杜高勇劉 毅

（1.重慶市雙橋經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400900；2.重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院，重慶 401420）

自擬益氣通陽除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察

杜高勇1劉 毅2△

（1.重慶市雙橋經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400900；2.重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院，重慶 401420）

目的 觀察自擬益氣通陽除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效及安全性。方法 將患者94例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，各47例。兩組均予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服自擬自擬益氣通陽除痹湯治療。治療2個療程。觀察比較兩組療效、血脂、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化及心電圖、西雅圖心絞痛量表（SAQ）評分、不良反應(yīng)情況等。結(jié)果 治療組心電圖總有效率85.11%、癥狀總有效率80.85%均分別高于對照組的61.70%、59.57%（P<0.05）。兩組治療前血脂、C反應(yīng)蛋白水平差別均不大（均P>0.05）。治療后，兩組血脂、CRP較治療前均改善（均P<0.05），且觀察組治療后各指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組（均P<0.05）。治療后兩組SAQ各項(xiàng)評分高于治療前（均P<0.05），且觀察組治療后SAQ各項(xiàng)評分高于對照組（均P<0.05）。兩組治療后治療組硝酸甘油停減情況優(yōu)于對照組（P<0.05）。兩組治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 自擬益氣通陽除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛可改善患者癥狀體征，減少心絞痛藥物使用量，改善其生活質(zhì)量，效果確切。

不穩(wěn)定型心絞痛 中西醫(yī) 心電圖 療效

急性冠狀動脈綜合征（Acs）是由于冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞而引發(fā)的一類臨床癥候群［1］。不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠脈綜合征的一種，其是由于冠脈血流突然減少，血氧供給難以滿足心肌需要，從而發(fā)病，極易發(fā)展成心肌梗死，乃至驟然猝死，病情兇險，嚴(yán)重威脅人類健康。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療不穩(wěn)定型心絞痛取得了較好療效［2-4］。筆者采用自擬益氣通陽除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定性心絞痛，取得了較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［1］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，辨證屬陽氣虛衰證。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18歲～65歲；患者知情且自愿簽署知情同意書；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死或穩(wěn)定性心絞痛者；冠心病伴隨重度心肺功能不全或重度心律失常者；合并嚴(yán)重糖尿病或嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者；未控制的高血壓者；妊娠或哺乳期者；精神疾病者；對本藥物過敏者；研究者認(rèn)為不能納入的其他情況。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2016年12月筆者所在醫(yī)院收治的住院或門診符合上述病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者共94例，按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對照組，各47例。治療組男性29例，女性18例；年齡37～74歲，平均（56.13±7.48）歲；心絞痛病史6個月至16年，平均（8.68±4.12）年；心絞痛分級［1］Ⅰ級3例，Ⅱ級14例，Ⅲ級19例，Ⅳ級11例。對照組男性26例，女性21例；年齡39～72歲，平均（55.43±6.71）歲；心絞痛病史4個月至18年，平均（8.52±4.31）年；心絞痛分級［1］Ⅰ級5例，Ⅱ級13例，Ⅲ級20例，Ⅳ級9例。兩組年齡、性別、病程及心絞痛病情嚴(yán)重度等比較，差異均無統(tǒng)計意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，口服單硝酸異山梨醇酯緩釋片40 mg，每日1次；阿司匹林腸溶片100 mg，每日睡前服用；心絞痛發(fā)作時可加服硝酸甘油。納入患者依據(jù)其具體病情，均可選服用降糖、降脂等藥物。治療組在對照組治療方案基礎(chǔ)上加服自擬益氣通陽除痹湯：紅參20 g，三七9 g，琥珀6 g，藏紅花10 g，砂仁9 g，鹿茸12 g，水蛭10 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，淫陽藿10 g，補(bǔ)骨脂10 g，全瓜蔞10 g，薤白9 g，法半夏9 g。所有中藥均由筆者所在醫(yī)院中藥房提供，每劑藥煎2次，取汁400 mL，分早晚溫用。兩組以15 d為1個療程，2個療程后評價其療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）兩組臨床療效；2）治療前后血脂、C反應(yīng)蛋白（CRP）（采用免疫比濁法檢測，分別于入院時和出院時清晨空腹抽血）水平變化；3）西雅圖心絞痛量表（SAQ）評分［6］：分為軀體活動受限程度（PL）、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS）、心絞痛發(fā)作情況（AF）、治療滿意程度（TS）、疾病認(rèn)識程度（DP）5方面，共計19條目?？偡?00分。評分越高則患者生活質(zhì)量越好。4）三酰甘油停減情況。停藥：治療后完全停藥。減量：治療后相對治療前硝酸甘油用量減少＞50%。不變：治療后藥物用量減少＜50%。未用。5）安全性指標(biāo)：血尿常規(guī)、肝腎功（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮）、凝血功能及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)［7］進(jìn)行評定。1）心電圖療效。顯效：治療后胸悶、胸痛基本消失，心電圖恢復(fù)正?；蚧菊！Ｓ行В褐委熀笮貝?、胸痛較前減輕，發(fā)作次數(shù)減少，間歇期延長，心電圖ST段升高>0.05 mV及以上，但未至正常水平，或倒置T波主要導(dǎo)聯(lián)復(fù)位或平坦T波變?yōu)橹绷?。無效：治療后主要癥狀及心電圖無改善，或加重者。2）癥狀療效［8］。顯效：同等勞動強(qiáng)度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，不需含服硝酸甘油。有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油使用量減少50%～80%。無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油使用量減少不足50%。加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間加重，硝酸甘油使用量增加。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)。等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心電圖療效比較 見表1。結(jié)果示，治療組心電圖總有效率高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組心電圖療效比較（n）

