統(tǒng)計(jì)分析的僅有股四頭肌(伸膝肌)肌力、住院時(shí)間、疼痛評分三項(xiàng)指標(biāo)(表3、圖2～4)。

(1)股四頭肌肌力：由于觀察時(shí)間點(diǎn)不完全一致，此處僅提取分析術(shù)后第2周和第4～6周的結(jié)果并進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)組與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(2)住院時(shí)間：統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)組與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(3)疼痛評分：統(tǒng)計(jì)分析顯示腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)組與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是最常見的退行性疾病之一[14]，目前認(rèn)為TKA是治療終末期OA的最為有效的手段，因此行TKA的患者也大多為老年人。老年患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率很高，Botella-Carreter[7]指出超過50%的老年住院病人都存在營養(yǎng)不良，加上術(shù)后臥床、食欲下降、消化和吸收功能減弱，以及合并用藥干擾營養(yǎng)物質(zhì)代謝等因素，更易出現(xiàn)營養(yǎng)問題。另外，TKA手術(shù)本身創(chuàng)傷大、出血多[15]，血液的快速丟失必然伴隨營養(yǎng)物質(zhì)的大量流失，所以TKA人群營養(yǎng)不良及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)極大，也非常有必要對TKA患者進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)。

科學(xué)合理的營養(yǎng)管理是FTS的重要部分。TKA患者基本上都是具備正常腸道功能的人群，這讓EN成為FTS中營養(yǎng)干預(yù)的第一選擇[16]，而現(xiàn)階段外科營養(yǎng)干預(yù)還可通過添加含有某些特殊營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)制劑改善外科病人預(yù)后，提高外科治療效果[17]。研究報(bào)道，TKA術(shù)后早期股四頭肌會出現(xiàn)肌力減退和疼痛[18-19]，而肌力的降低可以導(dǎo)致跌倒和骨折[12]，這對于患者又是一個(gè)極大的危害，所以提升股四頭肌肌力對于TKA術(shù)后患者尤其是老年患者的康復(fù)而言，是一個(gè)非常關(guān)鍵的問題。有關(guān)EN制劑在肌力及其相關(guān)方面中應(yīng)用的報(bào)道較多，例如許多研究都證實(shí)一水肌酸可以提高患者[21]的抗阻力訓(xùn)練效果。另有研究也指出肌酸類添加物可以提高年輕人群中的肌群質(zhì)量和力量[22-23]；ATP也是一個(gè)比較新的關(guān)于提升個(gè)人鍛煉效能的營養(yǎng)添加物[24]；氨基酸類則是應(yīng)用相對較多的一種用于EN制劑，但其各種類型添加物的用法、用量以及臨床效果等都在嘗試與研究階段，尚未達(dá)到較為統(tǒng)一的結(jié)論。NEAA可以在減緩患者抗阻力鍛煉期間肌肉蛋白質(zhì)的分解以及臥床時(shí)廋體組織的流失[25-26]，促進(jìn)正氮平衡、降低術(shù)后住院時(shí)長[27]，促進(jìn)老年病人創(chuàng)口愈合與蛋白質(zhì)合成[28]等方面發(fā)揮作用。關(guān)于EAA的近期研究也提示其可能通過促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成來提升人體廋體組織的比例，但在肌力的改善方面卻沒有作用[29]。EN制劑在提升患者肌力方面的效果仍存有爭議，但本研究通過亞組分析得出了其在改善TKA患者術(shù)后肌力方面的有效性。另外，疼痛在TKA術(shù)后也是影響功能鍛煉的主要因素之一[30]，而降低住院天數(shù)本身就是FTS的最終目的之一[31]，所以此兩項(xiàng)指標(biāo)也多見于各研究報(bào)道中。但本次研究尚未發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后康復(fù)的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)——膝關(guān)節(jié)屈伸角度或相應(yīng)的功能評分的使用。

表1 Jadad評分

表2 納入文獻(xiàn)的基本資料

注：ATP：三磷酸腺苷；HMB/Arg/Gln：β羥基-β-甲基丁酸、L-精氨酸和 L-谷氨酰胺；EAA：必需氨基酸

圖2 術(shù)后股四頭肌肌力Meta分析

圖3 住院時(shí)間Meta分析

圖4 術(shù)后疼痛評分Meta分析

但根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，僅有20%的中心常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，ESPEN推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分(NRS-2002)也僅在14%的中心被使用[32]。所以，臨床醫(yī)療人員對EN不能予以重視，相關(guān)研究文獻(xiàn)數(shù)量也非常少。本次僅僅納入了4篇符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究，且大部分研究的樣本量較小，而且EN制劑也不完全相同，另外一些指標(biāo)如肌力數(shù)據(jù)的單位以及住院天數(shù)的規(guī)定也有不一致的情況，這些在一定程度上都會影響納入研究的整合效果。

4 結(jié)論

綜上所述，TKA患者中EN的應(yīng)用研究較少，現(xiàn)階段添加各類營養(yǎng)物質(zhì)的主要目的在于促進(jìn)患者術(shù)后肌力的提升，并進(jìn)一步提升康復(fù)效果。各種腸內(nèi)營養(yǎng)的添加物對于一般人群肌力的影響比較明確，而通過亞組分析也提示EN制劑的應(yīng)用可提升TKA術(shù)后人群的股四頭肌肌力。另外，對于疼痛的控制和減少住院天數(shù)方面的效果也已經(jīng)有所體現(xiàn)。盡管EN在TKA患者的應(yīng)用效果尚需更大樣本、更高質(zhì)量的臨床研究予以證實(shí)，但此次Meta分析的結(jié)果仍可供臨床參考?！?/p>

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(責(zé)任編輯 李婷婷)

Effecs of Enternal Nutrition in Patients Following Total Knee Arthroplasty：A Meta-analysis

HE Jie1，2，ZHANG Yu-mei2，HUANG Chen3，ZHU Jing-ci1
(1Department of Teaching and Researching Section of Nursing，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China；2Department of Orthopaedics，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China；3Department of Nutriology，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

total knee arthroplasty；enteral nutrition；dietary supplement；Meta-analysis

何 潔(1985— )，男，碩士研究生在讀，主管護(hù)師，研究方向：骨科創(chuàng)傷與營養(yǎng)。

朱京慈(1956— )，女，學(xué)士，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：重癥創(chuàng)傷與營養(yǎng)。