袁 雷 郭瑋華 吳紹華

（河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院，河北 邯鄲 056200）

子午流注納甲針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后遺癥（氣虛血瘀證）的臨床觀察

袁 雷 郭瑋華 吳紹華

（河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院，河北 邯鄲 056200）

目的 觀察子午流注納甲針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后遺癥（氣虛血瘀證）的臨床效果。方法 選取中風(fēng)后遺癥（氣虛血瘀證）患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，各30例。對(duì)照組采用循經(jīng)取穴針灸治療聯(lián)合西醫(yī)治療；治療組采用子午流注納甲針?lè)?，按時(shí)開(kāi)主穴并與循經(jīng)配穴相結(jié)合的治療方案。結(jié)果 與對(duì)照組比較，治療組治療后FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低（P<0.05），癥狀明顯改善（P<0.05）。結(jié)論 采用子午流注納甲針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后遺癥取得較好臨床療效，患者運(yùn)動(dòng)功能明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能缺損有所緩解，癥狀明顯改善。

中風(fēng)后遺癥 子午流注納甲針?lè)?氣虛血瘀

中風(fēng)后遺癥是腦血管意外經(jīng)治療后遺留的半身不遂、言語(yǔ)不利、口歪眼斜等癥狀的總稱(chēng)［1］。氣虛血瘀為中風(fēng)后遺癥期主要證型。子午流注納甲針?lè)ㄊ且环N以“井、滎、輸、經(jīng)、合”五輸配合五行，干支配合臟腑，推算經(jīng)氣流注、盛衰開(kāi)合的按日時(shí)取穴的針刺方法［2-3］。臨床治療中，我們采用子午流注納甲針?lè)ǎ委熤酗L(fēng)后遺癥（氣虛血瘀證），取得了比較好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 中風(fēng)后遺癥中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)以《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（1986）為診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。中風(fēng)后遺癥西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)以《各項(xiàng)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（1985）為判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。中風(fēng)后遺癥辨證分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則》［6］。納入標(biāo)準(zhǔn):處于急性期與恢復(fù)早期，根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)定［4］，病情得分≥6～8分；本次發(fā)作前，已經(jīng)完全或基本恢復(fù)正常的中風(fēng)復(fù)發(fā)患者（mRS評(píng)分為0～1分）；未使用血管再通（包括：溶栓、取栓和支架成形術(shù)等）治療的中風(fēng)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法明確診斷者（CT、MRI等影像學(xué)診斷證據(jù)無(wú)或不充分）；病情較輕患者（根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)定［7］，病情得分<6～8分）；合并其他影響肢體活動(dòng)功能的疾病者；合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓，經(jīng)治療未能控制者；其他不能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，嚴(yán)重影響療效評(píng)價(jià)者；合并并發(fā)嚴(yán)重精神疾病、腦梗死后并發(fā)腦出血、中風(fēng)后癡呆等影響療效評(píng)價(jià)者；伴有意識(shí)障礙的特別嚴(yán)重中風(fēng)者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2016年6月收治的中風(fēng)后遺癥（氣虛血瘀證）患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各30例。其中治療組男性17例，女性13例；年齡51～88歲，平均（65.55±10.12）歲；病程14～92 d，平均（35.45±12.52）d。對(duì)照組男性16例，女性14例；年齡50～86歲，平均（63.56±11.15）歲；病程14～92 d，平均（36.08±11.35）d。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 治療組每日辰時(shí)、巳時(shí)，秉持“陽(yáng)時(shí)開(kāi)陽(yáng)穴，陰時(shí)開(kāi)陰穴”原則，依照子午流注主穴開(kāi)穴表（根據(jù)徐鳳《針灸大全》，子午流注納甲按時(shí)開(kāi)穴法推算，見(jiàn)表1），按時(shí)開(kāi)主穴；針刺后，不起針。其次針對(duì)患者具體病癥情況，循經(jīng)配穴，選取心包經(jīng)、膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)所屬穴位，循經(jīng)配穴。持蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)0.35 mm×40 mm毫針，以初病單側(cè)、久病雙側(cè)原則，以迎隨補(bǔ)瀉手法，針刺配穴穴位。其中上肢包括肩髃（平補(bǔ)平瀉）、曲池（平補(bǔ)平瀉）、手三里（平補(bǔ)平瀉）、內(nèi)關(guān)（平補(bǔ)平瀉）、合谷（平補(bǔ)平瀉）等穴位；下肢包括伏兔（平補(bǔ)平瀉）、三陰交（平補(bǔ)平瀉）、足三里（平補(bǔ)平瀉）、陽(yáng)陵泉（平補(bǔ)平瀉）、太沖（平補(bǔ)平瀉）、豐?。ㄆ窖a(bǔ)平瀉）等穴位；氣虛血瘀證加氣海（平補(bǔ)平瀉）、血海（平補(bǔ)平瀉）穴位。行針每日1次、留針每次30 min，30 d為1療程。見(jiàn)表1。對(duì)照組采用循經(jīng)取穴針灸治療聯(lián)合西醫(yī)治療的常規(guī)治療方法：循經(jīng)取穴治療除去主穴環(huán)節(jié)，其余同治療組；西醫(yī)治療口服復(fù)方丹參滴丸每次6粒，每日3次，尼莫地平片劑每次30 mg，每日3次，靜脈滴注生脈飲注射液40 mL（加上0.9%氯化鈉注射液250 mL），血塞通凍干粉400 mg（加上0.9%氯化鈉注射液250 mL）。每次1次，30 d為1療程。兩組患者治療期間，對(duì)其他擴(kuò)張血管的藥物或?qū)Ο熜в杏绊懙乃幬锞Ｓ?；?duì)治療期間其他合并癥，均對(duì)癥處理。