2.2 兩組癥狀療效比較 見表2。結(jié)果示，治療組總有效率高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組癥狀療效比較（n）

2.3 兩組治療前后血脂及CRP水平比較 見表3。兩組治療前血脂、CRP水平差別均不大（均P>0.05）。治療后，兩組血脂、CRP較治療前均改善（均P<0.05），且觀察組治療后各指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組（均P<0.05）。

2.4 兩組治療前后SAQ各項(xiàng)評分比較 見表4。治療后兩組SAQ各項(xiàng)評分高于治療前（均P<0.05），且觀

表3 兩組治療前后血脂及CRP水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血脂及CRP水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時間 總膽固醇（TC）（mmol/L）三酰甘油（TG）（mmol/L）低密度脂蛋白（LDC）（mmol/L）CRP（mg/L）治療組 治療前（n＝47）治療后對照組 治療前6.53±0.81 2.43±0.71 3.43±0.49 12.79±1.65 4.28±0.43*△1.12±0.48*△1.83±0.27*△4.39±0.72*△6.47±0.94 2.52±0.80 3.51±0.38 12.48±1.54（n＝47）治療后5.26±0.57*1.87±0.54*2.27±0.29*9.24±0.97*

表4 兩組治療前后SAQ評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后SAQ評分比較（分，±s）

組別 時間PL AS AF TS DP 總分治療組 治療前（n＝47） 治療后對照組 治療前31.30±5.24 2.49±0.92 7.58±2.08 40.21±5.38*△4.64±0.78*△9.49±2.47*△31.20±5.75 2.52±0.81 7.57±2.13 14.31±3.04 17.23±2.16*△14.30±3.05 8.58±2.12 64.39±9.64 10.49±1.17*△80.75±9.16*△8.57±2.43 64.29±9.35（n＝47） 治療后36.21±9.29*3.56±1.03*8.83±2.43*15.83±1.29*9.53±1.94*73.84±10.79*

察組治療后SAQ各項(xiàng)評分高于對照組（均P<0.05）。

2.5 兩組治療后硝酸甘油停減情況比較 見表5。結(jié)果示，兩組治療后治療組硝酸甘油停減情況優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表5 兩組治療后硝酸甘油停減情況比較（n）

2.6 兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為不穩(wěn)定型心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇暫時的缺血缺氧所致。冠狀動脈粥樣硬化是其發(fā)病病理基礎(chǔ)，高齡、男性、高脂血癥、高血壓、吸煙和糖尿病是其高危因素［9］，近來發(fā)現(xiàn)血小板功能紊亂亦和其發(fā)病密切相關(guān)［10］，治療多采用藥物、介入、外科手術(shù)治療等方法，藥物治療多使用硝酸酯制劑擴(kuò)張冠狀動脈，阿司匹林抗凝等。近年來采用中西醫(yī)結(jié)合治療不穩(wěn)定型心絞痛取得了較好療效［11-13］。

