吳義春 楊晨 王娜

·臨床報道·

加味止嗽散聯(lián)合復(fù)方甲氧那明膠囊治療風(fēng)寒襲肺型感染后咳嗽臨床觀察

吳義春 楊晨 王娜

目的觀察加味止嗽散聯(lián)合復(fù)方甲氧那明膠囊治療風(fēng)寒襲肺型感染后咳嗽的臨床療效。方法選取風(fēng)寒襲肺型感染后咳嗽患者120例，隨機(jī)分為中藥組、西藥組和聯(lián)合組各40例，分別予以加味止嗽散、復(fù)方甲氧那明膠囊，加味止嗽散聯(lián)合復(fù)方甲氧那明膠囊，治療10天后觀察患者咳嗽積分、日間及夜間咳嗽積分。結(jié)果治療10天后三組患者的咳嗽積分、日間及夜間咳嗽積分均降低，與治療前對比均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，且與單純中藥或西藥對比，聯(lián)合治療組在咳嗽積分、日間及夜間咳嗽積分上的改善效果更為明顯(P<0.05)，治療10天后聯(lián)合組的總有效率為94.7%，明顯優(yōu)于中藥組84.6%和西藥組80.0%(P<0.05)。結(jié)論加味止嗽散聯(lián)合復(fù)方甲氧那明膠囊能有效消除或改善風(fēng)寒襲肺型感染后咳嗽患者的臨床癥狀，減輕患者的痛苦，是值得推廣的有效治療措施。

止嗽散； 復(fù)方甲氧那明； 感染后咳嗽

感染后咳嗽，又稱感冒后咳嗽，是指當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽癥狀仍遷延不愈，X線胸片檢查無異常的一種常見疾病，表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，一般持續(xù)3～8周[1]。在上呼吸道感染的患者中，大約11%～25%會發(fā)生感染后咳嗽，而在流行季節(jié)甚至可高達(dá)50%[2]。其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，可能涉及包括呼吸道感染、呼吸道黏膜損傷、氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性等因素[3]。

中醫(yī)學(xué)把本病歸于“咳嗽”的范疇，在數(shù)千年的實踐中對咳嗽的診治積累了豐富的經(jīng)驗，但是咳嗽一證，張景岳亦不無感慨說：“諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止唯二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣?！蓖飧?內(nèi)傷的辨證體系高度概括了治療咳嗽的要略，但是如何結(jié)合時代發(fā)展特征，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于咳嗽的研究成果，豐富中醫(yī)辨治咳嗽的深刻內(nèi)涵和外延，臨床實現(xiàn)精準(zhǔn)治療從而更好提高療效值得深入研究，本研究擬觀察加味止嗽散聯(lián)合復(fù)方甲氧那明膠囊治療風(fēng)寒襲肺型感染后咳嗽的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年9月～2017年4月于北京中醫(yī)醫(yī)院急診科及北京市密云中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科門診就診的、經(jīng)中醫(yī)臨床辨證為風(fēng)寒襲肺型感染后咳嗽患者120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為中藥組、西藥組和聯(lián)合組各40例。其中中藥組入組40例，1例自行使用抗菌藥物剔除，完成39例，男20例，女19例，平均(38.1±12.9)歲，治療前咳嗽積分(4.03±1.00)；西藥組入組40例，完成40例，男22例，女18例，平均(38.1±13.2)歲，治療前咳嗽積分(4.00±1.10)；聯(lián)合組入組40例，1例意外懷孕，1例資料不全，完成38例，男19例，女19例，平均(41.1±13.0)歲，治療前咳嗽積分(4.01±1.03)。三組患者的性別、年齡、咳嗽積分等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，均無明顯差異(P0.05)，可以進(jìn)行對比。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南(2015版)》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：(1)有急性上呼吸道感染病史；(2)急性期癥狀消退后，咳嗽仍然遷延不愈；(3)臨床表現(xiàn)以刺激性干咳或咳少量白色黏液痰為主；(4)血常規(guī)及X線胸片檢查無異常；(5)持續(xù)3周以上；排除其他原因引起的咳嗽，如胃食管返流性咳嗽、變異性哮喘等。

風(fēng)寒襲肺證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會制定的《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(2011版)》[4]擬定：主癥：(1)咳嗽聲重；(2)咳痰稀薄色白；(3)舌苔薄白；(4)脈浮或浮緊。次癥：(1)咽癢；(2)鼻塞；(3)流清涕；(4)頭痛；(5)惡寒發(fā)熱。主癥具備3項[其中(1)必備]，且次癥具備2項即可診斷。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合感染后咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)風(fēng)寒襲肺證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在18～65歲者，男女不限；(3)咳嗽癥狀積分≥2分；(4)肝腎功能、血、尿、便常規(guī)檢查屬正常范圍；(5)受試者知情，自愿簽署知情同意書。(6)本次臨床研究獲得本院倫理委員會同意批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有器質(zhì)性呼吸道疾病者；(2)有發(fā)熱或使用抗菌藥物者；(3)哺乳或妊娠期婦女、精神病患者；(4)對已知藥物存在過敏者及過敏體質(zhì)者；(5)有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎及惡性腫瘤等疾病者。