表1 子午流注主穴開(kāi)穴與補(bǔ)瀉表

注：括號(hào)內(nèi)穴位和補(bǔ)瀉，為合日互用開(kāi)穴及其補(bǔ)瀉手段。甲日：每旬第1日。已巳時(shí)：9∶00～9∶24。乙日：每旬第2日。庚辰時(shí)：7∶25～7∶49。丙日：每旬第3日。癸巳時(shí)：9∶50～10∶14。丁日：每旬第4日。甲辰時(shí)：8∶12～8∶36。戊日：每旬第5日。丁巳時(shí)：10∶36～11∶00。己日：每旬第6日。戊辰時(shí)：7∶00～7∶24。已巳時(shí)：9∶00～9∶24。庚日：每旬第7日。庚辰時(shí)：7∶25～7∶49。辛日：每旬第8日?？葧r(shí)：9∶50～10∶14。壬日：每旬第9日。甲辰時(shí)：8∶12～8∶36。癸日：每旬第10日。丁巳時(shí)：10∶36～11∶00。

1.4 觀察指標(biāo) 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分采用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分［8］，全面、定量地評(píng)定偏癱患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能情況，包括感覺(jué)、疼痛、平衡、運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面。 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分采用中國(guó)神經(jīng)功能缺損評(píng)定量表進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分，全面、定量地評(píng)定腦血管意外對(duì)腦部的損傷情況和患者臨床神經(jīng)功能缺損程度，包括肌力、面癱、語(yǔ)言、意識(shí)和水平凝視功能等方面［9］。癥狀改善評(píng)估根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行兩組患者治療前后癥狀改善比較評(píng)估［10］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件。將正態(tài)分布且方差同質(zhì)的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；將非正態(tài)分布或方差不同質(zhì)的計(jì)量資料用中位數(shù)與1、3分位數(shù)［M（Q1-Q3）］表示，進(jìn)行Mann-Whitny檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。與治療前比較，治療后兩組FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分明顯降低（P＜0.05）；治療后兩組比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 n 治療前 治療后治療組 30 77.86±25.86 44.03±30.03*△對(duì)照組 30 76.97±25.97 67.60±24.60*

2.2 兩組治療前后治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 見(jiàn)表3。與治療前比較，治療后兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯降低（P＜0.05）；治療后兩組比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后癥狀改善情況比較 見(jiàn)表4。與治療前比較，治療后治療組肢體麻木、口舌歪斜、言語(yǔ)不利、半身不遂癥狀明顯改善（P＜0.05）；治療后兩組比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后治療組 30 26.1±11.9 16.1±9.9*△對(duì)照組 30 27.06±10.94 24.6±5.4*

表4 兩組治療前后癥狀改善情況比較［M（Q1-Q3）］

3 討 論

子午流注納甲針?lè)ㄕJ(rèn)為經(jīng)脈氣血隨時(shí)間變化，盛衰開(kāi)合；強(qiáng)調(diào)時(shí)間因素對(duì)針灸施治的作用；重視時(shí)間因素對(duì)針灸施治效果的深遠(yuǎn)影響。針對(duì)中風(fēng)發(fā)病時(shí)間具有節(jié)律性的特點(diǎn)，子午流注納甲針?lè)ú捎贸綍r(shí)（7∶00～9∶00）、巳時(shí)（9∶00～11∶00）取穴，得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者臨床實(shí)踐和科研支持。寧長(zhǎng)青等研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)半數(shù)的腔隙性腦梗多發(fā)于清晨與上午［8］；Toni D等研究發(fā)現(xiàn)，所有中風(fēng)類(lèi)型都存在發(fā)病時(shí)間集中在6∶00～12∶00的高峰時(shí)段［9］；陳光輝等研究發(fā)現(xiàn)，兒茶酚胺的活力性在早晨時(shí)段增強(qiáng)是中風(fēng)發(fā)病存在節(jié)律性的重要原因［10］。

