李永波，霍雪娥，解建毅，曹盼，袁吉欣，梁礦立

陜西省結(jié)核病防治院 放射科，陜西 西安 710100

胸部CT聯(lián)合高頻超聲診斷胸壁結(jié)核的臨床價值

李永波，霍雪娥，解建毅，曹盼，袁吉欣，梁礦立

陜西省結(jié)核病防治院 放射科，陜西 西安 710100

目的探究胸部CT聯(lián)合高頻超聲診斷胸壁結(jié)核的臨床價值。方法選取2013年6月～2015年11月在我院收治的138例胸壁結(jié)核患者作為研究對象，分別行胸部CT、高頻超聲檢測、胸部CT聯(lián)合高頻超聲檢測，對比3種方法檢測結(jié)果及符合率，對單項診斷及聯(lián)合診斷進行ROC曲線分析。結(jié)果胸部CT診斷胸壁結(jié)核病理符合率81.16%高于高頻超聲診斷75.36%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩者聯(lián)合診斷病理符合率為90.56%，高于單項診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。高頻超聲、胸部CT、聯(lián)合診斷的ROC值分別為0.89、0.81和0.95，聯(lián)合診斷AUC值高于單項檢測，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論胸部CT聯(lián)合高頻超聲診斷胸壁結(jié)核符合率高于胸部CT和高頻超聲單項診斷，在臨床手術(shù)治療胸壁結(jié)核中具有重要的指導(dǎo)意義。

胸部CT；高頻超聲；胸壁結(jié)核；聯(lián)合診斷；臨床價值

引言

肺部結(jié)核或胸膜結(jié)核感染導(dǎo)致的肋骨及胸壁軟組織病變?yōu)樾乇诮Y(jié)核，胸壁結(jié)核屬于常見胸壁疾病，在20～40歲青年人中發(fā)病率較高，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。患者患病時無明顯反應(yīng)，伴有盜汗、虛弱無力、低熱等癥狀，同時發(fā)病部位有不同程度的疼痛，因此在診斷時容易出現(xiàn)漏診誤診，錯過疾病治療的最佳時期[2]。近年來，高頻超聲、CT等在臨床上用于診斷胸壁結(jié)核，雖診斷率有較大提高，但有研究表明胸壁結(jié)核仍存在一定的誤診率[3]。本研究通過選取我院收治的138例胸壁結(jié)核患者，通過對比不同診斷方法，對胸部CT聯(lián)合高頻超聲診斷在胸壁結(jié)核診斷中的價值進行探究，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月～2015年11月在我院收治的138例胸壁結(jié)核患者，其中男84例，女54例，年齡26～72歲，平均年齡（35.24±3.61）歲。其中42例出現(xiàn)胸壁腫物合并疼痛，54例出現(xiàn)無痛性胸部腫物，26例出現(xiàn)胸部皮膚紅腫，16例出現(xiàn)胸部皮膚潰爛出現(xiàn)竇道。所有患者經(jīng)穿刺病理檢查確診為胸壁結(jié)核，其中3例合并肺結(jié)核，5例合并頸部淋巴結(jié)核炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不超過75歲，無嚴(yán)重肝腎等重要器官疾病，未進行過放療、化療的胸壁結(jié)核患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料不全者，拒絕手術(shù)者。

1.2 檢測方法

高頻超聲診斷法：所用儀器為飛利浦HD15彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4～10 MHz，根據(jù)患者病灶部位采取仰臥、俯臥或側(cè)臥位，暴露病灶，采用灰階顯像方式對胸壁疼痛處以及肋間進行掃查，觀察病灶大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及回聲是否均勻，是否伴有鈣化，肋骨是否受到破壞。CDFI觀察病灶有無彩色血流信號，觀察并測定舒張末期及收縮期峰值流速，計算阻力指數(shù)。若觀察發(fā)現(xiàn)竇道，沿竇道走向用探頭反復(fù)探測，測定竇道的長寬，確定竇道起始位置，逐一掃描多分支竇道，并在體表標(biāo)記。最后掃描相鄰組織觀察是否有病灶，腋窩及頸部淋巴結(jié)等是否有腫大。詳細(xì)記錄結(jié)果，與胸部及手術(shù)病理結(jié)果進行對比。

胸部CT診斷：平掃檢查，39例加做CT增強掃描。采用美國GE Bright Speed Elite 16排CT掃描機，掃描參數(shù)為120～140 kV，200～240 mA，肺尖到肺底的掃描層厚為8 mm、層距為10 mm，病變區(qū)厚度和層距均加掃3 mm。增強掃描于肘前靜脈用高壓注射器注射100 mL 300 mg I/mL的碘普羅胺對比劑，流速為每秒3～4 mL，注藥后30 s和60 s進行動態(tài)掃描。

1.3 觀察指標(biāo)

對比高頻超聲診斷、胸部CT診斷以及兩者聯(lián)合診斷結(jié)果及符合率，對單項診斷及聯(lián)合診斷進行ROC曲線分析。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