不穩(wěn)定型心絞痛按其臨床癥狀等可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“真心痛”“厥心痛”“胸痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。本虛有氣血陰陽之虛，標(biāo)實(shí)有氣滯、血瘀、寒凝、痰濁等。病位在心，病機(jī)為心脈不通。本病發(fā)病機(jī)制是因長期臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生瘀血、痰濁氣滯，因虛而致實(shí)，本虛而標(biāo)實(shí)。以正虛邪實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)為主。本虛為氣血陰陽虧虛，病位在心，涉及肺脾腎；標(biāo)實(shí)為氣滯血瘀痰濁寒凝。正虛以氣虛為主。主要外因是由于寒邪內(nèi)侵，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，年邁體虛等，內(nèi)因是心、脾、肝、腎等臟腑虧損。治療原則治本以扶正補(bǔ)虛，調(diào)整臟腑陰陽氣血為主，治標(biāo)以活血化瘀為主。心為陽中之陽，以陽氣為用，陽氣有溫煦、推動、振奮之功，推動血脈運(yùn)行，維持整體生命活力［14］。心陽虛弱，則心主跳動不穩(wěn)，再加寒水瘀血阻滯，則凝滯閉塞難免，重者生命危矣。張仲景在《金匱要略》中概括其為“陽微陰弦”。“陽微”指心陽虛，君火不足而發(fā)，治療主張根據(jù)不同證候益氣通陽宣痹。本研究所用方中紅參益真氣，補(bǔ)五臟，真氣得補(bǔ)則邪不能容，故以此藥大補(bǔ)人身元?dú)猓灾纹浔?；三七?5］化瘀推陳致新，補(bǔ)中有通、有化。鹿茸善補(bǔ)督脈及腎中之氣，溫腎中之氣血而上濟(jì)于心，以治其本。水蛭、藏紅花、琥珀活血化瘀、鎮(zhèn)驚安神以治其標(biāo)。砂仁溫補(bǔ)脾腎以納下，使五臟之氣匯聚于腎。枸杞子滋補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血；補(bǔ)骨脂溫腎補(bǔ)陽；仙靈脾又補(bǔ)腎陽；菟絲子補(bǔ)腎益精，四藥溫而不燥，潤而不膩，四藥合用，大補(bǔ)腎之陰陽，益腎精，鼓腎氣。全栝樓寬胸利氣，潤下通阻；薤白滑利通陽；半夏化痰和胃而通陰陽，三藥通陽散結(jié)、寬胸祛痰。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益氣、通陽宣痹之功，可使心腎之陽振奮，痹阻得通，諸癥自愈。本研究結(jié)果示，自擬益氣通陽除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定性心絞痛可改善患者的癥狀體征和心電圖，減少硝酸甘油使用量。

隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和人們對健康認(rèn)識的不斷進(jìn)步，患者的舒適程度、主觀感受、對生活的滿意程度以及對治療效果和最終功能改善的期望日益受到重視［16］。不穩(wěn)定型心絞痛患者的日常生活、行動能力、心理和精神狀況、社會及生活狀況等均會受到影響。國外廣泛應(yīng)用于評價患者生活質(zhì)量的量表諸如SF-12、SF-36、MYMOP等，其中SAQ是針對冠心病的特異功能狀態(tài)及生活質(zhì)量量表，已證實(shí)其具有較好信度、效度、反應(yīng)度［17］。冠心病心絞痛患者治療過程中，不僅要緩解其癥狀，同時應(yīng)將改善其生活質(zhì)量作為評定療效的重要內(nèi)容之一。本研究結(jié)果示，治療組治療后患者軀體活動受限程度、疾病認(rèn)識程度、治療滿意度、生存質(zhì)量有所改善，表明自擬益氣通陽除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛可改善患者的整體生活質(zhì)量。