1.4 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)治療過程中不服藥或無任何記錄者；(3)自行使用其他影響本研究療效判斷的藥物。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)者；(2)自行退出或失訪者；(3)資料不全影響療效判斷者。脫落者均進(jìn)行意向性治療分析。

1.5 治療方法

中藥組：加味止嗽散(免煎顆粒)：炙麻黃6 g、杏仁10 g、紫菀10 g、百部10 g、桔梗10 g、白前10 g、荊芥10 g、陳皮10 g、炙甘草6 g，飯后溫開水沖服，3次/天，連續(xù)治療10天。

西藥組：復(fù)方甲氧那明膠囊(阿斯美)2粒，3次/天，飯后口服，連續(xù)治療10天。

聯(lián)合組：加味止嗽散聯(lián)合復(fù)方甲氧那明膠囊，使用方法同上。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定

觀察指標(biāo)：采用《咳嗽的診斷與治療指南(2015版)》[1]中推薦的咳嗽癥狀積分作為咳嗽嚴(yán)重程度量化指標(biāo)。具體評分方法見表1。

表1 咳嗽癥狀積分表

有效率評價：痊愈：治療后咳嗽積分為0分；顯效：治療后咳嗽積分減少≥2分，咳嗽癥狀沒有消失；有效：治療后咳嗽積分減少1分，咳嗽癥狀沒有消失；無效：治療后咳嗽積分沒有減少或咳嗽癥狀加重。痊愈、顯效及有效合計為有效病例，據(jù)此計算有效率。

安全性評價：記錄治療過程中發(fā)生的不良事件，并分析其與治療藥物的關(guān)聯(lián)性。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療前后咳嗽積分的比較

三組治療5天后咳嗽積分均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療10天后三組咳嗽積分進(jìn)一步下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；且聯(lián)合組低于中藥組和西藥組(P<0.01)。見表2。

表2 三組治療前后咳嗽積分的比較

注： 與治療前對比，aP<0.01；各組治療10天后與治療5天后對比，bP<0.01；與聯(lián)合組對比，cP<0.01。

2.2 治療前后日間及夜間咳嗽積分比較

三組治療5天后，無論是日間咳嗽積分還是夜間咳嗽積分均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，治療10天后積分進(jìn)一步下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；且聯(lián)合組低于中藥組和西藥組(P<0.05)。見表3。

表3 三組治療前后日間及夜間咳嗽積分的比較

注： 與治療前對比，aP<0.01；各組治療10天后與治療5天后對比，bP<0.01；與聯(lián)合組對比，cP<0.05。

2.3 各組臨床療效對比情況

治療10天后總有效率分別為：中藥組84.6%、西藥組80.0%和聯(lián)合組94.7%。中藥組和西藥組相比，無明顯差異(P>0.05)。聯(lián)合組總有效率高于中藥組和西藥組，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組治療后臨床療效比較

注： 與聯(lián)合組對比，aP<0.05。

2.4 安全性評價

西藥組2例出現(xiàn)眩暈、嗜睡、心悸。此外，還有西藥組5例、聯(lián)合組6例報告輕度困倦、嗜睡，均無特殊處理，可自行緩解，說明本試驗藥物具有良好的耐受性。

3 討論

感染后咳嗽是臨床十分常見的一種疾病，占亞急性咳嗽的48.4%[5]，且隨著近年來大氣污染的加重，發(fā)病率越來越高。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多種因素，目前尚無特異性治療方法，主要以對癥治療為主，常首選抗組胺和鎮(zhèn)咳藥物，其次吸入或口服激素抗炎治療。但這種治療方法只對部分患者有效，并可能出現(xiàn)嗜睡、口干、食欲減退、惡心、便秘等不良反應(yīng)，停藥后咳嗽容易復(fù)發(fā)，其已逐漸成為患者與醫(yī)療工作者的一大困擾。

本研究采用的復(fù)方甲氧那明膠囊是4種藥的復(fù)方制劑，包括含氨茶堿、鹽酸甲氧那明、那可丁、馬來酸氯苯那敏(撲爾敏)。氨茶堿具有松弛支氣管平滑肌、減輕氣道高反應(yīng)的作用；甲氧那明是β腎上腺素受體激動劑；那可丁為外周性止咳藥；撲爾敏為H1受體拮抗劑，具有抗組胺作用[6]。因作用靶點(diǎn)多，共同作用可發(fā)揮較強(qiáng)的止咳平喘作用，臨床應(yīng)用廣泛。周新等[7]采用開放的、前瞻性多中心大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用復(fù)方甲氧那明膠囊治療感染后咳嗽，治療后患者咳嗽癥狀的嚴(yán)重度評分明顯低于治療前，且起效時間快，不良反應(yīng)輕?！犊人缘脑\斷與治療指南》[1]推薦復(fù)方甲氧那明治療感染后咳嗽，本研究結(jié)果顯示復(fù)方甲氧那明治療10天后總有效率80.0%，可見治療感染性咳嗽有效，但因偶有口干、惡心、心悸等不良反應(yīng)[6]，臨床應(yīng)用受到一定限制。