聯(lián)合診斷時當(dāng)二者診斷結(jié)果均為胸壁結(jié)核時定為胸壁結(jié)核，其中一種方法檢測為胸壁結(jié)核，另外一種檢測出其他病癥或未檢出考慮為胸壁結(jié)核。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本組研究采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料單用高頻超聲診斷、胸部CT診斷及二者聯(lián)合應(yīng)用診斷符合率采用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲診斷結(jié)果

高頻超聲診斷結(jié)果可見，138例患者病灶中有112例被診斷為胸壁結(jié)核，診斷符合率為81.16%。回聲強度主要表現(xiàn)為低回聲、高回聲或回聲不均勻，病灶表現(xiàn)為內(nèi)部異常、病灶內(nèi)鈣化，“蟹足樣”竇道，病灶血流異常，肋骨破壞。見表1與圖1。

2.2 胸部CT診斷結(jié)果

CT顯示病灶表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，胸壁腫塊、病灶內(nèi)部鈣化，“蟹足樣”竇道，肋骨破壞，138例病灶中，104例診斷為胸壁結(jié)核，診斷符合率為75.36%。見表2與圖2。

表1 高頻超聲診斷結(jié)果

圖1 高頻超聲診斷結(jié)果

表2 胸部CT診斷結(jié)果

2.3 不同診斷方法對比

高頻超聲病理診斷符合率高于胸部CT診斷，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），胸部CT結(jié)合高頻超聲檢測的病例診斷符合率高于胸部CT、高頻超聲單項檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三種病例診斷符合率對比 (例)

2.4 單項檢測及聯(lián)合檢測ROC曲線分析

結(jié)果顯示，高頻超聲、胸部CT、聯(lián)合診斷的ROC值分別為0.89、0.81、0.95，聯(lián)合診斷AUC值高于單項檢測，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖4。

圖4 單項檢測及聯(lián)合檢測ROC曲線分析

3 討論

胸壁結(jié)核主要由于繼發(fā)性感染所導(dǎo)致[4]，結(jié)核菌主要通過3種途徑侵入胸壁：① 通過淋巴途徑侵入：肺或胸膜的病變部位的結(jié)核菌通過淋巴管侵入胸壁組織，這是較常見的感染途徑，早期結(jié)核菌僅侵入胸壁肋間淋巴結(jié)，隨著后期病癥加重，結(jié)核菌經(jīng)肋間淋巴結(jié)侵入胸壁組織，壞死、液化后導(dǎo)致無痛性冷膿腫，使肋骨、胸骨及肋軟骨先后受到損傷；② 通過直接播散途徑：結(jié)核性膿胸是位于胸膜的結(jié)核病灶，胸膜被其穿破后直接侵入胸壁組織中，使骨軟組織及胸壁軟組織受到損傷，肺、胸膜原發(fā)病灶通常與直接散播途徑相互串聯(lián)；③ 通過血行擴散：結(jié)核菌經(jīng)過血液運輸侵入胸壁組織，常使肋骨及胸骨遭到破壞，進而導(dǎo)致結(jié)核性骨髓炎的發(fā)生，發(fā)病后期病原菌可直接穿過骨膜、骨質(zhì)等侵入胸壁軟組織。病原菌通過以上3種途徑侵入胸壁后，在病情發(fā)展后期都會對胸壁軟組織進行破壞[5-8]。

高頻超聲屬于敏感較高的檢查方法，通過檢測兩種組織之間微弱的聲阻抗差就可以引起不同的反射，目前臨床使用的高頻超聲探頭頻率高、分辨率好，加強對軟組織內(nèi)細(xì)小病變的檢測能力，高頻探頭亦可鑒別軟組織內(nèi)的異常回聲，因此在臨床診斷中受到高度重視[9-10]。高頻超聲主要檢測胸壁結(jié)核病灶的位置、形態(tài)、回聲、邊界、是否有鈣化、回聲是否均勻，肋骨是否受到破壞等[3]。在胸壁結(jié)核發(fā)病早期局部還尚未形成膿腫，經(jīng)過高頻超聲診斷一般表現(xiàn)為局胸壁軟組織內(nèi)有低回聲團塊。在病情發(fā)展中期胸壁結(jié)核膿腫通過血行途徑侵入胸壁組織過程中需要穿透肋間肌，肋間肌周圍存在膿腔，彼此通過竇道相通，高頻超聲則表現(xiàn)為在肋骨內(nèi)外兩側(cè)各有一液性暗區(qū)；病灶膿腫中主要為干酪組織，其脂質(zhì)含量較高，通過高頻超聲可檢測到液性暗區(qū)域中有斑點強回聲浮動。若形成病灶膿腫的同時又產(chǎn)生肉芽組織增生，則超聲圖像上顯示為液實混合回聲區(qū)[11-13]。病情惡化時膿腫能夠直接侵燭肋骨，使肋骨受損，形成病灶內(nèi)鈣化，高頻超聲表現(xiàn)為回聲連續(xù)中斷，出現(xiàn)死骨時，膿腫中間出現(xiàn)游離不規(guī)則點、片狀強回聲，后方伴聲影。據(jù)研究報道高頻超聲診斷胸壁結(jié)合的病理診斷符合率達92.1%[14]，本研究結(jié)果顯示高頻超聲診斷符合率為90.56%，高于胸部CT符合率。表明高頻超聲在診斷胸壁結(jié)合中準(zhǔn)確性更高。