CRP是炎癥細(xì)胞因子的一種，是急性損傷的標(biāo)志物之一，其與心血管疾病密切相關(guān)，CRP促進(jìn)粥樣硬化的發(fā)展，故CRP可作為一個評定冠心病病變的簡單可行方法［18］。研究表明，粥樣斑塊的形成與血液流變學(xué)、血脂、血管重構(gòu)等有關(guān)，血栓形成與血小板激活有關(guān)，血栓形成、粥樣斑塊病變是心絞痛患者發(fā)病直接原因，因此抗血小板聚集、穩(wěn)定粥樣斑塊對于本病治療至關(guān)重要［19-22］。本研究結(jié)果示，治療后兩組血脂、CRP較治療前均改善（均P<0.05），且觀察組治療后各指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組（均P<0.05），表明自擬益氣通陽除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定性心絞痛可改善患者血脂、CRP水平。本研究結(jié)果也表明，兩組治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，表明自擬益氣通陽除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛安全有效。

綜上所述，采用自擬益氣通陽除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定性心絞痛，可改善患者癥狀體征及心電圖，改善患者血脂、CRP水平，提高患者生活質(zhì)量，減少藥物使用量，且無明顯不良反應(yīng)，提示自擬益氣通陽除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定性心絞痛具有較好的療效，可改善其患者生活質(zhì)量。不足之處在于本研究樣本量較少，有待進(jìn)一步深認(rèn)研究。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（4）：295-304.

［2］ 張彩霞，余曉峰.不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療的療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2015，3（10）：112-113.

［3］ 徐珠屏.中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（19）：91-94.

［4］ 李五.中西醫(yī)結(jié)合治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床效果評價［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（9）：1102-1103.

［5］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68-73.

［6］ 劉淑紅.西雅圖心絞痛量表（SAQ）中文譯本的信度、效度、反應(yīng)度［D］.天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2003.

［7］ 國家中醫(yī)管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：18.

［8］ 張玉方，秦宗磊，劉俊，等.4種丹參制劑治療冠心病心絞痛的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（8）：1081-1083.

［9］ Gruady SM.Consensus statement：Role of Therapy with“Statins”in patient with hypertrigly ceridemia［J］.AmJ Cardiol，1998，81（4）：1.

［10］薛梅，高明明，胡大一.青年心肌梗塞危險因素與冠狀動脈病變［J］.中國心血管病雜志，1998，3（5）：325.

［11］張彩霞，余曉峰.不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療的療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2015（10）：112-113.

［12］徐珠屏.中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（19）：91-94.

［13］李五.中西醫(yī)結(jié)合治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床效果評價［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（9）：1102-1103.

［14］石貴軍.培本固元散加減治療冠心病心絞痛 （陽氣虛衰證）［J］.中國民間療法，2014，22（5）：34-35.

［15］張繼，趙朝偉，趙睿.三七的藥理作用研究進(jìn)展［J］.中國藥業(yè)，2003，12（11）：76.

［16］郝元濤，方積乾，李彩霞，等.世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量量表及其中文版［J］.國外醫(yī)學(xué)社會醫(yī)學(xué)分冊，1999，16（3）：118-122.

［17］Spertus JA，Winder JA，Dewhurst TA，et al.Monitoring the equality of life in patients with coronary artery disease［J］.Am J Cardiol，1994，74（12）：1240-1244.

［18］劉宇.冠心病患者血清超敏-CRP和pro-BNP水平變化的臨床意義［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（2）：30-31.

［19］耿彬.冠心消斑湯對靜息心絞痛治療效果及CRP、sICAM-1、sVCAM-1水平的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2016，8（36）：360-3691.

［20］白書玲，李建軍.C反應(yīng)蛋白與動脈粥樣硬化［J］.中國動脈硬化雜志，2002，32（4）：355-357.

［21］徐林杰，吳繼雄，許邦龍，等.急性冠脈綜合征患者外周血CD4+CD25+CD127 low調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的變化及意義［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，49（5）：637-640.

［22］何菲，殷躍輝，李芝峰，等.不同性別急性冠脈綜合征患者的臨床特征分析：480例回顧性研究［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，39（06）：489-493.

R549.4

B

1004-745X（2017）08-1490-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.056

2017-07-02）

△通信作者（電子郵箱：896024170@qq.com）