其次，研究結(jié)果顯示加味止嗽散總體有效率為84.6%，與復(fù)方甲氧那明膠囊相當(dāng)，略高于西藥組，顯示了中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢，延長療程可進(jìn)一步提高臨床療效，說明效不更方、守方之重要；而中藥組治療過程中未發(fā)生不良事件，說明加味止嗽散是治療本病的一種有效手段，且無明顯不良反應(yīng)。

止嗽散來源于《醫(yī)學(xué)心悟》，為程鐘齡發(fā)明，他說“既散而咳不止，專用本方”[8]，它是治療“外感風(fēng)寒，表證已去十之八九，唯余咳嗽的常用方”[9]?！锻蹙d之方劑學(xué)講稿》明確指出：止嗽散治療感冒以后咳嗽，主治前提是風(fēng)邪犯肺[10]。中醫(yī)認(rèn)為感染后咳嗽系風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣所致，治療宜疏風(fēng)宣肺。從疾病角度認(rèn)識，止嗽散用于治療感染性咳嗽，此論點(diǎn)得到周平安等[11]醫(yī)家進(jìn)一步推廣。辨證結(jié)合辨病，臨床可以實現(xiàn)精準(zhǔn)治療，可使治療更有針對性，從而提高療效。方中桔梗、白前宣肺祛痰，紫菀、百部潤肺止咳，陳皮、甘草利氣調(diào)中，六藥全為調(diào)理肺胃功能而設(shè)；復(fù)用荊芥疏散風(fēng)邪，宣發(fā)肺氣，開其閉郁，合而成方，可收宣肺止咳，疏風(fēng)散邪之功。該方展示了宣肺疏邪與止咳祛痰兩組藥物合用的配伍形式，此方結(jié)構(gòu)中亦有不足之處，一是解表力量薄弱，如果表證仍在，用此方難免力不從心；二是缺乏祛痰滲濕之品，如果痰多，頗有顧此失彼之嫌。所以臨床需要根據(jù)病情變化隨癥加減，才能取得較好效果[9]。

筆者臨床運(yùn)用止嗽散加減治療感染后咳嗽效果理想，具體經(jīng)驗包括：第一，務(wù)必準(zhǔn)確識別病證。止嗽散所治咳嗽追問病史務(wù)必是感冒后出現(xiàn)，且感冒前多有受涼病史，曾接診一個患者，咳嗽反復(fù)發(fā)作四年余，追問病史：因四年前某次感冒遺留，抓住這個病史可診斷“感冒后咳嗽”，用止嗽散加減一周痊愈。第二，臨床需要靈活化裁。筆者臨床所用止嗽散常用加減方為：桔梗、荊芥、前胡、柴胡、生甘草、陳皮、川貝母、連翹、蘆根，其中生甘草有類激素作用，筆者用量偏大，同時合桔梗為桔甘湯專治咽喉疼痛，前胡合桔梗為筆者化裁《小兒藥證直訣》敗毒散所得，連翹為筆者借鑒張錫純用藥經(jīng)驗：量大，取微汗，蘆根為筆者借鑒吳鞠通“銀翹散”用鮮葦根煎煮經(jīng)驗；同時根據(jù)印會河[12]治療咳嗽經(jīng)驗，臨床便秘者加紫菀，黃痰加魚腥草，咳嗽劇烈加黛蛤散、款冬花，干咳者加枇杷葉、玄參，痰多者加白芥子、牛蒡子，咽痛加薄荷、茜草。據(jù)《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》所強(qiáng)調(diào)：“咳嗽者，肺寒也。寒邪侵入皮毛，連及于肺，故令人咳。”又云：“微寒微咳，咳嗽之因，屬風(fēng)寒者十居其九?！蓖怀隽孙L(fēng)寒之邪對導(dǎo)致外感咳嗽的重要性?，F(xiàn)代證候研究也表明，風(fēng)寒襲肺證是本病的主要證型，占69.7%[13]。筆者對鼻流清涕表寒不散常加麻黃、杏仁散寒止咳。

綜上所述，加味止嗽散治療風(fēng)寒襲肺型感染后咳嗽有效，同時，本研究表明兩者聯(lián)合使用后總有效率顯著優(yōu)于兩者單獨(dú)使用，所以為了更好地提高臨床療效，臨床中在用西藥治療咳嗽的同時可以加用中藥治療，此值得臨床重視和進(jìn)一步深入研究。

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(本文編輯： 禹佳)

北京市醫(yī)管局培育計劃(PZ2016018)；首都中醫(yī)藥研究專項一般項目(15ZY12)

100010 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院急診科(吳義春)；北京市密云中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科[楊晨(碩士研究生)]；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院兒科(王娜)

吳義春(1983- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科急危重癥。E-mail：wuyichun518@126.com

王娜(1988- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：wangna039@126.com

R256.11

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.014

2017-05-03)