胸部CT檢測一般表現(xiàn)有：① 胸壁腫塊：在肋骨或關(guān)節(jié)周圍胸壁軟組織腫塊中央?yún)^(qū)密度較低，其特征不同于其他胸壁腫塊，能夠反應(yīng)結(jié)核性肉芽腫的干酪樣液化及壞死程度；② 軟骨、骨破壞：大多數(shù)診斷表現(xiàn)為骨破壞或骨質(zhì)中斷，少數(shù)存在死骨或肋骨周圍骨膜反應(yīng)，有研究表明45%胸壁結(jié)核合并肋骨破壞[15-16]，本研究中CT檢測肋骨破壞占胸壁結(jié)核的11.53%；③ 伴有其它征象如肋間、腋下淋巴結(jié)腫大肺或胸膜結(jié)核感染等；④ 胸壁結(jié)核軟組織經(jīng)過CT掃描后腫塊呈環(huán)形增強或邊緣增強，為胸壁結(jié)核冷膿腫的表現(xiàn)。本研究CT診斷結(jié)果顯示病灶形態(tài)不規(guī)則、病灶邊界與周圍組織不清、病灶內(nèi)部鈣化，及肋骨破壞，為手術(shù)方案的確定提供一定的指導(dǎo)作用。

高頻超聲診斷及胸部CT診斷各有優(yōu)缺點。胸部CT分辨率高，能清晰顯示病變部位、位置、大小、數(shù)量、性質(zhì)，對病灶有無活動性的判斷十分重要，但CT對于竇道顯示能力差[17-18]。本研究結(jié)果顯示，高頻超聲診斷率稍高于CT檢測，另外CT檢查費用昂貴，在基層醫(yī)院難以實現(xiàn)廣泛推廣；高頻超聲對液性、實性介質(zhì)的分辨率較強，且能清晰顯示腫塊與周圍器官的關(guān)系，故檢出率和準(zhǔn)確性較高，對在臨床指導(dǎo)手術(shù)徹底清除病灶十分重要，其缺點主要是對肋骨破壞的顯示能力較弱，本研究結(jié)果顯示CT肋骨破壞檢出率明顯高于高頻超聲。本研究結(jié)果顯示兩種不同方法檢測結(jié)果存在一定差異，在病理診斷符合率上，高頻超聲顯著高于CT檢測，將兩者結(jié)合后診斷符合率高于單項檢測，提高對胸壁結(jié)核的診斷效率。

綜上所述，高頻超聲和CT診斷各有優(yōu)缺點，但CT聯(lián)合高頻超聲顯著提高胸壁結(jié)核的診斷符合率，因此，提倡在醫(yī)療條件符合的情況下，盡量運用聯(lián)合檢測。

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本文編輯 王靜

Clinical Value of Chest CT Combined with High Frequency Ultrasound in the Diagnosis of Chest wall Tuberculosis

LI Yong-bo, HUO Xue-e, XIE Jian-yi, CAO Pan, YUAN Ji-xin, LIANG Kuang-li

Department of Radiology, Shaanxi Research Institute for Tuberculosis Control, Xi’an Shaanxi 710100, China

ObjectiveTo explore the clinical value of chest CT combined with high frequency ultrasound in the diagnosis of chest wall tuberculosis.MethodsA total of 138 cases of chest wall tuberculosis in our hospital from June 2013 to November 2015 were selected as the research objects. The chest CT and high frequency ultrasound were performed in these patients. The results and the rate of compliance were compared between the three methods. Single diagnosis and combined diagnosis were analyzed by ROC.ResultsThe pathological coincidence rate of chest CT diagnosis (81.16%) was higher than that detected by the high frequency ultrasound (75.36%) without significant difference (P＞0.05). The diagnostic accuracy of the combination diagnosis was 90.56%, which was higher than the single diagnosis (P＜0.05). The ROC value of high frequency ultrasound, chest CT and combined diagnosis were 0.89, 0.81 and 0.95, respectively. The AUC value of the combined diagnosis was higher than that of the single test, and the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe coincidence rate of chest CT in combination with high frequency ultrasound was higher than that of single diagnosis. Therefore, the combined diagnose methods of chest CT and high frequency ultrasound plays an important role in the clinical treatment of chest wall tuberculosis.

chest CT; high frequency ultrasound; chest wall tuberculosis; joint diagnosis; clinical value

R455.1；R52

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.08.016

1674-1633(2017)08-0064-04

2017-01-12

2017-02-09

梁礦立，主任醫(yī)師，主要研究方向為胸腹部CT和超聲診斷。

通訊作者郵箱：135682413@qq.com