脾屬太陰，胃屬陽(yáng)明，脾胃之經(jīng)主時(shí)為辰時(shí)、巳時(shí)。陽(yáng)明為兩陽(yáng)合明，脾胃互為表里?！鹅`樞·根結(jié)》篇曰“陽(yáng)明為闔，闔折則氣無(wú)所止息，而痿疾起……故痿疾者，取之陽(yáng)明”［11］?！端貑?wèn)·痿論》有曰“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)綜筋；綜筋主束骨……陽(yáng)明虛，綜筋縱，帶脈不引，故足疾不用也；治痿獨(dú)取陽(yáng)明”［12］。辰時(shí)、巳時(shí)為脾胃經(jīng)主時(shí)，主穴開(kāi)穴遵循“陽(yáng)日陽(yáng)時(shí)開(kāi)陽(yáng)經(jīng)之穴，陰日陰時(shí)開(kāi)陰經(jīng)之穴”的規(guī)律，配穴以心包經(jīng)、膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)所屬穴位為輔，可以實(shí)現(xiàn)疏通經(jīng)穴、調(diào)通氣血的治療效果［13］。

子午流注針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后遺癥，主穴為時(shí)穴、先刺；主穴穴位，依照子午流注主穴開(kāi)穴表（見(jiàn)表1）。配穴為輔穴、后刺。主穴輔穴、相輔相成、方能取得最佳療效［14］；配穴穴位，上肢包括肩髃、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、合谷等穴位；下肢包括伏兔、三陰交、足三里、陽(yáng)陵泉、太沖、豐隆等穴位；氣虛血瘀證加氣海、血海穴位；肝腎虧虛證加肝俞、腎俞穴位；痰瘀阻絡(luò)證加豐隆、膈腧穴位。合谷乃手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，《針灸甲乙經(jīng)》云“痱痿，臂腕不用，唇吻不收，合谷主之”，刺之，有理氣活血、養(yǎng)經(jīng)通絡(luò)之功［15］。曲池乃手陽(yáng)明經(jīng)合穴，刺之，止痹痛、通經(jīng)絡(luò)，是主治臂細(xì)筋緩、筋急攣痛、半身不遂的要穴，主偏風(fēng)半身不遂［16］。肩髃乃手太陽(yáng)、陽(yáng)蹺、陽(yáng)明之會(huì)，刺之，通利關(guān)節(jié)，主中風(fēng)手足不遂、半身不遂［16-17］。豐隆乃足陽(yáng)明胃經(jīng)之絡(luò)穴，主厥逆，屈伸難［15］。足三里乃足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，刺之，有舒經(jīng)通絡(luò)、行氣活血之功，是治療下肢痿痹之要穴。內(nèi)關(guān)乃手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，刺之，有理氣安神、通絡(luò)止痛之功。陽(yáng)陵泉乃足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴，刺之，有舒筋活絡(luò)、通痹止痛之功，廣泛用于痹、痙、痿等癥的臨床治療［14］。針對(duì)中風(fēng)病機(jī)，設(shè)三陰交（足太陰脾經(jīng)之穴，能滋陰補(bǔ)虛、平肝潛陽(yáng)，治下肢痿痹［16］）、太沖相配，有平肝息風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)之效［18］。

針刺補(bǔ)瀉手法是產(chǎn)生補(bǔ)瀉作用的主要手段，也是促進(jìn)機(jī)體陰陽(yáng)平衡而恢復(fù)健康的主要措施。古代針灸醫(yī)學(xué)家在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中，創(chuàng)造和總結(jié)出了7種單式（捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉、提插補(bǔ)瀉、疾徐補(bǔ)瀉、迎隨補(bǔ)瀉、呼吸補(bǔ)瀉、開(kāi)闔補(bǔ)瀉和平補(bǔ)平瀉）和兩種復(fù)式（燒山火和透天涼）補(bǔ)瀉手法；其中，迎隨補(bǔ)瀉，針尖隨著經(jīng)脈循行方向順經(jīng)而刺為補(bǔ)；針尖迎著經(jīng)脈循行方向逆經(jīng)而刺為瀉。氣虛血瘀證型中風(fēng)后遺癥，病性為本虛標(biāo)實(shí)；氣虛血瘀由脾胃臟腑虛損而至，脾胃虛損為其本；痰濁、瘀血、邪毒、腑實(shí)，為標(biāo)；其病機(jī)有虛實(shí)交錯(cuò)、標(biāo)本互現(xiàn)的特點(diǎn)［19］。依納甲法，“虛則補(bǔ)之”，“補(bǔ)則乘其盛”，在此病多發(fā)的辰時(shí)、巳時(shí)，胃經(jīng)、脾經(jīng)最盛的時(shí)段，根據(jù)“虛則補(bǔ)其母”原則，給予子午流注納甲針?lè)ㄖ委煟?0］。脾經(jīng)、胃經(jīng)，五行屬土；火生土，火為土母；因此，脾胃虛損，屬火穴位（主穴為陽(yáng)溪、然谷、支溝），針用補(bǔ)法，其他穴位，針用平補(bǔ)平瀉。

本研究表明，子午流注針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后遺癥，患者運(yùn)動(dòng)功能明顯好轉(zhuǎn)、神經(jīng)功能缺損明顯緩解，癥狀明顯改善。臨床治療，因人而異、因病位、證候而異，今后重點(diǎn)關(guān)注開(kāi)主穴、取配穴的補(bǔ)充配合上，深入研究子午流注納甲針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后遺癥的機(jī)制與療效。

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2016-08-25）